“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Abstrac: En este artículo de Oclusión en la Clínica Diaria voy a intentar hacer llegar al lector, cual es mi filosofía, a la hora de encarar un caso de Rehabilitación Oral, en lo concerniente a un tema un tanto árido, complejo y controvertido como es la Oclusión Dental.

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Todos conocemos y hemos estudiado una serie de factores que van a influir en la oclusión y que han venido a denominarse “determinantes de la Oclusión”, que por supuesto no pienso analizar en este artículo, no por su importancia que la tienen, sino porque considero que éste no es el lugar para dar una clase magistral teórica, sino tan sólo un artículo de opinión escrito en el blog por un profesional que lo único que pretende al escribirlo, es expresar su parecer, a cerca de un tema complejo y controvertido como es la oclusión, pero de una manera sencilla y práctica, basada en la experiencia y en el día a día; quien quiera ampliar sus conocimientos sobre este apartado de la Odontología , puede hacerlo en los cientos de libros y artículos que a lo largo de la historia se han escrito al respecto, sobre todo en el transcurso del siglo pasado. De entre dichos factores es sin lugar a dudas la posición condilar en la cavidad glenoidea, la principal determinante oclusal tenida en cuenta por una serie de profesionales de la Odonto-Estomatología del siglo XX, mas clínicos que científicos, que convirtieron sus inquietudes e ideas, basadas y fundamentadas en la observación de sus pacientes, con una base totalmente empírica, en filosofías oclusales que defendían con un dogmatismo tal que provocaban enfrentamientos a veces encolerizados, de los cuales fui testigo en diversos cursos y congresos a finales de los 70 y a lo largo de los 80.

Al amparo de dichas filosofías oclusales, nacieron una serie de escuelas de oclusión que no sólo siguen vivas en la actualidad, sino que son la base de todos los tratamientos de R.O. que realizamos hoy día.

El empirismo ha sido en muchas ocasiones el motor que ha impulsado y conducido al conocimiento y avance científico. En dicho sentido, expreso mi agradecimiento a todos aquellos empíricos del siglo pasado, que movidos por sus inquietudes, nos dejaron un legado que sin lugar a dudas ha contribuido de manera muy importante al conocimiento de la fisiopatología y rehabilitación del Sistema Estomatognático y consecuentemente a hacer posible el tratamiento racional, científico y estable en el tiempo de tantos y tantos casos de enfermos dentales.

Al que me lea en estos momentos, le puedo asegurar que escribir un artículo de Oclusión Dental pretendiendo no resultar pesado, entraña para mí una gran dificultad; con lo que se ha escrito hasta el momento sobre el mismo, un tema complejo, difícil y árido, que estudiamos con dificultad, que se nos enseño de una manera puramente teórica, del que todos los días aprendemos y del que hasta que no has pasado muchos años inmerso en rehabilitaciones complejas, no llegas a valorar su importancia y trascendencia, al que parece que vas a dominar pero te puede , es ella “la Oclusión” la que te domina; pero mi experiencia y yo, te podemos asegurar que si sabes sacar la esencia práctica del mismo, concluirás conmigo que no es ni tan complejo ni difícil como en muchas ocasiones nos lo han hecho parecer.

Yo me considero un clínico práctico con perfil de rehabilitador oral, me empeñé en dominar este apartado importantísimo de nuestra especialidad y después de muchos años te puedo asegurar que si no he llegado a dominarla del todo, Ella no me domina a mí, porque yo he aprendido a meterme en su interior, a mancharme las manos de escayola, cera y papel de articular, la Oclusión no es un tema del laboratorio de prótesis sin más, es una prerrogativa sustancial del rehabilitador que eres tu, y si además aprendes como lo hice yo, a hablar con “tus articuladores”, y poco a poco profundizas en el apasionante mundo de los estudios funcionales y el encerado diagnóstico, terminaras dominándola al igual que lo hacían los padres de la oclusión del siglo pasado.

Aunque no soy muy partidario de recordatorios históricos, creo que es necesario, rememorar algo, porque el hombre que olvida su historia está obligado a repetirla, y yo prefiero quedarme con lo que sé, que volver a tener la incertidumbre del desconocimiento que poseía en los 80, aunque reconozco que no me importaría recuperar algún que otro año, pero como me temo que esto no va a ser posible, me limitaré a intentar explicar en este artículo cual es mi filosofía en referencia a la Oclusión, que para no hacerlo pesado, lo he dividido en seis partes:

1- Oclusión en la clínica diaria: Parte I ” Mi Filosofía”.

2- Oclusión en la clínica diaria : Parte II ” Articuladores”

3- Oclusión en la clínica diaria : Parte III-1 ” Dimensión Vertical ”

4- Oclusión en la clínica diaria : Parte III-2 ” Dimensión Vertical ”

5- Oclusión en la clínica diaria: Parte V ” Bruxismo ”

6- Oclusión en la clínica diaria : Parte VI ” Placa de Descarga o Relajación”

He elegido “los Articuladores” como segunda parte, por ser éstos los instrumentos que nos permiten plasmar nuestras ideas oclusales en las bocas de nuestros pacientes, y “la Placa de Descarga” como sexta parte del artículo, por ser un tratamiento relativamente sencillo que aporta enormes beneficios a nuestros pacientes, si sabemos confeccionarla correctamente y tenemos las ideas bien claras, de lo que pretendemos conseguir en cada caso.

Para poder explicar cual es mi filosofía, objeto de esta primera parte, he de apoyarme en un pequeño recordatorio histórico sobre las más importantes y trascendentes escuelas de oclusión, ya que mi parecer sobre este tema, como os diré mas adelante, es una mezcla de las filosofías de dichas escuelas, de las que he ido bebiendo durante mas de 30 años, quedandome con lo que consideraba positivo desde un punto de vista puramente práctico, intentando obviar todo aquello que no lo fuera, o incluso entorpeciera y alargara mis tratamientos de R.O.

1- Normoclusión. 1989 o Teoría Estática.

2- Oclusión Equilibrada o Balanceada Bilateral ( Sear 1925 ).

3- Oclusión Balanceada Unilateral.

4- Escuela Gnatológica.

Aunque fue el Dr. Harvey Stallard en 1924, el primero en utilizar el término Gnatología, son a él junto a los Dres. Beberly McCollum y Charles Stwart a los que se han venido a considerar como padres de la Gnatología y fundadores de la Sociedad Gnatológica en 1926.

5- Escuela Escandinava o de Deslizamiento en Céntrica ( Arstad, Brill,Beyron, Posselt….).

6- Escuela de las Céntricas Largas o P.M.S. Drs. Lindsey Pankey, Mann, Schuyler.

7- Escuela de Libertad en Céntrica del Dr. Peter Dawson.

8- Oclusión Orgánica.

De todas estas teorías y filosofías se pueden hacer dos grandes grupos, atendiendo al tipo de rehabilitación a realizar:

I- Rehabilitación con Prótesis Total: La gran mayoría de autores coinciden en que la oclusión a utilizar en este tipo de prótesis, debería ser la Oclusión Bibalanceada, y la verdad es que por pura lógica, para dar estabilidad a dos prótesis que están sueltas en boca, conseguir el mayor número de puntos de contacto en céntrica, lateralidad y protrusiva, parece lo más indicado. Así lo aprendí hace muchos años y cuando realizo algún montaje de prótesis total, es la oclusión que utilizo, aunque creo que es una filosofía a extinguir ya que hoy se tiende, a rehabilitar todos los casos con prótesis fija.

II- Rehabilitación de problemas oclusales en dentición natural o con prótesis fijas sobre dientes o implantes: Para la realización de estos tipos de trabajos, la filosofía que más se sigue utilizando a nivel mundial, es la Gnatológica, así como todas las demás variantes que constituyen el resto de escuelas que he enumerado anteriormente, las cuales han partido o se han escindido de los principios preconizados por los padres de la Gnatología, a los que deseo desde aquí, rendir homenaje, publicando sus fotos, para contribuir a que no caigan en el olvido.

MI FILOSOFÍA

Después de estudiar las distintas escuelas y filosofías de la oclusión dental y tras 33 años de profesión, dedicados en gran parte a la R.O., he llegado a la conclusión de que eran demasiado complejas y enrevesadas, muy teóricas y poco prácticas para llevarlas a cabo en la consulta diaria al pie de la letra.

Por dicho motivo he ido elaborando mi propia filosofía, recopilando de todas ellas aquello que era práctico, aquello que he comprobado que era efectivo y no enlentecía demasiado mis trabajos de R. O. que ya de por sí son largos y complejos.

A continuación voy a enumerar en orden de importancia, todos los aspectos y factores relacionados con la oclusión, tal y como yo los entiendo y pongo en práctica en mi trabajo diario, intentando transmitir sobre todo a las nuevas generaciones de Odontólogos, una filosofía práctica, sustentada en muchos años de experiencia, con el deseo de que en poco tiempo puedan asimilar aquello que tantas horas me costó aprender.

1- Mi filosofía a la hora de diagnosticar una boca, se sustenta por encima de todo en una prueba fundamental para mi, que es el Estudio Funcional en articulador, que deberíamos realizar a la gran mayoría de nuestros pacientes y sin la cual yo no sé trabajar. Con esta prueba no sólo analizamos la oclusión del paciente, sino que además obtenemos un registro exacto y anatómico-funcional del caso, antes de realizar ningún tratamiento. Dicho estudio nos sirve para el diagnóstico, para poderlo explicar al paciente y como prueba si hiciera falta, para justificar el posible tratamiento que le realicemos, de cara a cualquier reclamación que se nos pudiera hacer: “Los dientes se tallan o se extraen y ya no queda constancia del estado inicial”.

2- El segundo apartado en orden de importancia para mi es el Encerado Diagnóstico, que al igual que el anterior debe ser realizado por el clínico y no se debe delegar a los técnicos de laboratorio, ya que no es su responsabilidad y demasiado tienen ellos con el trabajo de confeccionar prótesis estéticas, bien ajustadas y funcionalmente correctas.

3- Generalmente y no estando de acuerdo con muchos compañeros, no suelo colocar Placas de relajación o Descarga antes de empezar un tratamiento, para conseguir desprogramar las A.T.M., y la oclusión del paciente, a no ser que una gran contractura o dolor, me impidan tomar impresiones o registros del caso en cuestión. Para mi la mejor forma de desprogramar una boca oclusalmente hablando, pasa por estudiarla en articulador, eliminar prematuridades e interferencias groseras, confeccionar encerados diagnósticos correctos que convertiremos en prótesis provisionales de acrílico, las adaptaremos en boca, convirtiéndose en auténticas placas de relajación que el paciente llevará el tiempo justo pero no mas del necesario, para no solo relajar sino para mejorar el estado periodontal y hábitos de higiene, así como para confirmarnos la mejoría de la sintomatología previa del paciente, que es el mejor indicador de que estamos haciéndolo bien.

En mi opinión las placas de descarga se deben colocar después de haber hecho un estudio funcional en articulador y una corrección de todos los factores negativos que hallamos observado en dicho estudio, bien con ajustes oclusales o mediante prótesis. Tan sólo está indicada la colocación de una placa previa al tratamiento rehabilitador, en aquellos casos que por cuestiones económicas no puedan realizarse en ese momento el tratamiento indicado, la gran mayoría suelen ser bruxistas y debemos recomendarle el uso de una placa, para prevenir un mayor deterioro de su S.E., ( esto es un adelanto a la tercera parte de este artículo que tratará de las placas de descarga ).

4- Los registros intraorales de relación céntrica ( R.C. ) previos al montaje en articulador, los obtengo manualmente mediante manipulación bimanual mandibular (Peter Dawson) con ceras tipo Moyco. No realizo registros de lateralidad y protrusiva para individualizar Bennet y T.C. ya que utilizo articuladores semiajustables programados en valores promedios. Dichas individualizaciones entorpecen y alargan mi trabajo y aunque las he utilizado durante mucho tiempo, hoy no las incluyo en mis protocolos de rehabilitación, aunque por supuesto respeto a todo aquel que las use y le sean de utilidad.

5– Para los registros extraorales utilizo los arcos faciales de oliva de la casa Hanau.

6- Los articuladores que utilizo en mi laboratorio de preprótesis, son de la gama Hanau, Arcon y NoArcon.

7- En cuanto al Esquema Oclusal que intento dar a mis rehabilitaciones, corresponde a las siguientes características:

Siempre que es posible intento obtener una Guía Canina, eliminando todos los contactos en N.T. Siempre que está indicado y sobre todo en pacientes bruxistas, como medida preventiva realizo exodoncia de cordales erupcionados, ya que los incluidos desde mi punto de vista no hace falta extraerlos, a no ser que den patología.

Cuando no es posible obtener una G.C., intento obtener una Disclusión de Grupo como mucho hasta segundos premolares.

Busco conseguir el mayor número de contactos posibles en posteriores, para obtener una buena estabilidad axial, con contactos muy suaves o nulos en dientes anteriores. Este apartado lo dejo en manos del laboratorio central, ya que me consta, que si no van a poder obtener los 187 puntos preconizados por Peter Kevin Thomas, si me van a dar una oclusión lo más estable posible que posteriormente ajustaré yo en boca, o con remontaje si es necesario.

Disoclusión posterior en protrusiva, osea Guía Anterior mediante incisivos centrales, laterales e incluso caninos si es necesario ( fenómeno de Christensen ).

En el contacto entre antagonistas no busco el tripoidismo dogmático de la Gnatología, acercándome más a la Libertad en Céntrica de Dawson y la escuela Escandinava.

Con estos seis apartados anteriores sólo he querido explicar como encaro el tema Oclusión en mi trabajo diario, pero antes de acabar la primera parte del artículo,me gustaría contestar a una pregunta que me podría hacer cualquiera de los que me lean:

¿ Porqué Guía Canina ?.

Respuesta:

Utilizo este tipo de disclusión porque es la postulada por la escuela Gnatológica, cuyos principios siguen vigentes en la actualidad, con algunas variantes que son origen de las distintas escuelas de oclusión que han ido apareciendo en el panorama odontológico moderno.

En segundo lugar he de decir que he apostado por esta oclusión, porque después de realizar cientos de estudios funcionales y encerados oclusales, he observado que la inmensa mayoría de pacientes con desordenes temporomandibulares, con contracturas y patologías dolorosas, generalmente bruxistas, presentaban perdida de guía canina y anterior, con contactos en N.T., y al rehabilitarlos con prótesis o con placas de descarga que le devuelven dichas guías, mejora sustancialmente o desaparece ad integrum la sintomatología que presentaban.

Con esta filosofía he realizado cientos de rehabilitaciones, y para que no resulte este artículo demasiado teórico, os voy a mostrar una de ellas que es un claro ejemplo de la capacidad de adaptación del ser humano, ante las agresiones externas como es el estrés, factor condicionante de tantos casos de bruxismo.

Caso clínico: Paciente de 65 años, bruxista de toda la vida, con todos los signos característicos como la hipertrofia maseterina típica, destrucción total de guías canina y anterior, contactos groseros en N.T., enormes exóstosis tanto vestibulares como linguales ( torus linguales ), desgastes oclusales e incisales tratados con reconstrucciones de material compuesto y ausencia total de sintomatología contractural o dolorosa.