Desgaste Dentario Dr. Pedro Luis Pérez Castro.
Abstract: El Bruxismo posee como signo casi patognomónico el Desgaste Dentario o Dental , y digo casi, porque existen otras patologías y otros mecanismos distintos del rechinar de dientes, que provocan desgaste adamantino que debemos conocer si pretendemos realizar un diagnóstico diferencial correcto en un paciente que presenta dicho deterioro dental. El objeto de este artículo es el análisis de los cuatro mecanismos productores de desgate dentario, para aprender a diferenciar dichas patologías que en muchas ocasiones se entremezclan, pudiendo llegar a confundirnos.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Si el Desgaste Dentario fuera algo consustancial al deterioro fisiológico que se va produciendo en los distintos órganos del ser humano como consecuencia del paso de los años, no sería algo que debiera preocupar tanto a la comunidad científica internacional, como de hecho preocupa, al existir cientos de artículos que intentan aclarar su etiología y fisiopatología, sin llegar a conclusiones claras que nos sirvan para poder tratarlo. El Desgaste Dentario es un signo que detectamos los clínicos, cuyo origen suele estar relacionado con múltiples causas que deberemos descubrir con la historia clínica y la exploración, para poder realizar un primer tratamiento causal o etiológico que en muchos casos terminará con un tratamiento rehabilitador, aunque como en toda terapia médica, la prevención será siempre el mejor tratamiento de elección.
Lamentablemente el Desgaste Dentario es algo más que una simple abrasión del tejido adamantino, consecuencia del acumulo de trienios, es un signo patognomónico que acompaña a una pandemia odontológica que puede afectar en mayor o menor grado a un 30% o más de la población, que denominamos Bruxismo, y que a pesar de tener una etiología plurifactorial, me atrevería a decir, que en más del 90% de los casos convive con un denominador común que son el estrés y la ansiedad, consustanciales a gran parte de una sociedad moderna como la nuestra.
El Desgaste Dentario es causa de los síntomas dolorosos musculares, dentales y articulares, así cómo culpable de alteraciones funcionales y estéticas que es lo que más nos preocupa a nosotros, que deberemos tratarlas al igual que al paciente por padecerlas, motivo en muchas ocasiones de la consulta médica, y que en muchas situaciones nos conducen a una rehabilitación oral completa que posiblemente sea el tratamiento mas complejo, difícil y costoso que se realiza en una clínica dental. De aquí la enorme importancia del “ Diagnóstico Precoz del Bruxismo” como la mejor manera de evitar dichos tratamientos que a mí personalmente me encanta realizar, pero entiendo, que si se llevaran a cabo muchos más de los estudios funcionales, sobre todo en pacientes jóvenes sospechosos de bruxismo, se evitarían los daños a futuro, así cómo, dichos tratamientos supercomplejos de costes tan elevados.
En mi opinión, a la hora de hablar de Desgaste Dentario relacionado con el bruxismo, deberemos estudiar y analizar cuatro mecanismos causales del mismo, si deseamos hacer un tratamiento etiológico así cómo un diagnóstico diferencial y precoz de los distintos tipos de patologías. Dichos mecanismos en orden de importancia son los siguientes:
1- Atrición: Es el mecanismo causante de Desgaste Dental como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales y proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal; motivo por el que muchos pacientes refieren que desde hace un tiempo, notan un mayor acumulo de alimentos que puede estar relacionado con la pérdida ósea vertical propio de la edad, con enfermedad periodontal o con ese aumento del espacio interdental, causado por el roce vertical de los dientes, al rechinarlos y apretarlos.
El desgaste por atrición afecta fundamentalmente a las caras oclusales de molares y premolares, así como a los bordes y caras linguales de incisivos y caninos. Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad del bruxismo, podemos distinguir tres grados de Desgaste Dentario, de los que dependerá el tipo de tratamiento a realizar:
Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “.
Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico del bruxismo como explicaré en el capítulo que pienso dedicar al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.
Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa ( ROC ).
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
El caso que presento a continuación pertenece a un paciente bruxista de 18 años de edad, con múltiples desgastes por Atrición grado I, en el que empiezan a insiniarse lesiones por abfracción en cuellos de varios dientes.
Es muy importante que cuando estés explorando un caso incipiente de bruxismo, examines con sonda las uniones amelocementarias, sobre todo de premolares superiores, en los que se pueden estar insinuando pequeñas abfracciones, provocadas por la flexión del diente a dicho nivel, causante de microfracturas de los prismas del esmalte, como analizaré mas adelante.
Grado II : Si el bruxista no es diagnosticado y tratado a tiempo, nos podemos encontrar ante un paciente con un desgaste que afecta a la dentina, que por ser un tejido menos resistente que el esmalte, conlleva a una destrucción dental mas rápida y agresiva. Si el paciente posee obturaciones de amalgama o resina, el desgaste es uniforme sobre esmalte y reconstrucciones, lo cual nos sirve para hacer el diagnóstico diferencial, con el desgaste producido por erosión, como explicaré al hablar de dicho mecanismo.
El tratamiento del grado II va a depender en gran medida del número de piezas afectadas, pero deberá pasar sin lugar a dudas por un análisis funcional y encerado diagnóstico, para terminar en la rehabilitación protética de las piezas mas afectadas, a fin de reponer la estabilidad oclusal y función perdida por el desgaste. Si son muchas los dientes con desgastes tipo II, el tratamiento de elección podría ser una ROC, como el caso que presento a continuación.
Fases Clinicas de una ROC en un paciente bruxista.
Fases de Laboratorio de una ROC en un paciente bruxista.
Grado III : El desgaste no ha sido controlado ni tratado, y nos encontramos ante un bruxista con bastantes piezas dentarias que presentan destrucción de esmalte y dentina en mas de 1/3 de corona clínica o bordes incisales de caninos e incisivos, que pueden llegar a cámara pulpar. El tratamiento de estos casos es una ROC junto a la endodoncia de los dientes con afectación pulpar.
En el próximo capítulo analizaré los hallazgos que encontraremos tras el análisis funcional en articulador, dependiendo del grado de desgaste dentario, aunque ya os adelanto que los grados II y III se caracterizan funcionalmente por la pérdida de la guía canina en casi la totalidad de los casos.
Dependiendo de la fortaleza o debilidad de los tres elementos fundamentales de la oclusión ( dientes, periodonto y articulación ), los efectos del bruxismo sobre el sistema estomatognático van a variar desde simples facetas de desgaste, hasta abscesos periapicales con grandes destrucciones dentales y agravamiento importante de periodontopatías o patologías articulares existentes. El grado de desgaste nos conducirá al tipo de tratamiento de elección en cada caso. Debido a la importancia de este tema, pienso abordar el tratamiento del bruxismo en tres capítulos, en relación a cada uno de los tres grados de desgaste descritos
2- Abfracción: Denominada también síndrome de compresión, miolisis, stress flexural o stress tensil, cuyo nombre se debe al ingeniero biomédico Dr. Grippo con la ” teoría flexural de las lesiones en cuña “; es el segundo mecanismo productor de Desgaste Dental, produce una perdida de esmalte a nivel de los cuellos dentarios, en la unión amelocementaria, y aunque no está del todo clara su fisiopatología, va a acompañar a la gran mayoría de casos de bruxismo, sobre todo en grados avanzados, y estoy totalmente de acuerdo con los autores que lo relacionan con las elevadas fuerzas verticales descritas en múltiples artículos, que llegan a superar los 300kg puntuales de presión, y sobre todo las fuerzas horizontales que se producen al bruxar, provocando microfracturas de los prismas del esmalte a dicho nivel, que es donde el diente recibe una mayor compresión y flexión, originándose además, pérdidas óseas en los márgenes gingivales, con las consecuentes retracciones que traen de cabeza a los periodoncistas a la hora de tratarlas, y a los pacientes por la hipersensibilidad que les provoca, y que en muchos casos nos obligan a la desvitalización de los dientes afectados. En fases iniciales puede presentarse como una simple retracción gingival en pacientes sin periodontitis, que de no ser tratadas a tiempo, pasarán a convertirse en esas perdidas de esmalte a modo de cuñas tan difíciles de tratar, que muchas veces se acercan a pulpa, lo cual obliga a tener que tratarlas con obturaciones que pasado un tiempo se caerán, y si no lo advertimos al paciente, creará su desconfianza al pensar que no se las hicimos bien .
Las zonas expuestas sin esmalte, son más propensas a la abrasión del cepillado o a la acción de los ácidos, y por ende de la propia flora bacteriana, con lo cual si no hacemos algo para remediar dicha pérdida de esmalte, el proceso destructivo cada vez será mayor, encontrándonos con lesiones que comenzaron siendo pequeñas abfracciones y con la ayuda de cepillados incorrectos abrasivos o ácidos , bebidas erosivas y bacterias destructivas, pasaran a ser lesiones cada vez mas difíciles de tratar.
Parece ser que son las fuerzas axiales excesivas, las que producen compresión, y las laterales las que originan flexión en la unión esmalte-diente. Los contactos prematuros en el lado de trabajo parecen estar relacionados con el aumento de las fuerzas axiales y los de no trabajo con las laterales; todo lo cual ha sido estudiado con modelos fotoelásticos, pero debido a que resulta casi imposible, emular al ligamento periodontal, los científicos no terminan de sacar conclusiones prácticas, para ser aplicadas en el diagnóstico diferencial de las abfracciones dentales. En otro sentido parece ser que los dientes con cierta movilidad, son menos propensos a este tipo de lesiones, porque la movilidad contrarresta la acción nociva de dichas fuerzas.
Estudios computarizados en 3D realizados por Tanaka, parecen demostrar, que las abfracciones que se producen por debajo de la unión amelocementaria o subgingivales, no son causadas por abrasión o erosión, sino por cargas oclusales excesivas sobre las cúspides activas, que provocan zonas de flexión a dicho nivel con microfracturas del esmalte .
Por otro lado estamos los clínicos que observamos lo siguiente:
La abfracción es muy frecuente en pacientes bruxistas.
Las cúspides activas se encuentran aplanadas en casos avanzados de bruxismo.
Las cúspides activas por contactos prematuros en trabajo son las que provocan las mayores fuerzas axiales.
Un bruxista de larga evolución con cúspides aplanadas y abfracciones, es indicativo de que las lesiones en cuña de los cuellos dentarios están inactivas, y se produjeron hace años, más aún si presenta enfermedad periodontal, en la que la movilidad amortigua las fuerzas axiales.
Un bruxismo de corta evolución con poca atrición o desgaste y abundantes abfracciones, nos indica que está en plena efervescencia bruxista, en el que es urgente un tratamiento que frene o disminuya la intensidad de las fuerzas oclusales nocivas. Estos son los casos que debemos diagnosticar a tiempo, para hacer un tratamiento preventivo que evite grandes lesiones a futuro.
Si realizas estudios funcionales en articulador en pacientes que presentan estos tipos de lesiones, podrás comprobar, cómo existen contactos prematuros en céntrica y en trabajo en la gran mayoría de los casos.
Aunque personalmente me inclino más hacia la teoría flexural en relación a fuerzas oclusales descontroladas y excesivas sobre el esmalte como las causantes de las lesiones dentales en cuña, en la actualidad, el sentir de la comunidad científica internacional parece declinarse, como en otros muchos temas, hacia una teoría multicausal, multifactorial o combinada.
El caso que presento a continuación pertenece a una paciente bruxista, con múltiples abfraciones, algunas de ellas obturadas. Durante el Análisis Funcional detecté importantes contactos prematuros ( C.P. ) sobre todo a nivel de caninos y premolares en ambos lados, que era donde las abfracciones eran de mayor tamaño; no existía guía canina debido a los enormes contactos en N.T. en ambos lados, sobre todo en los cordales que al quitarlos con una fresa y encerar los caninos, permitieron recuperar la disclusión canina que creo, jamás existió en esta boca.
Como resumen clínico podríamos concluir diciendo, que las abfracciones suelen presentarse más en pacientes que superan los 45 años, en relación a que el esmalte se hace mas quebradizo con la edad, los dientes mas afectados suelen ser los premolares, sobre todo los superiores, son lesiones en cuña con fondo en angulo o algo redondeado, van acompañadas de hipersensibilidad, de haber sido restauradas con obturaciones, suelen desprenderse con frecuencia; en su gran mayoría suelen acompañarse de recesiones del margen gingival, y por último me atrevería a decir, que dependiendo del tiempo de evolución, se acompañan en 100% de los casos, de procesos de atrición con facetas de desgaste de mayor o menor intensidad, o dicho de otro modo, son casi patognomónicas de pacientes bruxistas. Si hemos de realizar endodoncia de estos dientes, observamos que el conducto radicular, suele estar retraído o calcificado, en respuesta a la agresión que está sufriendo.
Confío en que la unión de la observación clínica y el estudio científico, terminen por aclarar las muchas dudas que seguimos teniendo sobre esta patología tan agresiva y destructiva que denominamos Bruxismo.
Al detectar dichas lesiones, deberemos hacer el diagnóstico diferencial, con los desgastes provocados por un cepillado incorrecto que es el siguiente mecanismo que analizamos.
3- Abrasión: Es el mecanismo productor de Desgaste Dentario como consecuencia fundamentalmente de un cepillado incorrecto, en relación al tipo de cepillo, al modo o tiempo de utilizarlo, o a los componentes abrasivos o acidez del dentífrico utilizado. Este tipo de desgaste, puede estar también relacionado, con la utilización incorrecta de palillos o cepillos interdentales, así como con profilaxis iatrogénicas por mala utilización de utensilios cortantes, ultrasónicos o productos demasiado abrasivos, como pastas limpiadoras o bicarbonatos destinados a tal fin.
El desgaste por abrasión mas común es el producido por un cepillado incorrecto, caracterizado por:
Zonas de desgaste pulidas y brillantes que afectan sobre todo a caras vestibulares y cuellos de dientes anteriores.
Cuando afectan a cuellos dentarios, no es a modo de cuñas como las abfracciones, sino a modo de fondos de platos pulidos, complicándose el diagnóstico, cuando la abfracción se produce al mismo tiempo en dientes abrasionados por cepillado incorrecto, en cuyo caso, si son de larga evolución, dan la imagen de platos pulidos con el fondo mas profundo.
Esto último tiene mucha importancia a la hora del tratamiento de los desgastes, ya que si son sólo por abrasión, bastará con modificar los hábitos o cambiar los productos de higiene dental, pero si el desgaste es por abrasión-abfracción, precisará de un estudio y posible tratamiento oclusal o protético.
El caso que presento a continuación, pertenece a una paciente bruxista, con clase III de Angle y múltiples desgastes por Abrasión sobre todo en caras vestibulares de incisivos superiores, por cepillado con pastas abrasivas y productos blanqueantes que utilizaba para intentar aclarar las tinciones por tetraciclínas grado III. Igualmente presentaba desgastes por Atrición grado II-III y múltiples lesiones por Abfracción.
Era una boca oclusalmente afuncional, en la que realicé una ROC y microabrasión de manchas melánicas, para tratar la función y la estética.
Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
4- Erosión: Con este termino, todos los autores se refieren al mecanismo de Desgaste Dentario, provocado por la acción de diversos ácidos sobre el esmalte. Creo que el término no es muy acertado, ya que erosión se utiliza más para la degradación de la superficie de la tierra por diversos agentes ( agua, viento, hielo, cambios térmicos), y probablemente sería mas correcto hablar de Corrosión que es el deterioro de un material, en este caso el esmalte, a consecuencia de un ataque electroquímico por una sustancia que en el caso que nos ocupa es un ácido. En resumidas cuentas el esmalte va a perder sus características de resistencia por la acción de un ácido.
A los clínicos lo que nos interesa es conocer el listado de los productos que por su ph ácido van a provocar un deterioro y debilitamiento de la superficie adamantina.
Dicho listado es enorme, y no es mi intención hablar de la acción de cada uno de ellos sobre el esmalte; los puedes encontrar en cualquier tratado de patología bucal, lo verdaderamente importante es realizar una historia clínica minuciosa sobre la profesión, hábitos alimenticios, antecedentes familiares, personales, tratamientos a los que esté siendo sometido, etc etc. Si realizas una historia minuciosa y detenida, difícilmente se te escape cualquier noxa que pueda estar provocando erosión dental en ese paciente.
En mi experiencia los ácidos mas destructivos y nocivos para el esmalte son dos:
Ácido cítrico ( limón ) en pacientes que lo toman todos los días y con todas las comidas, que en muchas ocasiones te dicen que no pueden dejar de tomarlo. Si lo toman con miel es una auténtica bomba de destrucción adamantina.
Ácido clorhídrico gástrico en pacientes con reflujo gastroesofágico, o con problemas de vómitos por embarazo, anorexia o bulimia.
El diagnóstico diferencial entre el desgaste por atrición o por erosión a veces es muy sencillo, ya que si es sólo por la acción de un ácido, las obturaciones de resina o amalgama estarán en relieve sobre el esmalte desgastado, pues el acido no ataca a las obturaciones.
Por otro lado, si presenta desgastes, lleva una placa de descarga que no tiene señales de desgaste, es que no se pone la placa o si se la pone es que no es bruxista y los desgastes pueden ser provocados por otra causa como la erosión por acidos.
El siguiente caso pertenece a una paciente bruxista con problemas digestivos, grandes desgastes por Erosión sobre todo en caras palatinas de incisivos y caninos superiores, atrición-abrasión-abfracción generalizada y mordida borde a borde componente clase III de Angle. El tratamiento que le realicé, consistió en una RO de 16 piezas de disilicato de litio ( Procera ) en anteriores y metal-cerámica en posteriores.
Nota interesante: En la primera de las 9 imágenes siguientes, podemos observar cómo el acido clorhidrico ha erosionado las caras palatinas de los dientes, pero no la resina de la obturación del 24 o la de 11 y 12 que retiene un alambre de ortodoncia. Esto es indicativo de que dichos desgastes son producidos por erosión y no por atrición.
Bruxismo en paciente con clase III y múltiples desgastes por Erosión-Atrición-Abfracción-Abrasión.
Pero esto no es tan sencillo, y como nos acercamos al final de este artículo, a modo de resumen, os diré, que la gran mayoría por no decir todos los pacientes con problemas gástricos o vomitadores, suelen tener cierto grado de desequilibrio nervioso, con un componente de estrés y ansiedad que en muchos casos les conduce a ser bruxistas. Dicho de otra manera y a modo de ejemplo que nos corrobora que en medicina dos y dos nunca son cuatro, os comento:
Muchas veces nos encontramos ante un o una paciente nervioso-a, con estrés que le origina problemas digestivos con reflujo gastroesofágico que le provoca erosión dental, que puede tener o no vómitos por otros motivos como embarazo, anorexia o bulimia, que aumentaran la erosión, pero por estar estreasdo-a, cepillan mas enérgicamente sus dientes ( mas en zona izquierda si son diestros y viceversa para los zurdos ), provocando abrasión de los mismos que se encuentran sometidos a desgaste por atrición-abfrcción ya que padecen bruxismo; y ya no tenemos que hacer diagnóstico diferencial porque padecen los 4 tipos de desgaste descritos. Aunque parezca broma, os puedo asegurar que existen muchos casos similares, como es el caso siguiente que traté con ROC inferior y rehabilitación de guía anterior y canina superior.
Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la cuarta entrega de este artículo, dedicado al bruxismo, en el que abordaré el ” Diagnóstico Complementario “, analizando sobre todo el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico como pruebas imprescindibles e indispensables, no sólo para diagnosticar esta enfermedad, sino también para orientarnos y marcarnos, cual debe ser el tratamiento de cada uno de los tres grados de desgaste por Atrición descritos.
Como siempre y para terminar, algo de música a cargo de Coldplay, banda británica de pop rock formada en Londres en 1996. El grupo está integrado por Chris Martin (voz, teclado, guitarra), Jon Buckland(guitarra principal), Guy Berryman (bajo eléctrico) y Will Champion (batería, coros y otros instrumentos).
Me los recomendó mi hijo Pedro y como todo lo que me recomienda, es una pasada. A Él sin más, le dedico este artículo para animarle a que termine pronto su último trabajo que sin lugar a dudas, será un verdadero éxito.
Esta divertida banda interpretan “Adventure of a Lifetime” —en español: «Aventura de una vida», composición que fue lanzada el día 6 de noviembre de 2015 y es el primer sencillo del séptimo disco de estudio titulado, A Head Full of Dreams67
Los miembros de la banda (que están representados como monos) están rodeados de otros chimpancés. El vídeo CGI animado cuenta con un grupo de chimpancés amantes de la música que vienen a través de un altavoz de Beats Pill bajo una pila de hojas. Los primates luego descubren el poder de la música y forman una banda que se asemeja a los miembros de Coldplay.
La risa y la música son unas de las mejores maneras de combatir el estrés y por ende el Bruxismo, espero que te sirvan para relajarte, mientras meditas sobre lo leido.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
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Debido a múltiples confusiones con mis apellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación alguna con otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
