“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Por utilizar términos taurinos, os diría, que el toro que pienso lidiar en los diez próximos artículos, es un auténtico morlaco ( toro de lidia de gran tamaño ), de ganadería desconocida, pero, que me atrevería a decir, recuerda a los Miura que antaño preocupaban a los grandes maestros del toreo, y que lleva por nombre Bruxismo.

Reconozco que es una patología que he visto, veo y seguiré viendo en cientos de pacientes y que podríamos considerar, epidemiológicamente hablando, como la “ pandemia odontológica del siglo XXI “. A pesar de conocerlo porque lo he diagnosticado y tratado en muchísimos pacientes, desconozco si seré capaz de desbrozar el farragoso y desconocido mundo que lo envuelve, pero por tratarse de una patología que afecta a millones de enfermos, voy a intentar transmitir mi experiencia, tanto en el diagnóstico como el tratamiento de dicha enfermedad, con el deseo, de que los conocimientos que he asimilado durante más de 35 años, le puedan ser de utilidad a aquellos que me lean.

Creo que es un tema apasionante por la gran nube de desconocimiento que lo envuelve, pero a la vez, al introducirte en sus entrañas y al intentar desmenuzarlo con el diagnóstico y el tratamiento, te das cuenta que posiblemente estamos hablando de la patología mas destructiva del sistema estomatognático, con una prevalencia altísima ,10 %–30% según los autores , que si se da en pacientes periodontales, aumenta dicha agresividad enormemente, y que en casos avanzados entraña tratamientos de R O muy complejos; aunque a la vez dicho diagnóstico y tratamiento son posiblemente la mejor fuente de aprendizaje para quien desee formarse en prótesis dental y Rehabilitación Oral.

Debido a la extensión e importancia del tema, lo voy a dividir en diez partes, que conformarán los próximos artículos de este blog, que desearía ver terminados antes de las próximas vacaciones de Navidad de 2016:

1- El Bruxismo como enfermedad: Generalidades.

2- El Bruxismo como enfermedad: Diagnóstico Clínico I.

3- El Bruxismo como enfermedad: Diagnóstico Clínico II ” El Desgaste Dentario ”

4- El Bruxismo como enfermedad: Diagnóstico Funcional ” El Estudio Funcional ”

5- El Bruxismo como enfermedad: Encerado Diagnóstico.

6- El Bruxismo como enfermedad: Tratamiento del Grado I.

7- El Bruxismo como enfermedad: Tratamiento del Grado II.

8- El Bruxismo como enfermedad: Tratamiento del Grado III.

9- El Bruxismo como enfermedad: La Placa de Descarga.

10- El Bruxismo: Resumen en un caso clínico.

Para ir entrando en materia, lo primero que me gustaría debatir en este artículo, dedicado a generalidades, es si el bruxismo es simplemente un “ Hábito involuntario “, una “Parafunción”, una “Parasomnia”, una “ Enfermedad”, o un “ Síndrome “. Personalmente entiendo que el bruxismo aún siendo las cinco cosas a la vez, por encima de todo es un síndrome o enfermedad, aunque personalmente me declino más por lo segundo, y me explico:

Hábito oral involuntario: Los hábitos orales son acciones involuntarias que comienzan siendo sólo un hábito o costumbre, muchas veces realizados de manera inconsciente, que pueden ser corregidos con reeducación, consustanciales muchos de ellos a un determinado periodo del desarrollo, desapareciendo con el mismo. Si se perpetúan en el tiempo, pueden provocar deformidades maxilofaciales, cuyo tratamiento será mas complejo, conforme avanza la edad del que lo practica. Chuparse el dedo puede ser un hábito involuntario, debería desaparecer al cumplir los 3 años, y si no lo hace o se corrige a tiempo, puede provocar una mordida abierta anterior. Igualmente, la onicofagia, hábito de morderse las uñas consciente o inconscientemente, puede provocar a la larga un aumento del resalte de los incisivos superiores.

De entre todos los malos hábitos orales, los que mas efectos nocivos producen sobre el desarrollo del macizo craneofacial y del sistema estomatognático, se encuentran la succión del pulgar, la deglución atípica y la respiración oral, que evidentemente no trataremos en este artículo, pero que sí pongo como ejemplo de hábitos nocivos del desarrollo del ser humano.

Sería un comportamiento repetido regularmente de manera involuntaria e inconsciente. En este sentido el bruxismo puede ser considerado como un hábito involuntario, sobre todo el que se produce durante el sueño; pero yo entiendo, que es algo más, ya que va a provocar una serie de signos y síntomas que terminarán perjudicando seriamente a quien lo padece, por lo que deberá ser diagnosticado lo antes posible y tratado convenientemente.

Quien se empeñe en seguir considerando al bruxismo como un simple hábito , se estará refiriendo al simple acto de rechinar o bruxar los dientes, olvidándose de la complejidad de dicho acto, que de no ser diagnosticado, prevenido y tratado a tiempo, puede terminar con la destrucción, no sólo de los dientes, sino de todo el sistema estomatognático.

Por esto yo digo: El bruxismo es algo más que un hábito involuntario.

Parasomnia: El considerar al bruxismo como un “trastorno de la conducta del sueño”, es quizás hoy día, la teoría mas aceptada por la comunidad científica internacional que no termina de aclararse en el sentido de quien fue primero, el huevo o la gallina, la alteración del sueño o el rechinar, y ante esto me pregunto….¿ y el bruxismo de la vigilia (BV) también es una alteración del sueño?. Evidentemente la respuesta es no, y alguien me podría decir: No, el BV es un hábito consciente, y aparece el conflicto. En qué quedamos, donde metemos a esta patología compleja que hemos acordado en denominar bruxismo: en hábito o en parasomnia.

Evidentemente si el bruxismo del sueño es algo que se sale de la norma, deberán producirse una serie de alteraciones en los registros del sueño, que es cuando se produce, en los llamados microdespertares como indican los expertos en la materia, pero de aquí a afirmar que el bruxismo con todo el complejo mundo que le rodea es una Parasomnia, disculpadme, pero yo como dentista no lo comparto. Aquí te dejo las siguientes preguntas para que las medites tranquilamente en las vacaciones de verano:

¿ Es la alteración del sueño la que hace que el paciente rechine, o es el rechinar de dientes el que altera el sueño placentero?

¿ Porqué es tan frecuente en niños cuando están con dentición mixta y desaparece con la dentición definitiva cuando existe una mejor estabilidad oclusal ?

¿ Porqué comienza o vuelve a aparecer a partir de los 17-18 años ?

¿ Porqué puede desaparecer a partir de los 40 años ?

¿ Quien ha tratado la parasomnia en estas tres etapas de la vida, para que el bruxismo desaparezca o no?

Si sabes las respuestas, por favor házmelas llegar.

Para mi lo único que cambia en dicha evolución, es la oclusión y el tánden estrés-ansiedad que el ser humano debe soportar a lo largo de su vida.

Parafunción: Las parafunciones son hábitos neuróticos intra o extraorales lesivos y persistentes que simulan actividades propias del sistema gnático sano, sin ningún propósito funcional que lo justifique. En este sentido, podríamos considerar al bruxismo como una parafunción, aunque personalmente considero que dado el gran número de factores implicados en esta patología, tanto clínicos, diagnósticos como terapéuticos, sería demasiado simple, considerarlo como una parafunción, creo que tiene una entidad propia, y como analizo a continuación deberíamos clasificarlo más como un síndrome o quizás mejor como una enfermedad.

Síndrome: Es un conjunto de signos y síntomas que pueden acompañar a distintas enfermedades: La gripe es una enfermedad que suele ir acompañada del síndrome febril que a su vez aparece en otras muchas enfermedades.

En dicho sentido, el bruxismo viene representado por un conjunto de signos y síntomas, entre los que destaca el desgaste dentario (DD), que pueden acompañar a distintas enfermedades, con las que habrá que hacer un diagnóstico diferencial.

Dicho desgaste puede darse en múltiples patologías que abarcan desde simples alteraciones digestivas a enfermedades raras como el Síndrome de Prader-Willi, pasando por enfermos bulímicos o con anorexia, que tienen todos en común alguna alteración del sistema nervioso central, con un marcado componente de estrés o ansiedad en la mayoría de los casos.

Enfermedad: Siguiendo el razonamiento anterior, sería al desgaste dentario, al que deberíamos considerar como un síndrome, dado que puede aparecer asociado a distintas enfermedades, siendo el Bruxismo una de ellas, pero con una entidad propia y relevante, que en mi opinión deberemos considerar como una auténtica “Enfermedad”.

En el prólogo de este artículo hacía referencia a que cuando estudié medicina, mis maestros me enseñaron, que cuando estábamos ante una persona con un cuadro clínico, con signos y síntomas que afectaban a su salud, con una etiología, fisiopatología, diagnostico, prevención y tratamiento concretos y específicos, nos encontrábamos ante un paciente que padece una enfermedad, que en el caso que nos ocupa, denominamos Bruxismo.

A lo largo de la historia dental, los clínicos e investigadores han utilizado distintos sinónimos, al referirse al Bruxismo, tales como Bruxomania, Bricondoncia, Briquismo, Bricomania, Efecto Karoly, Neurosis oclusal, o Estridor dentium, si bien es cierto que el término más utilizado y por el que todos conocemos a esta patología es el de Bruxismo.

Según la Academia Americana de Desordenes del Sueño y en relación a los estudios de Lavigne y cols, existen tres tipos o formas clínicas de bruxismo:

1- Apretamiento…..Bruxismo del sueño (BS) ……..Bruxismo excéntrico o fásico……… que puede representar un 52,5% de los casos.

2- Frotamiento……..Bruxismo de la vigilia (BV) …..Bruxismo céntrico o tónico………… con un 11,4% del total.

3- Bruxismo mixto (BM) ……….combinación de ambos…………. que representaría el 36,1%.

En cuanto a la etiología, se habla de un cuarto grupo de “Bruxismo secundario o farmacológico” en pacientes tratados con medicación neuroléptica y antidepresiva, que queda incluido en los tres grupos anteriores.

Llegado a este punto y pensando en el Bruxismo como una enfermedad, me hago la siguiente pregunta: ¿ deberíamos cambiarle el nombre ?.

Permitidme un paréntesis y el atrevimiento de bautizarlo con un nuevo nombre: “Enfermedad de Frohmann” (desconozco si alguien con anterioridad ha utilizado esta denominación), en honor del doctor alemán Frohmann que en 1931 acuñó por vez primera el término de Bruxismo. La historia en sí es bella y más aún, el recordar a los seres que la forjaron, transmitiéndonos sus vivencias y conocimientos. Apenas he encontrado datos biográficos de este doctor, desconozco el porqué se le ocurrió darle ese nombre, y si aún vive, le felicitaría por haber llamado “ Bruxismo” a la enfermedad origen de la pandemia dental mas agresiva y destructiva de este siglo.

Quizás lo más coherente por bautizarlo con nombre y apellidos podría estar en denominarlo:

“ Bruxismo o Enfermedad de Frohmann “

Debido a la singularidad propia del bruxismo, y a la enorme prevalencia del mismo, que en mi opinión puede superar el 30% de mis pacientes y por ende, de la población en general, así como el desconocimiento por parte de quien la padece de la enorme agresividad de este mal que puede provocar a futuro un gran deterioro sobre todo el sistema estomatognático, si no es diagnosticado a tiempo; desconocimiento que en muchas ocasiones llega hasta el no tener conciencia de padecer esta patología, teniendo que ser su compañero/a de sueños quien nos lo confirme, son entre otros los motivos que me llevan a intentar transmitir al que me lea y a la comunidad científica internacional, con el máximo respeto pero con el más profundo convencimiento y rigor, el que nos encontramos ante una:

Enfermedad Crónica que aunque se pueda dar en niños, suele tener comienzo en la adolescencia,(16-20 años), momento ideal para diagnosticarla y prevenirla, y que independientemente de su etiología plurifactorial, somos los médicos estomatólogos u odontólogos los que la diagnosticamos, tratamos y estamos obligados a prevenirla con un diagnóstico precoz que evite el enorme daño que puede provocar a futuro, y si el daño ya se ha producido, seguimos siendo los mismos, los que podremos tratarla mediante rehabilitaciones orales reparadoras de dicho daño, pudiéndonos ser de gran ayuda la cooperación de otros especialistas, pero en mi opinión, el director de orquesta en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, sin lugar a dudas, no es otro que el Rehabilitador Oral.

Es una enfermedad que puede darse por brotes a lo largo de la vida, cobrando mayor o menor intensidad en razón directa al estrés de quien la padece, pudiendo incluso desaparecer a partir de los 40 años de edad, aunque en mi opinión, el paciente bruxista es como el diabético o el asmático, nos abandonan lamentablemente siendo diabéticos, asmáticos o bruxistas.

Todo lo expuesto hasta el momento, son para mí las principales premisas que me llevan al razonamiento lógico de considerar al bruxismo como una noxa que afecta a la salud, osea una enfermedad. Pero aún hay más, para justificar dicho razonamiento, en referencia a la concienciación del propio individuo que padece el bruxismo.

El paciente bruxista no sólo es que no esté concienciado sobre su problema ni de la importancia de prevenir daños a futuro, sino que además, en un gran porcentaje de casos desconoce padecerlo, pero si encima le dices que se trata de un hábito involuntario o una parasomnia y no lo conciencias de que lo que padece es una enfermedad que de no tratarse a tiempo tanto preventiva como terapeúticamente, con el paso de los años puede convertirse en un caso de rehabilitación oral completa con todo lo que este tipo de tratamientos conlleva. Por otro lado y a modo de ejemplo, si a quien le diagnosticas el bruxismo, es a un adolescente y les dices a los padres que se trata de un hábito involuntario, y no una enfermedad, sin lugar a dudas que no le darán la importancia que realmente tiene, y marcharán de la consulta pensando que desaparecerá con la edad.

En mi opinión, el considerar al bruxismo como una u otra cosa, va a estar muy relacionado con el experto o científico que lo estudie; si se trata de un especialista en enfermedades del sueño, probablemente y apoyándose en las complejas técnicas que utilizan para su estudio, concluiría en que se trata de una parasomnia; pero si el que lo estudia es un especialista en rehabilitación oral como pudo ser Ramfjord, la conclusión será que el bruxismo ( rechinar y apretar de dientes) es el que va a provocar una alteración del sueño. Dicho de otro modo y sirva como ejemplo: ¿ La contractura, dolor e hipertrofia muscular que acompaña a casos avanzados de bruxismo, es la causa del desgaste dentario, o bien es el desgaste dentario el que produce la patología muscular y muchas veces articular ?.

Como en tantos y tantos temas sobre los que se escribe tanto y tanto, sin llegar a conclusiones prácticas, sencillas y útiles para ser utilizadas en la clínica diaria, tendríamos que concluir diciendo que ……..Es necesario hacer más estudios que nos lleven a conclusiones que nos permitan aclarar….. que es algo que no me gusta, porque yo considero que hay que mojarse y corriendo el riesgo de equivocarte, debes dar tu opinión acerca del tema debatido, aportando tu experiencia, que en mi opinión constituye uno de los mejores laboratorios de aprendizaje, para impulsar el avance del conocimiento científico.

Y como hablo de mojarse, voy a atreverme a hacer la siguiente consideración, sustentada en mi experiencia:

El 90%, por no decir el 100% de los cientos de casos de bruxismo que he estudiado, diagnosticado y tratado a lo largo de más de 35 años de profesión, presentaban afectación parcial o total de la guía canina y anterior, así como contactos de mayor o menor importancia en no trabajo y mas concretamente en vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares inferiores y vertientes distales internas de cúspides palatinas superiores, como nos decían los padres de la oclusión, y si algún caso no presentaba dichos contactos patológicos, era porque existía un desgaste tan brutal, que los planos oclusales se habían convertido en auténticas superficies bibalanceadas.

Dicho de otro modo: En todos los casos de bruxismo existe una alteración funcional y anatómica de la oclusión, en muchas ocasiones previa al propio desgaste, que deberemos corregir si queremos tratarlo, independientemente de que pueda existir o no una alteración del sueño que yo como dentista no puedo entrar a valorar, diagnosticar o tratar, ya que simplemente no me considero docto en dicha materia. Aún corriendo el riesgo de equivocarme, intentando ser lo más pragmático posible, respetando por supuesto a toda la comunidad científica internacional, pero apoyándome en mi experiencia y en la sabiduría de grandes profesionales de la RO como Ranfjord, sólo sé que el desgaste adamantino que se produce en el bruxismo, es consustancial en todos los casos con un componente de estrés-ansiedad y una alteración ocluso-funcional de mayor o menor grado.

De lo dicho anteriormente se deriva la importancia de hacer un estudio funcional en rehabilitación oral, que al final de cuentas es quien nos confirmará el diagnóstico del bruxismo, siendo para mí, la mas concluyente y definitiva prueba complementaria y me atrevería a decir patognomónica prueba diagnóstica de esta patología.

Probablemente a algún investigador del sueño le pueda parecer mi filosofía en relación al bruxismo demasiado simplista, pero lo que yo sé, es que a mí como dentista y rehabilitador oral se me presentan muy a diario pacientes con contracturas e hipertrofias musculares, dolores articulares, cefaleas, fracturas dentarias, periodontitis por trauma oclusal, necrosis pulpares con abscesos periapicales, grandes desgastes dentarios con dolorosas hipersensibilidades, ansiedad, estrés, depresión, alteraciones del sueño, etc. etc. y mi obligación es tratarlos para corregir y mejorar dichas patologías, intentando frenar e impedir su recidiva, en un enfermo bruxista que probablemente vaya a seguir siendo bruxista toda su vida, y ya quisiera yo, que con corregirles la alteración del sueño se solucionara el problema, por el que acuden a mi consulta. Muchas veces me siento impotente al intentar convencerles de que necesitarían ayuda de un psicólogo o siquiatra, no entienden el problema, no son conscientes de la repercusión a futuro del desgaste dental, muchos de ellos, después de ser rehabilitados, no utilizan las placas de descarga que les confeccionamos, otros muchos no acuden a las revisiones periódicas etc. etc. Aún existiendo suficientes especialistas en estudios del sueño, que no existen, difícil tarea sería la mía, al intentar convencer a mis pacientes bruxistas, de la utilidad de que se realizaran dichos estudios.

Para mí, lo más importante y preocupante del bruxismo, es su altísima prevalencia que nos obliga a los clínicos a poner el máximo interés, en realizar un diagnóstico lo más precoz posible que a fin de cuentas es el mejor tratamiento.

La prevalencia en los artículos consultados puede variar mucho entre 6%-20%, aunque hay autores que opinan que hasta 1/3 de la población ha podido pasar en algún momento de su vida por episodios de bruxismo. Yo personalmente opino que entre mis pacientes más del 30% padecen o han padecido bruxismo, habiéndose aumentado dicho porcentaje considerablemente en los 10 últimos años.

En la actualidad existen miles de trabajos y cientos de revisiones bibliográficas sobre el bruxismo, que han aumentado exponencialmente en los últimos años, lo cual nos habla del interés de los clínicos y científicos por el tema, que es consecuencia evidente del incremento en la prevalencia de esta patología que va íntimamente unido al incremento del estrés y la ansiedad consustancial a nuestra sociedad, que todos los dentistas hemos visto aumentar en el último decenio, agravado aún más por los momentos de crisis que estamos viviendo y soportando.

Nos acercamos al final de la primera parte de este artículo y si he conseguido transmitiros la importancia de conocer en profundidad esta patología tan frecuente y agresiva que afecta a millones de pacientes dentales, cuya prevalencia se ha visto incrementada a consecuencia del aumento de la esperanza de vida “ estresante” que nos ha tocado vivir; os emplazo para la segunda parte, que pienso dedicar al “Diagnóstico” de esta enfermedad, en la que estudiaremos el desgaste dentario como signo casi patognomónico del bruxismo y su diagnóstico diferencial con otros tipos de desgastes, así como, la importancia del estudio funcional en articulador como prueba complementaria imprescindible, en mi opinión, a la hora de abordar el diagnostico, prevención y tratamiento.

Signos patognomónicos del bruxismo en tres casos de los más de 50 que deseo presentaros a lo largo de lo que denominaré “Decalogía del Bruxismo” : El Bruxismo como Enfermedad, que deseo publicar como libro, al termino de los diez capítulos que lo compondrán.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para pasado el verano, con el deseo de que disfruteis esas vacaciones merecidas, en compañia de vuestros seres queridos.