Abstrac: En este tercer artículo de Oclusión en la ClínicaDiaria, voy a intentar hacer llegar al lector, cual es mi filosofía, a la hora de encarar un caso de Rehabilitación Oral, en lo concerniente a un tema conocido sin conocer, empírico por naturaleza, discutido, controvertido, complejo e importante por su trascendencia, como es la Dimensión Vertical.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

En la actualidad, siguen existiendo dentro del campo de la Odontología Moderna, múltiples temas que se siguen apoyando en teorías empíricas, no demostradas científicamente, que sólo se sustentan en la experiencia de una serie de profesionales y científicos que las defienden como propias, a veces, con tal vehemencia, que han dado lugar a la aparición de diferentes Escuelas que sin lugar a dudas, han contribuido al avance científico de la Rehabilitación Oral.

Los clínicos prácticos, entre los cuales me encuentro, hemos aprendido y puesto en huso muchas de dichas teorías, y dependiendo de su utilidad, las hemos ido incorporando a nuestro quehacer diario, pudiendo comprobar, que muchas de ellas no son tan ciertas, reales o efectivas y útiles, como preconizaban sus autores. Las hemos puesto en práctica y sabemos de su importancia; sin lugar a dudas, hemos aprendido de todas, aunque no las utilicemos en el día a día, bien por su complejidad o porque simplemente, no nos reporten un beneficio que justifique su uso.

Uno de dichos temas es la Dimensión Vertical ( D.V. ), al que he decidido dedicar este artículo, por su importancia a la hora de calcularla o intentar mantenerla, aumentarla o disminuirla al realizar un tratamiento rehabilitador parcial o total.

No es mi intención entrar a debatir su definición o sobre las técnicas para determinarla, existen cientos de artículos que puedes consultar al respecto, podrás elegir lo que más te guste; tampoco es mi deseo crear escuela, tan sólo pretendo transmitir el cómo, el cuando o el cuanto podemos inmiscuirnos en dicha dimensión, que como su propio nombre indica, no es otra cosa que una distancia entre dos puntos, algo individual de cada paciente, que se puede ver alterada por múltiples factores en íntima relación con su oclusión orgánica, y que a pesar de la enorme capacidad adaptativa del sistema estomatognático, debemos tratar con sumo cuidado, si no queremos realizar un tratamiento iatrogénico de difícil solución.

Vamos a partir de unas definiciones sencillas para centrarnos en el tema:

Dimensión Vertical de Oclusión( DVO ): Es la medida del tercio inferior de la cara cuando los dientes están en máxima intercuspidación, pudiéndola medir con instrumentos como el compás de Willis. Como puntos de referencia se pueden utilizar el subnasal y el gnation que al estar en tejidos blandos hacen que dicha medida pueda variar, a no ser que tatuáramos dichos puntos, lo cual no podemos hacer, ya que el paciente no lo permitiría.

Es una medida, que siempre que el paciente conserve parte de sus dientes, nos va a servir como punto de partida para realizar una RO, y dependiendo de diversos factores, tendremos que valorar la posibilidad de cambiarla, en el sentido de poder aumentarla o no.

Dimensión Vertical Postural o de Reposo Clínico ( DVR ): Es la distancia entre ambos puntos, cuando el individuo se encuentra en posición erecta, de reposo, con sus músculos en equilibrio tónico.

Es una posición postural dependiente y controlada por los músculos elevadores ( apertura y cierre ), y de protrusión mandibular. Existen un gran número de métodos para calcularla, si bien es cierto que hasta la fecha ninguno de ellos está considerado, como el único o mejor para hacerlo.

Espacio Libre Interoclusal ( ELI ): Es el espacio o separación existente entre los dientes cuando el paciente se encuentra en posición de reposo mandibular. Dicho de otro modo, es la diferencia entre la DVR y la DVO, dada por la fórmula clásica:

DVO=DVR–ELI

Dicho espacio parece ser que se incrementa con la edad y va a depender entre otros factores de la clase oclusal del paciente ( Clase I- 3-4 mm, Clase II- 4-10 mm, Clase III- 2-3 mm ), estando para Peter Dawson entre 2 – 8 mm.

A continuación y sólo de pasada, sin entrar en detalles, dada la complejidad del tema, voy a enumerar algunas situaciones en las que la DV de un paciente que viene a que lo tratemos, puede estar aumentada o disminuida.

Dimensión Vertical AUMENTADA:

1-Mordidas abiertas Dentales.

2-Mordidas abiertas Esqueléticas.

• Síndrome de cara larga.
• Procesos degenerativos artríticos de ATM.

No es el momento de analizar estas situaciones de Mordidas Abiertas, pero si hemos de tenerlas en cuenta a la hora de hacer un Diagnóstico y Estudio Funcional, porque en algunos casos, cuando no son muy pronunciadas, con un simple ajuste oclusal o simplemente cambiando con coronas de cerámica la anatomía de algunos molares, podremos mejorar sustancialmente la oclusión en estos pacientes.

3- Casos rehabilitados con una DVO excesiva, que suelen acudir a consulta por dolores en ATM y contracturas musculares. Estos son casos muy complejos, que deberemos estudiar muy detenidamente en articulador para buscarles una solución.

“No olvides nunca que si es difícil aumentar la DV, mucho más lo es el disminuirla, en un paciente que ha sido rehabilitado en otra clínica, no hace mucho, con dolores que achaca a dicho tratamiento; en el que tendremos que detectar si es así o no. Si decidimos tratarlo, deberá permanecer con provisionales hasta que desaparezca toda la sintomatología dolorosa y articular objeto de la consulta.”

DISTINTOS GRADOS DE MORDIDA ABIERTA

Dimensión Vertical DISMINUIDA:

1- Síndrome de Mordida Cubierta o Sobremordida, por inclinación hacia palatino del eje longitudinal de los incisivos superiores. Si el paciente es bruxista, que la gran mayoría lo son y no se hacen rehabilitación con ortodoncia, terminan destruyendo las caras palatinas de los incisivos superiores y clavándose literalmente, los bordes de los incisivos inferiores en tejidos blandos palatinos. Si el paciente con este problema no se quiere tratar con ortodoncia, podemos mejorar su situación oclusal. rehabilitándole la guía anterior con coronas de porcelana

2- Por desgaste en bruxismo o por deterioro por caries.

3- Por “Migración patológica o Colapso oclusal posterior” en enfermedad periodontal, por migración o pérdida de dientes posteriores y vestibulización en abanico de dientes anteriores por pérdida de soporte periodontal, y no digamos nada si además apunta maneras de bruxista.

Paciente Bruxista Grado III tratado con Rehabilitación Oral Completa en Zirconio y Disilicato de Litio. Este caso lo puedes ver completo en los artículos 30 y 31 del Blog, donde describo la “Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical”.

Paciente periodontal en grado terminal, con colapso oclusal posterior y vestibulización de dientes anteriores por pérdida de soporte periodontal, tratado con Rehabilitación Oral completa sobre dientes e implantes.

Después de analizar las diversas teorías existentes sobre la DV, tanto en su concepto como en la forma de calcularla, así cómo, en su evolución y cambio a lo largo de la vida del ser humano, podríamos concluir diciendo que son dos las predominantes:

1ª Teoría: Es la que preconizan una serie de autores como Peter Dawson, que opinan que la DV no cambia a lo largo de la vida, debido al efecto compensatorio de erupción dentoalveolar que por ejemplo en el Bruxismo va al mismo paso que el desgaste.

Según esta teoría, el “proceso compensatorio de erupción” y el ” desarrollo dentoalveolar ” puede continuar durante toda la vida, mientras los dientes son desgastados, debido a la adición de capas de cemento a la raíz y la elongación de los procesos alveolares provocan que la DVO siga siendo la misma. Sólo cuando se rompe dicho equilibrio, en casos de desgastes muy severos, en que la destrucción del tejido adamantino supera al efecto compensatorio, se podría producir una disminución de la DVO.

2ª Teoría: Mantenida entre otros por clínicos de la escuela Argentina como Alonso, Acuña, Albertini, Bechelli , opinando, que la DV sufre variaciones, debido a los cambios que se producen bien por movimientos dentales, desgastes o remodelaciones óseas, y consideran que cuando existe desgaste de los dientes posteriores, es sinónimo de una disminución de la DV.

En mi opinión, y por tratarse de profesionales de tan gran categoría científica, investigadora y clínica, he de pensar que como siempre la verdad deberá estar en el termino medio y considero que siendo la naturaleza sabia, ha previsto un mecanismo compensatorio de erupción dentoalveolar para que el desgaste y la consecutiva inoclusión puedan afectar a las articulaciones y musculatura del sistema estomatognático, pero a la vez, y apoyándome tan sólo en mi experiencia clínica, considero que por muy grande que sea dicho mecanismo, jamás llegaría a compensar pérdidas tan importantes como la que observamos en la imagen, que corresponden a un paciente bruxista que rehabilité hace más de 32 años.

Se trataba de un paciente de 59 años, a quien el bruxismo había conducido a un desgaste extremo que me obligó a levantar la DVO unos 5-6 mm, para poder rehabilitarlo. El tratamiento consistió en una RO Completa en metal-cerámica, con previa cirugía de alargamiento coronario, tratamientos de conductos y muñones colados en sectores anteriores. Perdí contacto con él tras 5 años de revisiones, durante las cuales no presentó problemas importantes y entiendo que es un caso en el que se había producido una pérdida de DV, cuyo aumento considerable no provocó patología alguna, adaptándose perfectamente a la nueva situación, primero en provisionales y posteriormente con las prótesis definitivas, mantenidas con placa de descarga.

En la actualidad y basándonos en múltiples estudios, podríamos concluir diciendo que cuando hemos decidido aumentar la DV, contamos con un amplio nivel en el que podemos trabajar, sin provocar daño al paciente: Lo difícil está en saber el cuando, cuanto y cómo hacerlo.

La respuesta a la consideración anterior y por no hacer demasiado largo o pesado este artículo, la voy a posponer para el próximo, pero antes de despedirme dejo una regla de oro y un secreto para conseguir el éxito, en referencia a la Dimensión Vertical en Rehabilitación Oral.

Regla de Oro:

Siempre que sea posible, deberemos mantener la DV del paciente y sólo, en caso de que el estudio funcional y el encerado diagnóstico lo indiquen, podremos variarla lo mínimamente justo para solucionar el caso, pero no más de lo necesario, que pueda provocar o aumentar la patología existente.

El Secreto:

El Secreto para conseguir un tratamiento exitoso, no iatrogénico, consistirá en la realización de dicho estudio funcional y encerado diagnóstico, que es quien nos dirá, si va a ser necesario y posible, cambiar la DV del paciente.

Ahora nos podemos hacer las siguientes preguntas:

¿ Cómo puedo mantener la DVO del paciente ?

¿ Cómo puedo saber, que el aumento de DV realizado, no va a provocar patología ?

¿ Como extrapolo dicho aumento desde el articulador a boca y viceversa ?

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo artículo, con la segunda entrega de la DV en la que apoyándome en diversos casos clínicos, intentaré dar respuesta a las anteriores preguntas, mostrando las diversas situaciones que se nos pueden presentar, en referencia a los cambios posibles, de esa gran desconocida que es la DIMENSIÓN VERTICAL.