“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

La Navidad se acerca, estamos a 15 de Diciembre y como prometí en mi anterior artículo, voy a abordar un tema de actualidad, en relación a los efectos secundarios provocados por los bifosfonatos en pacientes con afecciones óseas.

Como argumenté en la filosofía del blog, voy a intentar que este artículo de opinión, no se convierta en otra revisión bibliográfica sobre el tema, lo cual no quiere decir que no cuente con el rigor científico suficiente que debe acompañar a todo trabajo relacionado con la sanidad. En dicho sentido, vamos a partir de una serie de premisas, conocidas a día de hoy por la comunidad científica internacional, que nos han sido transmitidas por organismos como la OMS o Sociedades Científicas, a través de nuestros Colegios Profesionales, y que podrás ampliar en múltiples artículos publicados. Dichas premisas son las siguientes:

1- Los bifosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inorgánicos, habiendo sido demostrada su eficacia a lo largo de los años en el tratamiento de diversas patologías, en relación a lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas de diversas neoplasias como el mieloma múltiple, cancer de mama, próstata, linfomas, así como en la hipercalcemia maligna, enfermedad de Paget y en la prevención y terapia de la osteoporosis postmenopáusica, o la provocada por terapias largas con corticoides.

2- Desde el año 2003-2006 en que se presentaron los trabajos de diversos autores como C. Migliatori, E.Marx, y Ruggiero, han ido apareciendo múltiples publicaciones en referencia a la aparición de casos de Osteonecrosis de los maxilares, en pacientes tratados con bifosfonatos ( ONMRB ).

3- Aunque no está aclarada la fisiopatología de dicha enfermedad, parece ser que estos medicamentos van a inhibir la regeneración ósea, al lesionar el endotelio de los pequeños vasos que intervienen en el equilibrio osteoblasto-osteoclasto, en intima relación con el metabolismo del Ca-P.

Como consecuencia de dicha alteración, el hueso de los maxilares se vuelve quebradizo al disminuirle el aporte sanguíneo, siendo incapaz, de reparar las pequeñas microfracturas que en él se producen, por el estrés al que está sometido habitualmente, o en relación a las provocadas por exodoncias o cualquier otra cirugía oral, que al quedar expuestas a la flora bucal, se infectan, desembocando en una osteomielitis que puede pasar a ser una complicación severa.

4- El diagnóstico de la ONMRB viene dado por la clínica y la radiología, ante una lesión con exposición ósea necrosada, blanquecina, en región maxilofacial, con una evolución tórpida sin curación en más de 8 semanas, en paciente que está siendo o fue tratado con bifosfonatos, sin antecedentes de radioterapia en región maxilar, y que puede, o no, estar relacionada con intervenciones odontológicas.

La historia clínica y la exploración suelen ser patognomónicos en el diagnóstico de la osteonecrosis, pudiendo ser corroborada por una ortopantografía o un TAC. El estudio de los niveles séricos en ayunas del Teleopéptido C-terminal del colágeno Tipo I ( CTX ) para el diagnóstico de esta enfermedad, parece estar cuestionado.

5- Los protocolos de actuación por parte de Odontólogos o Estomatólogos ante pacientes que han sido o están siendo tratados con bifosfonatos, van a depender en gran medida de la vía de administración de los mismos, pudiendo distinguir dos categorías:

a- Bifosfonatos orales utilizados sobre todo en la prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. El riesgo de provocar ONMRB según los distintos informes, se encuentra entre 1/10.000 – 1/100.000 pacientes/ tratamiento/año.

b- Bifosfonatos endovenosos que son mas potentes y por tanto con mas riesgo de provocar complicaciones de osteonecrosis, utilizados en el resto de enfermedades mencionadas en la premisa 1 de este artículo, que suelen tener como base una enfermedad neoplásica. La incidencia acumulada para pacientes oncológicos tratados con bifosfonatos se estima en 0,8-12% de enfermos tratados.

6- Los bifosfonatos mas relacionados con casos de ONMRB son el ” acido zolendrónico ” como intravenoso y el ” acido alendrónico ” como tratamiento oral.

Dando por conocidas las premisas anteriores, como Odontólogos o médicos Estomatólogos muy implicados tanto en el diagnóstico, prevención y tratamiento de la ONMRB, independientemente de los protocolos de actuación preventiva o curativa de dicha enfermedad, velando por nuestra responsabilidad y seguridad jurídica; como facultativos que somos, permitidme algún consejo en cuanto a la actuación ante un paciente que esté o halla estado sometido a tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos:

Deberemos hacer una historia clínica minuciosa, consignando el nombre del medicamento, tiempo de administración, enfermedad por la que le fue prescrito, así como el nombre del médico que lo hizo, ya que probablemente nos tendremos que poner en contacto con él.

Debemos informar detenidamente al paciente de las posibles complicaciones en referencia a la ONMRB.

En caso de iniciar tratamiento dental invasivo o no, deberá firmarnos un consentimiento informado, específico para pacientes tratados con bifosfonatos, en relación a las complicaciones de los mismos, ya que probablemente no lo tengamos contemplado en los consentimientos habituales de la clínica.

Teniendo muy en cuenta los tres pasos anteriores, nos podemos encontrar con tres posibilidades:

1- El paciente ha acudido a consulta para que le tratemos de sus problemas dentales y el tema de los bifosfonatos aparece como un hallazgo casual en la historia clínica.

2- El paciente viene remitido por un médico especialista que le va a instaurar un tratamiento con bifosfonatos, como debe ser preceptivo antes de comenzar dicha terapia, a fin de ser examinado por un dentista que le realice los tratamientos necesarios, sobre todo encaminados a eliminar los focos de infección que pueda tener, mejorar los hábitos de higiene dental y en definitiva a disminuir al máximo la flora patógena bucal que pueda provocar a futuro una ONMRB.

3- El paciente acude a consultar sobre una lesión que presenta en la boca, que lleva tiempo tratándola y no le desaparece. Con la historia y la exploración comprobamos que puede tratarse de una ONMRB.

Nuestra actuación va a depender del caso en particular, debiéndonos ajustar a los protocolos establecidos por los Comités de expertos, OMS, Organismos Oficiales, Sociedades Científicas y especialistas en la materia, a quienes debemos hacer llegar información a cerca de los casos de ONMRB que se nos presenten. Dichos protocolos a pesar de encontrarse muy bien argumentados y consensuados, al tratarse de un tema relativamente nuevo, no se sustentan en evidencias científicas demostradas, al igual que ocurre en otras muchas enfermedades. Es lo que tenemos, y mientras se aclaran las cosas sobre esta enfermedad, debemos seguirlos al pie de la letra.

Para más información sobre dichas pautas de actuación recomiendo leer los cuatro artículos siguientes, que te podrás descargar en PDF.

1- Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso – Secom .En referencia a la osteoporasis potmenopáusica tratados con bifosfonatos orales.

2- Recomendaciones para la prevención de la ONM en pacientes con cancer tratados con bifosfonatos intravenosos. J.V.Bagán y cols.

3- Cuadro clínico y diagnóstico de la osteonecrosis… – Medicina

4- Osteonecrosis mandibular: Un problema importante poco conocido de la terapia con bifosfonatos C. Casal y cols ( revisión de 2011 ).

Creo que tras su lectura, puedes obtener una información bastante actualizada del problema, podrás sacar tus protocolos de actuación y harás lo que nos dice la Asociación Dental Americana ( ADA ) en su publicación de 2008, en la que se recomienda que sean los Estomatólogos y Odontólogos los que deben actuar según su criterio.

Dicho todo lo anterior, y por no alargar mas este artículo, emplazo a los lectores del mismo para dentro de 30 días con la 2ª parte de “Bifosfonatos y Rehabilitación Oral “, en la que voy a analizar la conveniencia o no, de hacer algún tipo de tratamiento rehabilitador, en pacientes que han sido o están siendo sometidos a terapias con bifosfonatos, durante los periodos de suspensión de estos medicamentos, que nos recomiendan los expertos en los documentos antes reseñados.

Antes de despedirme y por darle un enfoque mas práctico a este artículo, voy a dejar un caso clínico con una pregunta, sobre la que me podéis dejar vuestra opinión en cuanto al posible tratamiento.

Caso clínico: Mujer de 68 años, tratada con bifosfonatos orales durante mas de 3 años por osteoporosis postmenopáusica, con muy mal estado periodontal ( grado terminal ) como se observa en la foto, con dientes de movilidád grado 3 que deben ser extraidos, pero tendremos que esperar 3 meses para hacerlo, según nos indican los expertos en los protocolos de actuación ante casos como este.

Paciente en tratamiento con bifosfonatos orales. Enfermedad periodontal terminal.

Estudio radiológico con NobelClinician que aparecerá en video de YouTube  en el próximo artículo.

Resulta muy interesante en cuanto a los protocolos de actuación en casos como el que os muestro, valorar el algoritmo que pongo a continuación, sacado del primer artículo mencionado anteriormente, publicado por la SEIOMM en 2009, como consenso de diversas Sociedades Científicas.

¿ Podemos o debemos hacer algún tipo de tratamiento rehabilitador durante el periodo de 3 meses de espera, tras suspender la toma de bifosfonatos que recomiendan los expertos ?.

Espero vuestros comentarios, yo os contaré en la 2ª parte de este artículo, como actuo ante estos casos.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, os espero el próximo 15 de Enero del 2013, con mis mejores deseos de felicidad, para vosotros y todos vuestros seres queridos, en estos momentos duros que nos ha tocado vivir, con el convencimiento de que saldremos airosos, si nos apoyamos en el esfuerzo, sacrificio y trabajo bien hecho.