Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado III corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y estéticamente a los pacientes bruxistas con Desgaste Dentario tipo III que es aquel que afecta de modo desigual a toda la dentición, con una destrucción anatómica dental superior a 1/3 del volumen de las coronas clínicas, compromiso funcional y estético extremo, con una oclusión que nos recuerda al bibalanceo de la prótesis total, con pérdida de ambas guías caninas y anterior, en los que el estudio funcional en articulador nos conduce al tratamiento de elección que no es otro que una Rehabilitación Oral Completa que en mi opinión es el trabajo mas difícil y complejo de realizar en una clínica dental. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.
TRATAMIENTO DEL BRUXISMO GRADO III
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
logueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
El desgaste dentario grado III va a darse por lo general en pacientes bruxistas de larga evolución que en muchos casos, por no decir la gran mayoría, presentan un compromiso periodontal propio de la edad u originado por la periodontitis crónica del adulto que en mayor o menor grado les afecta. En este sentido, creo obligado hacer una introducción a la relación entre enfermedad periodontal y bruxismo ya que el tratamiento rehabilitador va a depender en gran medida del tipo y grado de afectación periodontal de dichos pacientes.
Consideraciones en relación a Periodontitis y Bruxismo: 1- Para que se pueda producir un desgaste importante ( principio mecánico ) por atrición entre dos superficies duras, ambas deberán de estar muy firmes al rozar una contra la otra. Dicho principio nos lleva a la conclusión lógica, de que si dichas superficies presentan cierto movimiento, el desgaste va a ser menor en proporción al grado de movilidad de las mismas.
Principio mecánico para conseguir desgaste.
2- En el artículo 17 de este blog, definíamos la Atrición como el mecanismo causante de Desgaste Dental a consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales por los movimientos laterales y en las superficies proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal. Si dicha resilencia vertical está aumentada por la periodontitis, mayor será el roce vertical y mayor el desgaste a dicho nivel que unido a la perdida vertical ósea, son motivo de ese acumulo aumentado de restos alimenticios que nos refieren los pacientes y que han visto incrementar en los últimos años.
3- Extrapolando dicho principio mecánico al desgaste producido por atrición en el bruxismo, en lo que se refiere a los movimientos laterales provocados por el rechinar de dientes, podríamos llegar a la conclusión falsa de que la enfermedad periodontal es un “amortiguador del desgaste” que aún pudiendo ser una realidad al principio, conforme avanza el proceso periodontal, termina convirtiéndose a futuro, en una autentica bomba retardada de relojería destructiva de todo el sistema estomatognático.
De lo dicho anteriormente se deriva la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo, y más aún si el paciente cuenta con antecedentes familiares de enfermedad periodontal. Así por ejemplo, en casos agresivos de enfermedad periodontal juvenil , independientemente de que el paciente sea, no sea o pueda ser bruxista, el posible tratamiento rehabilitador puede pasar por ferulizaciones parciales por grupos para conseguir estabilidad oclusal y disminución de los movimientos laterales que son los más nocivos, sobre todo en enfermos periodontales. Ni que decir tiene que previo a dichos tratamientos rehabilitadores, será necesario realizar los tratamientos desinflamatorios o quirúrgicos periodontales que estén indicados.
Nota aclaratoria sobre herencia y periodontitis: Aunque aún no esté clara la relación entre factores genéticos y periodontitis, los últimos estudios parecen apuntar a que exista una relación entre dichos factores y la aparición de periodontitis agresivas prepuberal o juvenil, aunque parece de menor relevancia dicha relación en las periodontitis crónicas del adulto, si bien en estas últimas se apunta cierta conexión entre la herencia y la aparición temprana de la enfermedad, en muchos casos achacable a la transmisión bacteriana de Actinomyces actinomicetencomitans.
Dicho lo anterior, en mi opinión y por pura experiencia clínica, no olvides al hacer la historia, el preguntar sobre los antecedentes familiares de esta enfermedad, aunque sea por puro “ curarnos en salud”, hasta que se aclaren los científicos, sobre la herencia o la transmisión bacteriana en la génesis y aparición de los distintos tipos de periodontitis.
Un consejo sobre Ferulizaciones: Este es un tema muy interesante al que pienso dedicar un capítulo; aunque creo que este puede ser un buen momento para hacer algunas consideraciones, debido a que observo cierto confusionismo en cuanto a su indicación y a la manera de realizarlas.
1- El Creador nos puso los dientes independientes uno de otro y no ferulizados, lo cual quiere decir que sin lugar a dudas deberá ser lo ideal. Trasladando esto a nuestra profesión, lo mejor será hacer el menor número de ferulizaciones posibles.
2- Con todo lo que está de moda la exodoncia y colocación de implantes, en mi opinión y como he comentado en otros capítulos, el mal y excesivo uso de dichas terapias, nos puede llevar a un aumento no deseado de fracasos en los mencionados tratamientos.
3- En relación a lo dicho anteriormente, en nuestro quehacer diario, nos vamos a encontrar con múltiples casos de pacientes periodontales, muchos de ellos bruxistas, relativamente jóvenes para ser desdentados, con bastantes dientes con movilidad grado II e incluso acercándonos al grado III que después de haber sido sometidos a los tratamientos periodontales correctores, nos vamos a ver obligados a ferulizar si queremos mantenerlos durante muchos años en boca. Nos llevaremos grandes sorpresas al ver que dicha movilidad desaparece al tallarlos y ferulizarlos con prótesis fijas provisionales, comprobando que dichos tratamientos son superefectivos y duraderos en el tiempo.
Si eres partidario de estos tratamientos conservadores, mi consejo es que a todos los dientes ferulizados les realices tratamiento de conductos, con lo que en mi opinión disminuye la posibilidad de aparición del síndrome endo-periodontal, alargando la vida útil de dichos pilares.
Con todo lo dicho anteriormente, no es que me esté alejando del tema de este capítulo, ya que en el bruxismo grado III o de larga evolución, nos vamos a encontrar con dos tipos de pacientes, atendiendo al grado de afectación periodontal, cuyos tratamientos serán muy diferentes:
1-Bruxistas grado IIIcon buen soporte periodontal, que aún pudiendo presentar cierto deterioro por edad o por periodontitis crónica del adulto, apenas poseen movilidad dentaria con desgaste tipo III que afecta a gran parte de la dentición, con un deterioro funcional y estético importante.
El Tratamiento del Bruxismo Grado III va a consistir en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial mediante prótesis fija sobre dientes. En caso de existir brechas edéntulas, en mi opinión, si los extremos de las mismas deben tallarse, no estarían indicados los implantes ya que de usarlos estaríamos ante un sobretratamiento no indicado. Por el contrario, si dichas brechas fueran demasiado amplias para ser tratadas con prótesis dentosoportadas, sí estaría indicada la colocación de implantes a dicho nivel.
A continuación te muestro seis composiciones de uno de los últimos casos que he tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa sobre dientes, con disilicato de litio en frentes anteriores y circonio monolítico Amman Girbach de premolares para atrás, en paciente bruxista, con desgaste tipo III sobre todo en caras palatinas de incisivos superiores y bordes incisales de inferiores, como es propio de un bruxista con clase II división 2 de Angle.
Paciente Bruxista Grado III
Estudio Funcional
Encerado Diagnóstico
Estructuras de Disilicato de Litio y Circonio Monolítico
Cerámica cargada en maxilar superior, pudiendo observar los contactos oclusales con circonio o disilicato monolítico interior.
Rehabilitación Oral Completa en Disilicato de Litio-Circonio
2-Bruxistas grado III con enfermedad periodontal avanzada, con perdidas dentales que les hacen portadores de prótesis removibles y dientes con distintos grados de movilidad cuyo desgaste no es tan severo como los del grupo (1).
El Tratamiento del Bruxismo Grado III en estos casos consistirá en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial sobre dientes, implantes o mixta, con exodoncia de los de peor pronóstico, así cómo, endodoncias y ferulizaciones de los sectores que se deseen conservar.
A continuación voy a presentaros tres casos complejos de pacientes bruxistas de larga evolución con enfermedad periodontal crónica de aparición temprana, en los que el desgaste dentario sería de grado III si se lo hubiera permitido la enfermedad periodontal que como podréis comprobar, jamás fue diagnosticada ni tratada, pese a que como me comentan los pacientes, asistían periódicamente a sus dentistas. No es lógico ni tiene sentido, que estos tres casos que presento, pese a tener posibilidades económicas y asistir periódicamente a diversas clínicas dentales, no fueran bien informados de que sus casos, aunque complejos, podrían tener solución en manos de otros profesionales.
“Todos tenemos nuestras limitaciones y el ser conocedor de las mismas, es uno de los principios fundamentales que deberían regir la buena praxis médica”……………….P.L.Pérez Castro
A continuación y en formato video de nuestra cuenta en YouTube te dejo los tres casos mencionados, sobre los cuales y debido a su complejidad, me puedes consultar las dudas que tengas, porque todos los casos por muy complejos que sean, tienen una o varias soluciones, pero hay que solucionarlos o derivarlos……..y no pasa absolutamente nada por hacerlo.
En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,
dirigida por Peter Chelsom en 2004, mientras bailan sensualmente al compás de “la Cumparsita” ( traducido como el pequeño desfile ) que es uno de los tangos más famosos de todos los tiempos, escrito por Gerardo Matos Rodriguez y bailado por todos los amantes de la música. Mis padres la bailaban magistralmente y espero, que al oírla desde el cielo, reciban el mensaje de que su hijo les lleva y seguirá llevando siempre en su corazón y en sus recuerdos.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Pues coincidencias de la vida, mientras esperaba para el ingreso de mi hija que iba a ser operada en Málaga como comenté en el artículo 22, justo frente a nosotros, estaba sentado un señor del que le comenté a mi mujer…..le conozco y no sé de qué…….o es un político o alguien del festival de cine….no sé pero le conozco. Concluidos los trámites de ingreso, me dije…..para celebrarlo voy a dar un paseo por este barrio portuario y acogedor de la Malagueta, a la búsqueda de una cerveza bien fría que localicé en “el Refertoriun”, restaurante que te recomiendo desde aquí, si visitas alguna vez esta maravillosa ciudad. Y estando yo en ello, la cerveza, aparece de nuevo el señor desconocido, momento en el que mi curiosidad superó la discreción, me acerque y le dije: Perdone, le conozco de algo y no sé de qué………gentilmente y con voz allende los mares responde……me llamo Carlos Acuña y soy Odontólogo………silencio por mi parte mientras meditaba sobre cómo las coincidencias de la vida, me acababan de presentar a ese compañero y maestro que admiraba por sus escritos de Rehabilitación Oral.
A este compañero y amigo reciente, así cómo al doctor Aníbal Alonso, a quien no conozco personalmente, en agradecimiento por compartir sus conocimientos y en reconocimiento a su labor docente, les dedico este artículo con un fuerte abrazo.
Brindis en el Refectorium con Carlos Acuña Priano.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la novena entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el tema” Importancia de la Placa de Descarga en el Bruxismo”.
Para terminar y como siempre, algo de música para meditar sobre lo leído.
En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,
dirigida por Peter Chelsom en 2004, mientras bailan sensualmente al compás de “la Cumparsita” ( traducido como el pequeño desfile ) que es uno de los tangos más famosos de todos los tiempos, escrito por Gerardo Matos Rodriguez y bailado por todos los amantes de la música. Mis padres la bailaban magistralmente y espero, que al oírla desde el cielo, reciban el mensaje de que su hijo les lleva y seguirá llevando siempre en su corazón y en sus recuerdos.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Pues coincidencias de la vida, mientras esperaba para el ingreso de mi hija que iba a ser operada en Málaga como comenté en el artículo 22, justo frente a nosotros, estaba sentado un señor del que le comenté a mi mujer…..le conozco y no sé de qué…….o es un político o alguien del festival de cine….no sé pero le conozco. Concluidos los trámites de ingreso, me dije…..para celebrarlo voy a dar un paseo por este barrio portuario y acogedor de la Malagueta, a la búsqueda de una cerveza bien fría que localicé en “el Refertoriun”, restaurante que te recomiendo desde aquí, si visitas alguna vez esta maravillosa ciudad. Y estando yo en ello, la cerveza, aparece de nuevo el señor desconocido, momento en el que mi curiosidad superó la discreción, me acerque y le dije: Perdone, le conozco de algo y no sé de qué………gentilmente y con voz allende los mares responde……me llamo Carlos Acuña y soy Odontólogo………silencio por mi parte mientras meditaba sobre cómo las coincidencias de la vida, me acababan de presentar a ese compañero y maestro que admiraba por sus escritos de Rehabilitación Oral.
A este compañero y amigo reciente, así cómo al doctor Aníbal Alonso, a quien no conozco personalmente, en agradecimiento por compartir sus conocimientos y en reconocimiento a su labor docente, les dedico este artículo con un fuerte abrazo.
Brindis en el Refectorium con Carlos Acuña Priano.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la novena entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el tema” Importancia de la Placa de Descarga en el Bruxismo”.
Para terminar y como siempre, algo de música para meditar sobre lo leído.
En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,
dirigida por Peter Chelsom en 2004, mientras bailan sensualmente al compás de “la Cumparsita” ( traducido como el pequeño desfile ) que es uno de los tangos más famosos de todos los tiempos, escrito por Gerardo Matos Rodriguez y bailado por todos los amantes de la música. Mis padres la bailaban magistralmente y espero, que al oírla desde el cielo, reciban el mensaje de que su hijo les lleva y seguirá llevando siempre en su corazón y en sus recuerdos.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Los tres casos tienen en común el ser bruxistas con enfermedad periodontal en grado terminal y el haber sido tratados mediante una Rehabilitación Oral Completa sobre dientes con ferulizaciones e implantes. El caso 3 ya lo presenté en el capítulo anterior, pero he creído interesante volverlo a mostrar.
Y nos vamos acercando al final del capítulo con una nueva dedicatoria, en este caso, a un compañero de profesión que no conocí hasta hace poco, pese a ser desde hace tiempo seguidor de su blog, en el que con inigualable destreza comparte su genialidad y sabiduría en Rehabilitación Oral con todo aquel que desea aprender y formarse en esta materia. Era y sigue siendo para mí, junto al Dr Anibal Alonso uno de los referentes mas importantes de habla castellana a nivel mundial en Rehabilitación Oral, simplemente por una cosa que captas al leerlos: Aman la profesión y saben enseñarla.
Pues coincidencias de la vida, mientras esperaba para el ingreso de mi hija que iba a ser operada en Málaga como comenté en el artículo 22, justo frente a nosotros, estaba sentado un señor del que le comenté a mi mujer…..le conozco y no sé de qué…….o es un político o alguien del festival de cine….no sé pero le conozco. Concluidos los trámites de ingreso, me dije…..para celebrarlo voy a dar un paseo por este barrio portuario y acogedor de la Malagueta, a la búsqueda de una cerveza bien fría que localicé en “el Refertoriun”, restaurante que te recomiendo desde aquí, si visitas alguna vez esta maravillosa ciudad. Y estando yo en ello, la cerveza, aparece de nuevo el señor desconocido, momento en el que mi curiosidad superó la discreción, me acerque y le dije: Perdone, le conozco de algo y no sé de qué………gentilmente y con voz allende los mares responde……me llamo Carlos Acuña y soy Odontólogo………silencio por mi parte mientras meditaba sobre cómo las coincidencias de la vida, me acababan de presentar a ese compañero y maestro que admiraba por sus escritos de Rehabilitación Oral.
A este compañero y amigo reciente, así cómo al doctor Aníbal Alonso, a quien no conozco personalmente, en agradecimiento por compartir sus conocimientos y en reconocimiento a su labor docente, les dedico este artículo con un fuerte abrazo.
Brindis en el Refectorium con Carlos Acuña Priano.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la novena entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el tema” Importancia de la Placa de Descarga en el Bruxismo”.
Para terminar y como siempre, algo de música para meditar sobre lo leído.
En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,
dirigida por Peter Chelsom en 2004, mientras bailan sensualmente al compás de “la Cumparsita” ( traducido como el pequeño desfile ) que es uno de los tangos más famosos de todos los tiempos, escrito por Gerardo Matos Rodriguez y bailado por todos los amantes de la música. Mis padres la bailaban magistralmente y espero, que al oírla desde el cielo, reciban el mensaje de que su hijo les lleva y seguirá llevando siempre en su corazón y en sus recuerdos.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Tratamiento del Bruxismo Grado II Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado II corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y en muchos casos estéticamente, a los pacientes con Desgaste Dentario tipo II que es aquel que afecta de modo desigual a varios dientes, sin llegar a un deterioro excesivo que sobrepase 1/3 de la corona clínica, con una alteración funcional relevante, con pérdida de una o ambas guías caninas e importantes contactos en no trabajo, sólo diagnosticables mediante un Estudio Funcional. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.
Tratamiento del Bruxismo Grado II.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Andamos en el 20 de abril del año de gracia 2016 de una de las muchas primaveras que acompañan y adornan mi vida y mientras contemplo cómo las gárgolas de cobre que rodean mi despacho, exprimen el agua deseada de mis terruños andaluces y al sentirme arropado por un día revuelto de arco iris, truenos y relámpagos que excitan la creatividad en mi mente para aflorar los sentimientos y recuerdos profesionales más recónditos, a fin de exteriorizarlos y transmitirlos a todo aquel que se sienta motivado e interesado por conocerlos, con la única intención y deseo de poder ser de utilidad a todo aquel que se desviva por aprender y dignificar a esta maravillosa profesión que es la Odontología, doy comienzo a este nuevo artículo, séptimo de lo que he dado en llamar Decalogía del Bruxismo.
Aclaraciones sobre el Grado de Bruxismo, Grado de Desgaste Dentario y Tratamiento del mismo.
Con el ánimo de que no te sientas confundido o defraudado al leerme, al ver decisiones terapéuticas que puedan parecer contradictorias con lo escrito, he de decirte, que las cosas no son tan fáciles como parecen, ni en esta, ni en cualquier otra profesión, y menos aún si hablamos de sanidad, donde dos y dos no suelen ser cuatro, son cinco o seis, pero casi nunca cuatro.
Me estoy refiriendo, a que te vas a encontrar en esta decalogía con casos de desgaste dentario tipo I que van a ser tratados con una Rehabilitacion Oral Completa, y casos con grados de desgaste dentario tipo III cuyo tratamiento de elección será una simple placa de descarga. Dicha disparidad de criterio no corresponde al gusto personal o arbitrario del clínico, sino a que coexisten muchísimos factores condicionantes como la edad o la propia situación económica del paciente que van a ser cruciales a la hora de indicar y realizar uno u otro tipo de tratamiento; lo cual no quiere decir, que el paciente en cuestión, no sea tratado con el mismo esmero y rigor científico, clínico y profesional que todo caso merece.
Dicho lo anterior y entrando en materia, he hecho corresponder los tres grados de bruxismo con otros tantos de desgaste dentario, y aunque sea obvio que no existe una varita mágica para medir el grado de desgaste adamantino, voy a intentar presentar un modelo didáctico escalonado de menor a mayor dificultad terapéutica, a la hora de encarar el tratamiento de diferentes casos clínicos, dividiendo el deterioro dental producido por el rechinar de dientes en tres grados que de manera creciente serian los siguientes:
Desgaste Grado I : Leve y a veces imperceptible desgaste, dado sobre todo en pacientes jóvenes o no tan jóvenes, con poco tiempo de evolución en la bruxomanía, que en muchos casos no son conscientes del problema que padecen.
Desgaste Grado II : Desgaste dentario no superior a 1/3 de la corona clínica, que puede afectar a varios dientes o a toda la dentición, sin llegar a cámara pulpar en ninguno de ellos.
Desgaste Grado III : Se presenta en bruxistas de larga evolución, con desgaste generalizado que afecta a más de 1/3 de la corona clínica, llegando en muchos casos a translucir la cámara pulpar, con pulpitis o necrosis a veces asintomática, acompañadas o no de la fístula correspondiente.
Desgaste dentario tipo I en Bruxismo tipo I.
Desgaste dentario tipo II en Bruxismo tipo II.
Desgaste dentario tipo III en Bruxismo tipo III.
Exceptuando los casos de Grado I en los que el desgaste dentario es mínimo e imperceptible en muchas ocasiones, en los Grados II y III no suele haber una uniformidad en el desgaste, existiendo los tres tipos en la mayoría de los casos. El grado de bruxismo vendrá determinado por el grado de desgaste de mayor intensidad, es decir: Si existe desgaste Grado I y II será Bruxismo Grado II y si se dan los tres tipos de desgaste, estaremos ante un caso de Bruxismo Grado III.
De lo dicho anteriormente es fácil deducir que el tratamiento dental del Bruxismo Grados II y III va a consistir en la rehabilitación oral de los dientes cuyo deterioro anatómico, estético o funcional precise ser rehabilitado, pudiendo ir dicha rehabilitación desde una a 28 piezas.
Clase dental y Bruxismo:
Llegado a este punto y en relación al desgaste dentario, me gustaría comentar algo que debí hacer en el capítulo dedicado a este tema ( Art. 17 del Blog ), pero como no lo hice, lo hago ahora porque creo que quizás sea el momento adecuado para hacerlo, y es, la relación entre la clase dental y oclusal con el tipo de desgaste en el bruxismo, que puede ser útil a la hora de encarar el tratamiento del mismo.
En los bruxistas con Clase I de Angle vamos a encontrar en general un desgaste similar y uniforme en todos los dientes, bordes incisales y caras oclusales de premolares y molares. El desgaste en este tipo de oclusión comienza generalmente en cúspides de caninos y en molares a nivel de contactos en NT, generalizándose con los años a todos los dientes
Bruxismo en clase I de Angle.
En Clases II-1 de Angle suele haber un desgaste uniforme desde premolares hacia atrás en ambos maxilares, conservándose los bordes incisales y caras palatinas de incisivos superiores. El desgaste de las cúspides caninas va a depender del contacto que tengan con los antagonistas y del tipo de disclusión que hagan. Si el resalte es muy grande y el paciente no se quiere someter a tratamiento de ortodoncia, nos puede obligar a la exodoncia de dos o cuatro incisivos para rehabilitar la guía anterior con prótesis fija sobre dientes o implantes dependiendo del caso, pero no será necesario aumentar la dimensión verical.
Bruxismo en clase II-1 de Angle antes y después del tratamiento.
En Clases II-2 de Angle va a existir un desgaste mas acusado en bordes incisales y caras palatinas de superiores y algo menos en bordes incisales inferiores. El desgaste en dientes posteriores va a depender de la guía canina que posea, aunque suele ser mas acusado a nivel de los últimos molares. La Rehabilitación en estos casos nos puede obligar a tener que aumentar un poco más la dimensión vertical y a realizar alargamiento coronario en incisivos superiores para conseguir una guía anterior correcta, así como un margen gingival uniforme y estético.
Bruxismo en clase II-2 de Angle.
En las Clases III de Angle a tope suele haber un desgaste uniforme, pudiendo ser mayor en molares ya que nunca existió guía anterior o canina. En estos casos a veces podemos hacer una rehabilitación oral completa con disclusión canina o de grupo. El caso clínico al margen fue tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa en circonio con disclusión de grupo bilateral y microabrasión gingival de la hipercoloración melánica que presentaba.
En Clase III de Angle cruzada o invertida anterior suelen estar respetados los bordes incisales cuyo entrecruzamiento será mayor conforme lo sea el desgaste de los dientes posteriores que son los que presentan mayor destrucción. Aunque el tratamiento rehabilitador debe pasar por cirugía ortognática, en ciertos casos podemos llegar a conseguir un borde a borde mediante una rehabilitación oral completa sobre dientes o sobre implantes. A continuación te presento dos casos de Bruxismo en Clase III.
Rehabilitación Oral Completa en dos casos de Bruxismo en clase III cruzada de Angle.
Si clickeas encima del botón rojo, puedes ver cada uno de los tres casos completos en video de nuestra cuenta en YouTube.
Con todo lo dicho hasta el momento y aún a riesgo de equivocarme, he querido hacer esta clasificación del bruxismo en tres grados, relacionados con la intensidad del desgaste dentario, porque lo que yo voy a tratar, puedo y sé tratar, es eso, el desgaste dentario, que a su vez es el signo más patognomónico de esta patología. El dentista no va a tratar ni el estrés, ni la ansiedad, ni la parasomnia, ya que aunque sea médico, dichas patologías corresponden a otros especialistas.
“Podemos aprender sólo si estamos dispuestos a equivocarnos ” ……………….. Jorge González Moore
Otros autores o especialistas en otras materias, clasifican al bruxismo en tres grados, hablando de hábito incipiente, establecido o poderoso, en referencia a la evolución, presencia o no de ansiedad y concienciación o no del problema por parte del paciente. Sin ir mas lejos, la propia Wikipedia, en el artículo que dedica al bruxismo, menciona dicha clasificación.
En el mencionado artículo, se encara el tratamiento del bruxismo desde un punto de vista más psicológico que dental, haciendo referencia tan sólo a placas de descarga y a técnicas de relajación.
Con el máximo respeto hacia dichas filosofías y a los autores que las preconizan y defienden, es mi deseo mostrar mi más profundo desacuerdo, ya que en mi opinión el tratamiento del bruxismo es algo más complejo que relajar al paciente y colocarle una placa de descarga que suele ser la opinión más generalizada, no sólo en los pacientes que lo padecen, sino además, entre los especialistas que lo tratan. Y para explicar el mencionado desacuerdo, voy a intentar exponer mediante tres premisas, cuales son los pasos a seguir a la hora de tratar a un paciente enfermo de Bruxismo. 1- Realización de un Estudio Funcional en articulador que confirme el diagnóstico y grado de afectación anatómica y funcional. 2- Realización de un Encerado Diagnostico que nos acerque de un modo un tanto virtual al posible tratamiento de la función oclusal alterada. 3- Tratamiento mediante Rehabilitación Oral Protética, Ortodóncica, Quirúrgica o combinada, de la alteración anatómica o funcional diagnosticada. 4- Y por último, repito, por último…….colocación de una Placa de Descarga. En relación a la Placa de Descarga, a la que pienso dedicar el noveno capítulo de esta decalogía, adelanto que debe ser recomendada a todo paciente tratado de bruxismo, entendiendo que la Férula de Descarga es un complemento al tratamiento, pero no el tratamiento en sí, y en mi opinión, como explicaré en su momento, deberá ser confeccionada en resina dura y nunca blanda. Resumiendo: el Tratamiento del Bruxismo debe consistir en tratar la función alterada y una vez corregida, vendrá la colocación de una Placa de Descarga que evite daños a futuro. P.L.Pérez Castro
Evidentemente los cuatro puntos anteriores corresponden al tratamiento de las alteraciones dentales provocadas por el bruxismo y dada la enorme implicación en esta enfermedad de factores psicológicos como el estrés, ansiedad o alteraciones del sueño, el tratamiento integral de esta patología deberá incluir un tratamiento psiquiátrico o psicológico en caso de ser necesario.
A continuación y para que te entretengas un poco, te presento en formato de video, el modo en que abordé el tratamiento rehabilitador en tres casos de Bruxismo Grado II
Tratamiento del Bruxismo Grado II en Rehabilitación Oral.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
El Caso 1 se trata de un paciente periodontal en grado terminal, que ha sido para mí uno de los tratamientos más complejos y difíciles a los que me he enfrentado en mi carrera profesional. Los tres tienen en común el ser bruxistas, haber sido tratados con una Rehabilitación Oral Completa y el dedicarse a la enseñanza.
Pero la cosa se complica al encontrarnos bocas con los tres tipos de desgaste dentario, y no digamos nada si entremezclamos ese otro factor que es la “estética dental”, implicada en muchos casos de bruxismo en los que existe desgaste del frente anterior. Esto nos va a llevar a tratar casos con poco desgaste dentario mediante rehabilitaciones orales completas o casi totales, que podían haber sido tratadas con terapias menos agresivas, pero al verse afectada la estética, nos obliga a realizar terapias mas complejas si deseamos mejorar la cosmética de los grupos anteriores, generalmente de premolares a premolares.
Uno de esos casos es el de una paciente muy disciplinada que desde hace más de treinta años he mantenido sólo con placa de descarga, pero las huellas del tiempo nos provocan a todos un deterioro que también afecta a los dientes. La paciente que os comento podía haber seguido hasta el fin de sus días sin tener que rehabilitar su boca, pero ciertos retoques estéticos, sin pasarse, pueden ser muy útiles para ayudar a eliminar, esconder o disimular el efecto de dichas huellas sobre nuestro rostro.
Acercándonos al final de este capítulo, os dejo el antes y el después de este caso que pienso desarrollar y utilizar en la décima entrega de esta decalogía para ilustrar su contenido que versará sobre un resumen de lo escrito en los nueve anteriores.
Dedicatoria a Don Mariano Rajoy Brey
Siendo las cinco de la mañana de un día primaveral, húmedo y lluvioso, acompañado por un café cortado recien hecho que ayuda a despertar a mis neuronas, despejando mi mente para poder concluir este séptimo artículo de lo que he dado en llamar “decalogía del Bruxismo”, dados los tiempos convulsos de incertidumbre, de crisis y hartazgo electoral que nos rodean, he despertado con la idea y el deseo de dedicar este capítulo a una persona muy especial, a una persona que habitando en el corazón de un político, ha trabajado, luchado y sufrido durante la X Legislatura como el que más, para sacar a nuestro país de tan difícil situación heredada con que se encontró hace cuatro años. Y lo quiero dedicar a la persona, porque independientemente del impresionante curriculum profesional y político que posee y que nadie puede negarle, es ante todo un español, amante de su país, de quien mi ojo clínico me dice, al observarlo en sus comparecencias, que estamos ante un gran hombre de estado y una buena persona que aún no habiendo sabido transmitir adecuadamente su trabajo bien hecho al conjunto de la sociedad, no deja de ser en mi opinión, el único político actual que con un gran amor a España, inmejorable formación y experiencia más que sobrada, será capaz de remontar la crisis económica, política y moral que padecemos, si con nuestro voto le permitimos terminar la tarea que comenzó y continuó tras sus dos últimas victorias electorales
Al observarle, aprecio en la humanidad y generosidad de su rostro, un sufrimiento interior por ese cáncer de avaricia y codicia desmedida, de nombre corrupción, que con sus metástasis invade el cuerpo, la mente y el espíritu de todos los españoles, que nos afecta a todos, que no respeta ideologías y que lamentablemente es consustancial a esta sociedad globalizada en la que nos ha tocado vivir . Dicha neoplasia, es señor Presidente, el único apoyo de terceras personas apátridas, revolucionarias, mediocres y malintencionadas, para intentar desprestigiarle y desvirtuar su trabajo bien hecho, pero como bien sabe, el esfuerzo, la constancia y la buena praxis que a usted le sobran, son en su conjunto el único remedio para las malas intenciones y la mejor terapia para toda enfermedad. Poniendo las manos en el fuego, yo si las pongo, por su honestidad y honradez en la que confiamos y creemos millones de Españoles, desde este humilde rincón de mi ciencia, le transmito mi amistad, afecto, respeto y reconocimiento por las muchas horas dedicadas a intentar solucionar los problemas de nuestro país, animándole a que siga haciéndolo y a ganar estos nuevos comicios para terminar exitosamente la tarea que comenzó hace cuatro años………..fin de la cita.
Sr. Presidente: ánimo y un fuerte abrazo de un Español nacido en Andalucía.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la octava entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado III como grado máximo de desgaste dentario, que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches en esta ocasión “La Paloma” interpretada magistralmente por el genial violinista, director de orquesta y compositor André Rieu, mientras te relajas y recapacitas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Tratamiento del Bruxismo Grado I Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: Con el “Tratamiento del Bruxismo Grado I” es mi deseo presentar los protocolos terapéuticos menos agresivos a seguir, a la hora de tratar a un paciente bruxista con un grado I de desgaste dentario, que nos permitirán hacer un tratamiento rehabilitador mínimamente invasivo y a su vez preventivo de un mayor deterioro dental funcional y estético a futuro. Estamos hablando del grado de bruxismo más incipiente, con desgaste a veces imperceptible y difícil de diagnosticar, ya que en muchos casos el paciente no es consciente de padecerlo, siendo el Estudio Funcional en articulador quien corrobore la sospecha derivada de la historia y exploración clínica.
El tratamiento del Bruxismo grado I se fundamenta en un diagnóstico precoz que como todos sabemos, es la mejor manera de tratar una enfermedad.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Antes de comenzar con el tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en 4 artículos, permitidme un pequeño prólogo para explicaros la tardanza en la publicación del mismo.
Tratamiento del Bruxismo Grado I.
PRÓLOGO
Antes de comenzar con la sexta entrega de la decalogía “ El Bruxismo como enfermedad “, he de transmitiros mediante este prólogo, a todos los que me leéis, que aunque una de las premisas que me planteé al comenzar este blog, era la publicación de un artículo mensual; con el paso del tiempo, me he convencido de que en mi caso, debido en gran parte a la extensión de los mismos y aún habiéndolo intentado, resulta imposible de ser cumplida. Por otro lado, me he dado cuenta de que el “parir un artículo” no es tan fácil como yo pensaba, dado que el estado de ánimo, la tan cacareada crisis o la propia vida en sí, constituyen un freno a la concentración y el estímulo necesario para poder plasmar en lo escrito todo lo almacenado en tu parte cognitiva, aunando tu memoria, la percepción de lo real y el aprendizaje recibido para que te conduzcan a conceptos y razonamientos lógicos, fáciles de asimilar y entender por aquel que lea tu palabra escrita.
Todo lo anterior mas el ansia que me invade y estimula para transmitir artículos fundamentados en mi experiencia y en la verdad clínico-científica no maquillada, junto con la complejidad del tema a tratar, son los motivos que argumentan este prólogo, a fin de explicar la tardanza en la publicación de los cuatro artículos que restan de mi “Decalogía del Bruxismo” que espero y deseo ver pronto terminada.
Generalidades sobre el tratamiento del Bruxismo.
En mi opinión, el bruxismo es una enfermedad crónica, causada por una serie de factores psíquicos y dentales que han dado lugar a dos teorías que intentan explicar la fisiopatología del mismo, sin que a día de hoy hayan podido llegar a un acuerdo los defensores de una y otra, a cerca de quien fue primero “ el huevo o la gallina “, osea, el estrés, la ansiedad y el desequilibrio sicológico o las discrepancias oclusales como contactos en NT, deslizamientos en céntrica o afectación de la guía canina o anterior.
Dos premisas a tener en cuenta en referencia a dichas teorías, sicológica y dental, causantes del bruxismo:
1- El 41 – 58% de los deficientes mentales padece bruxismo, lo cual nos dice que más de la mitad de un grupo de población cuyo común denominador es el padecer un desorden psíquico a nivel del SNC, tienen otro algo en común que es el ser bruxista.
2- El 100% de los pacientes bruxistas que he tratado a lo largo de 36 años de profesión, presentaban al hacerle un estudio funcional en articulador, alguna o todas las discrepancias oclusales antes mencionadas.
Dichas premisas nos conducen a dos conclusiones lógicas:
A- Debemos entender que los psicólogos o siquiatras, al ver que existe una íntima relación entre bruxismo y desequilibrios psíquicos de estrés, ansiedad o parasomnias, culpen a estos de ser los causantes del mismo.
B- Igualmente, la comunidad científica internacional deberá entendernos a los médicos estomatólogos y odontólogos, por considerar que son las patologías oclusales, las culpables del rechinar de dientes de los bruxistas. En este sentido, yo soy más partidario de la teoría dental en relación a la fisiopatología del bruxismo, aún sabiendo que está muy discutida; ya que me he formado en ella y me siento seguidor a ultranza de autores como Sigurd P. Ramfjord o Mayor M. Ash quienes con sus estudios y filosofía han marcado un antes y un después en el campo de la investigación en periodoncia y oclusión dental, contribuyendo junto a otros muchos seguidores de la “ long centric “ a la creación de la teoría dental del Bruxismo, al considerar a éste “el instrumento por el cual el organismo intentaba defenderse del mismo, eliminando las interferencias oclusales”.
Y entre unos y otros, como diría mi abuela Pascualina, “ la casa sin barrer “, y los científicos preocupados y discutiendo por encontrar la causa del bruxismo y nosotros los clínicos esperando para actuar……….y mientras tanto qué………tranquilos, que aún a riesgo de equivocarme, os pienso marcar en cuatro artículos, los protocolos a seguir, o mejor dicho, que yo sigo, así cómo, las medidas a tomar para tratar lo que verdaderamente nos interesa a los dentistas en relación al bruxismo, que no es otra cosa, que el corregir la función alterada, rehabilitando el desgaste oclusal, atendiendo al grado I, II o III del mismo, haciendo un tratamiento preventivo como explicaré mas adelante y terminando con la colocación de algo francamente difícil de confeccionar como es la “Placa de Descarga”, eso sí, intentando en lo posible, convencer al paciente de lo interesante y conveniente que resultaría la intervención de un sicólogo o siquiatra para que le ayudara a corregir el estrés, ansiedad o cualquier otro desequilibrio sicológico que padezca, a sabiendas de que lo más seguro es que no nos haga caso.
Pues bien, ni unos ni otros a pesar de nuestros estudios, dedicación y buen hacer médico vamos a poder tratar el bruxismo en el sentido de curación plena.
Y…..¿ cual es el Porqué de lo anterior ?…………pues muy sencillo:
Porque lamentablemente y en el momento actual el paciente diabético va a abandonar este mundo siendo diabético, al igual que el bruxista terminará sus días siendo bruxista, aunque creo que el enfermo diabético debe tener mas esperanzas en la curación del mal que le afecta, si lo comparamos con el bruxista que en el 100% de los casos se encuentra afectado por un cáncer sociopolíticoeconomico que afecta de manera inevitable a la sociedad moderna en la que vivimos y que lleva por nombre “Estrés”, que mina nuestras vidas y nuestra salud, sin poder erradicarlo, y que en mi opinión, irá in crescendo con el paso de los años y aunque los especialistas en tratarlo, consigan domesticarlo disminuyendo su intensidad , cada vez habrá más personas que lo padezcan, sin que las connotaciones sociales, familiares o laborales que lo provocan, puedan ser eliminadas ya que son innatas y consustanciales al ser humano.
Dr. Sigurd P. Ramfjord. Universidad de Michigan“En este siglo acabaremos con las enfermedades, pero nos matarán las prisas” Gregorio Marañón. 1887-1960
Tratamiento del desgaste dentario
Aunque en el bruxismo existen otros síntomas como las cefaleas, contracturas musculares dolorosas y afectaciones de la ATM, lo más relevante a tratar por los dentistas, es el desgaste dentario, así cómo, la alteración funcional y estética producida por el mismo que al ser corregidas, van a solucionar en gran medida los síntomas mencionados.
En mi opinión, podíamos clasificar el tratamiento del desgaste dentario del bruxista en dos apartados: Tratamiento Preventivo y Curativo.
1- Tratamiento Preventivo consistente en una serie de terapias y medidas a nivel (a) sicológico y (b) dental, encaminadas a tratar el desequilibrio psíquico implicado en cada caso, así como la mejora de hábitos dentales y eliminación de interferencias oclusales, posibles causas del mencionado desgaste.
(a)– En cuanto al tratamiento sicológico, entiendo que es de suma importancia, dado que la disminución del estrés o la ansiedad van a ser cruciales a la hora de disminuir las crisis y la intensidad de las fases de apretamiento y rechinamiento dental. En este sentido, muchos de los pacientes bruxistas que acuden a consulta, ya están siendo tratados por las crisis de ansiedad, de pánico o depresiones que padecen, aunque los que las padecen y no están siendo tratados, al menos en mi experiencia, son dificilísimos de convencer para que acudan a sicoterapia.
A modo de información y para quien le interese, la sicoterapia moderna distingue entre el tratamiento del bruxismo del sueño y el diurno, a la hora de tratarlos, utilizando distintas técnicas a saber:
Bruxismo del sueño:
1.Técnicas de relajación neuromuscular progresiva de Jacobson.
2.La práctica masiva, basada en la teoría del aprendizaje de Hull.
3.El biofeedback asociado con relajación facial.
4.El feedback electromiográfico con alarma.
Bruxismo diurno:
La reversión del hábito.
2.El uso de procedimientos de condicionamiento aversivo.
A pesar de mi condición de médico, desconozco dichas técnicas, pero las enumero para aquel que desee documentarse en dicho tema y entiendo que son tratamientos encaminados a conseguir la relajación y concienciación del problema.
Dado que un elevado nivel de estrés o ansiedad durante el día puede provocar o incrementar las crisis de bruxismo durante la noche e incluso durante la vigilia, existen una serie de medidas higiénicas que nos podríamos aplicar todos y por ende recomendar a nuestros pacientes, como son:
Practicar algún deporte que sirva de relax y ayuda para liberar parte del estrés acumulado, pero que no sea en horas previas a dormir ya que éste estimula el insomnio.
No tomar cafeína, alcohol o cualquier otro excitante en horas previas a dormir.
Buscar, informarse y probar con las técnicas de relajación que nos recomiende nuestro mejor médico de cabecera Dr. Google, poniendo en práctica, aquellas que se adapten mejor a nuestras necesidades y condiciones de vida.
(b)– El tratamiento preventivo dental va encaminado a concienciar al paciente, acerca del origen de los síntomas que padece, debidos al rechinar de dientes, a fin de evitar daños a futuro por el desgaste dentario que le puede conducir a tener que realizarse un tratamiento rehabilitador, si no toma las medidas oportunas.
En mi opinión, una de las medida preventivas mas importantes para evitar el desgaste dentario, de la que apenas he encontrado referencias en la literatura mundial, sería la exodoncia de los cordales que al realizarla en gran número de mis pacientes bruxistas, me comentan como han mejorado su sensación de apretar al levantarse por las mañanas.
Los cordales son en muchas ocasiones el origen de contactos en NT, que por su malposición provocan la desaparición de la guía canina y anterior en muchos casos. Esos contactos anómalos son para mí extremadamente nocivos para la perpetuación del bruxismo y como medida preventiva se la recomiendo a todos los bruxistas que acuden a mi consulta. No olvides este consejo y te alegrarás………….y cuando recomiendes esta terapia preventiva, hazla sobre los 4 cordales pues de lo contrario, los no extraídos se extruirán y acabarán dando problemas cariógenos en distal de los sietes por acumulo de alimento a dicho nivel.
Todo lo anterior, y el ver como los pacientes me comentan su mejoría tras la exodoncia de los cordales, es algo que me convence cada día más, acerca de la importancia de la teoría dental en el origen y fisiopatología del bruxismo.
2- Tratamiento Curativo encaminado fundamentalmente a la rehabilitación del desgaste dental producido por atrición que recordando lo dicho en el artículo 3 de esta decalogía ( art. 17 de este blog ), es el mecanismo principal causante de este deterioro, como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo.
Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad de esta enfermedad, podemos distinguir tres grados de D. D. que por motivos didácticos los he hecho corresponder con otros tres grados de bruxismo de los que dependerá, el tipo de tratamiento a realizar.
Recordemos con un corta y pega, lo escrito en el mencionado artículo 17:
Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo, como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “. Fin de la cita, como diría Don Mariano Rajoy Brey, Presidente del Gobierno de España.
Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico de esta enfermedad, como expliqué en el capítulo dedicado al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.
El caso que muestro al margen, es un claro ejemplo de la importancia de la detección precoz de contactos en NT mediante un estudio en articulador en un Bruxista Grado I, que explica el desgaste de la cúspide del 13, al intentar eliminar dichos contactos durante el sueño.
Paciente de 21 año,contactos en NT, desgaste cúspide del 13, Bruxismo Grado I.
Lo verdaderamente difícil es saber diagnosticar el bruxismo cuando el enfermo tiene 16-20 años, desconoce que puede estar rechinando los dientes y apenas presenta signos o síntomas de hacerlo.
Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa .
Mi secreto para descubrir y hacer un diagnóstico precoz en esos jóvenes bruxistas o prebruxistas, apoyándome en 36 años de experiencia, consiste en realizarle un estudio funcional a todo paciente sospechoso de padecer esta enfermedad.
Una vez diagnosticado a un paciente como Bruxismo Grado I, los protocolos y técnicas de tratamiento van a ser muy variadas, en relación al tipo de oclusión, al número de dientes afectados e incluso a condiciones particulares y sociales del paciente, pero podríamos resumirlas en tres:
1- Técnicas de ajuste oclusal.
2- Técnicas de rehabilitación protética de algunas piezas para restaurar la guía canina o anterior.
3- Técnicas de ortodoncia o cirugía ortognática para mejorar la oclusión.
Estos tres grupos de tratamientos pueden hacerse individuales o entremezclados, y persiguen conseguir una oclusión orgánica estable y funcionalmente correcta.
El estudio funcional aparte de darnos el diagnóstico, nos es de gran utilidad a la hora de realizar un ajuste oclusal que consiste como todos sabemos, en eliminar mediante tallado selectivo aquellas interferencias detectadas en dicho estudio.
No es mi intención analizar dichas técnicas ya que están explicadas y superclaras en múltiples tratados de oclusión, de los que os nombro y muestro dos libros que aún perteneciendo a distintas escuelas, han sido, son y siguen siendo para mi, libros de cabecera para todo aquel interesado en estos temas.
Si lo que deseáis es conocer lo último sobre esta parcela de la Oclusión, os recomiendo el libro de mi buen amigo y primer maestro, Vicente Jimenez López, titulado “Ajuste Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”.
Atlas de Análisis Oclusal Dr. Arne G. Lauritzen.LIBRO OCLUSION FUNCIONAL S.P.Ranfjord.Dr. Vicente Jiménez López. “Análisis Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”
En cuanto al encerado diagnóstico nos va a ser de gran utilidad, para indicarnos si es posible cambiar o suplementar las formas de algunos dientes a fin de restituir una función correcta.
A veces el desorden oclusal es tan grande que deberemos recomendar un tratamiento de ortodoncia o cirugía para conseguir una oclusión estable y correcta.
Una vez corregida la oclusión, procederemos a la confección y colocación de una placa de descarga, ya que en mi opinión el paciente puede mejorar sus síntomas, pero como casi con seguridad no habrá eliminado el estrés o la ansiedad que padece, podrá seguir bruxando y en este sentido la placa es el mejor tratamiento profiláctico que le podamos realizar. En revisiones periódicas valoraremos, dependiendo de la evolución del bruxismo, si el paciente puede o no dejar de utilizar dicho aditamento.
El artículo 9 de esta decalogía versara sobre la placa de descarga pero os adelanto algo con lo que no estoy nada de acuerdo en relación al tratamiento del bruxismo, que me consta se hace en muchas clínicas dentales y es que, ante un paciente bruxa, lo primero es colocarle una placa de descarga, que en mi opinión es la última terapia a realizar en un bruxista, siempre después de corregir y tratar la oclusión, nunca antes. En este sentido os digo:“ La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo “, aunque ante algunas connotaciones sociales como explicaré en su momento, sí lo sea.
A continuación y para terminar este artículo, voy a mostrar una serie de casos clínicos que corroboren que todo lo escrito hasta aquí no sólo es filosofía, sino que es y constituye mi filosofía práctica, a la hora de encarar el tratamiento del Bruxismo Grado I.
Caso 1: Varón de 18 años, estudiante muy estresado, desgaste dental grado I generalizado, oclusión borde a borde, ausencia completa de guía canina y anterior, desconocedor de ser bruxista, con desgaste mas pronunciado en 36 con necrosis pulpar por trauma oclusal que endodoncié y rehabilité con corona de circonio monolítico y exodoncia de los 4 cordales, diagnóstico Bruxismo Grado I. Remitido a tratamiento de ortodoncia, donde se encuentra actualmente. Una vez terminado, precisará estudio funcional para comprobar la oclusión que de ser estable y funcionalmente correcta, terminará con colocación de placa de descarga tipo Michigan a modo de retenedor de ortodoncia en maxilar superior.
Caso 1: Varón 18 años Bruxismo Grado I.
Caso 2: Mujer de 24 años, opositora de profesión, estrés muy acusado, motivo de consulta un dolor que achacaba al diente 27 en el que le habían realizado diversas obturaciones, endodoncia y por último tallado de toda la cara oclusal, sin encontrar alivio.
A la exploración como más destacable, una falta de erupción en general pero sobre todo en sectores anteriores, agenesia de 45 y 25 (temporales 65 y 85 mantenidos) con alteración de la anatomía dental sobre todo en laterales y premolares superiores, dolor y contractura en todos los músculos implicados en la masticación y dolor en el 27 a la percusión.
El estudio en articulador muestra una boca totalmente afuncional, tanto en céntrica como excursiones laterales y protrusivas con desgastes dentales que corresponden a un caso de Bruxismo Grado I.
Todo lo anterior condujo a exodoncia de 38 incluido y tratamiento de ortodoncia durante 2 años, tras el cual volví a realizar estudio funcional que confirmó oclusión estable y correcta funcionalmente hablando. Como tratamiento periodontal y rehabilitador le realicé alargamiento coronario en sectores anteriores, corona de circonio monolítico en 27, coronas de disilicato de litio en 12 y 22 y para terminar placa de descarga tipo Michigan.
Caso 2 : Mujer 24 años Bruxismo GradoI, Exploración Clínica y Estudio Funcional.
Tratamiento de Ortodoncia, Dr. García Espejo.
Caso 2 terminado, dos coronas de disilicato de litio en 12 y 22.
Caso 3: Varón de 32 años, médico estresado de profesión, con oclusión aparentemente normal a la exploración pero consciente de apretar los dientes por la noche, y si lo dice es que lo es. Grado I de desgaste a la inspección que corroboro y diagnostico por el estudio funcional como Bruxismo Grado I. Este es un caso sencillo y difícil a la vez, que puede pasar desapercibido si no le realizamos un estudio en articulador que es totalmente imprescindible si queremos tratarle correctamente.
El estudio funcional nos da falta de guía canina y anterior bilateral con múltiples contactos en NT y desgastes importantes en caras oclusales de 16,17,26,27,37 y 47. El encerado diagnóstico de dichos dientes después de tallar la escayola, permite recuperar la guía canina y anterior, así cómo, eliminar los contactos en NT.
El tratamiento de elección consistió en rehabilitación de los 6 dientes mencionados con coronas de circonio monolítico y colocación de placa de descarga tipo Michigan.
Caso 3: Varón 32 años, Bruxismo Grado I.
Caso 4: Varón de 16 años, estudiante superestresado de profesión, motivo de consulta la colocación de un implante a nivel del 11 ( recomendado en varias clínicas ), perdido por traumatismo hace años, a fin de dejar el removible de acrílico que llevaba.
A la exploración, junto a una mala higiene, presentaba mordida abierta anterior, en mi opinión producida o agravada por el removible que provocaba presión lingual para mantenerlo en su sitio, fractura borde incisal del 12 y grandes torus linguales para la edad del paciente,así cómo, facetas de desgaste en premolares y molares.
Dado que a simple vista el espacio a cubrir por la falta del 11 era mayor que la anchura del 21, tuve siempre claro, que un implante no era el tratamiento de elección y correcto para este caso. Aunque pensé primero en tratamiento ortodóncico seguido de rehabilitación protética y dado que el paciente no quería ortodoncia, fue nuevamente el estudio funcional y el encerado quienes me condujeron al diagnóstico de Bruxismo Grado I y al tratamiento de elección.
El estudio funcional da la ausencia de guía canina y anterior bilateral e importantes contactos en NT en ambos lados.
El tratamiento consistió en exodoncia de los cuatro cordales, rehabilitación de la guía anterior y canina con prótesis fija de 7 piezas en circonio monolítico y placa de descarga tipo Michigan. Con este tratamiento conseguimos dar disclusión canina en lado izquierdo y de grupo en lado derecho, así cómo, cerrar la mordida abierta anterior, reponiendo con prótesis fija el 11, sin necesidad de poner un implante que en mi opinión no era lo indicado.
Caso 4 : Varón 16 años Bruxismo Grado I, Exploración Clínica y Estudio Funcional.
Caso 4: Encerado Diagnóstico.
Caso 4 terminado.
” No olvides nunca que nosotros no somos vendedores de tornillos, somos rehabilitadores o sanadores de dientes, que cuando está indicado, utilizamos unos tornillos llamados implantes dentales”.
De no entenderlo así, cosecharemos muchos casos de malpraxis como este, en el que a la hora de tratarlo, no se han tenido en cuenta los más mínimos principios de Rehabilitación Oral, Periodoncia u oclusión. Todos cometemos errores pero convendremos en que este no es el tratamiento del Bruxismo………..nadie merece esto.
Fin de la cita ……..P.L.Pérez Castro.
Ejemplo de malpraxis médico-dental.
Consciente, conocedor y con la seguridad plena de que nuevamente me he vuelto a extender en este artículo más de la cuenta, aún con el propósito de intentarlo, me resulta totalmente imposible el hacerlo, porque son tantos los casos clínicos que podría mostrar y tantas las cosas que podría contar, anécdotas, recuerdos o detalles interesantes que asaltan mi mente, intentando fluir hasta las últimas falanges de mis dedos para plasmar en lo escrito mi filosofía, obtenida tras muchos años de profesión; os aseguro que me resulta casi imposible frenar dicho flujo de ideas que intentaré acumular en la carpeta de los recuerdos, a fin de no olvidarlas y poderlas contar en futuros artículos.
Para terminar este primer artículo del “ Tratamiento del Bruxismo “ y debido a que gran parte del mismo ha sido escrito en Málaga, mi segunda ciudad adoptiva, donde paso gran parte de mi vida y donde últimamente he permanecido más tiempo, debido a que mi hija Mili ha sido intervenida por el Dr. Manuel Díaz Samada por artroscopia de rodilla, es mi deseo dedicar este artículo al Hospital Vithas Parque San Antonio por su profesionalidad en atendernos, a la Dra. Macarena Mayorga, fisioterapeuta, por el cariño que presta a mi hija en la rehabilitación postoperatoria y por último al equipo de Imatde, con especial mención a los doctores Sebastián Bueno y Díaz Samada, por su buen quehacer médico y en reconocimiento a su esfuerzo por prestigiar la Traumatología Andaluza.
Reconocimiento y agradecimiento a la Medicina Andaluza.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la séptima entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado II como grado medio del desgaste dentario que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches ” Reality ” del Dj belga Felix de Laet, Lost Frequencies, que con un gusto extraordinario acompañado de las voces de la belga Emma Lauwers y el cantautor holandés Janiek Devy, interpretan una canción que te puede estimular al comenzar el día o al terminar la jornada, mientras te relajas y recapacitas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: El diagnóstico del Bruxismo viene dado en la gran mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica; el Estudio Funcional nos sirve para corroborar el diagnóstico clínico, sobre todo en casos incipientes con pocos signos y síntomas, así cómo, para detectar las alteraciones funcionales que deberemos tratar, si queremos, intentar frenar y paliar el desgaste dentario, e incluso, curar dicha patología.
El Encerado Diagnóstico hace referencia al diagnóstico del tratamiento indicado en cada caso, ya que a través de él vamos a poder acercarnos de una manera virtual muy real al tratamiento de elección, y mediante la utilización de la cera de modelar, podremos valorar las distintas posibilidades terapéuticas, eligiendo la más indicada y adecuada en cada situación.
No podemos introducirnos en la boca del paciente, debemos llevarla al laboratorio de preprótesis y estudiarla. El Encerado Diagnóstico conduce al Tratamiento de Elección, y más aún si es un caso de bruxismo.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Por lo extenso de este artículo y para evitar no ser demasiado pesado en su exposición, lo he dividido en 2 apartados, introduciendo un descanso a la mitad, con un tema dental de actualidad como es el de las franquicias de bajo costo que tanto daño están haciendo a la Odontología en general y a la salud bucodental española en particular.
Primera Parte
A lo largo de esta quinta entrega de la saga de 10 capítulos que he titulado “ El Bruxismo como enfermedad “, voy a analizar la importancia del Encerado Diagnóstico como prueba complementaria en el tratamiento del dicha patología. Para ello me voy a seguir apoyando en los seis casos clínicos de los que mostré el Estudio Funcional en el anterior artículo.
El Encerado en RO en general y en el bruxismo en particular es una prueba que a pesar de llevar el epígrafe “ Diagnóstico “, va encaminada más al tratamiento, es el paso siguiente al Estudio Funcional, podemos considerarla como la primera fase terapéutica en prostodoncia, en la que valiéndonos de la cera de modelar, vamos a analizar y valorar de manera un tanto virtual, aunque real, las distintas posibilidades de tratamiento en todos los casos de prótesis dental, más aún, en casos complejos, resultando en mi opinión, una prueba obligatoria e imprescindible si deseamos llegar al “ Tratamiento de Elección “ ( T. de E. ) que no es otro que el más indicado en cada caso.
Por otro lado, es la mejor prueba junto con el Estudio Funcional, para poderle explicar al paciente las alteraciones funcionales que padece, los problemas estéticos y cuál podría ser el resultado definitivo del tratamiento que le ofrecemos.
Nunca olvides que el paciente por encima de todo tiene derecho a la información, él debe exigirla y nuestra obligación es facilitársela, y si no somos capaces de explicarle y transmitirle la importancia del problema que presenta, así cómo, la repercusión a futuro si no se toman medidas para solucionarlo, difícilmente aceptarán el tratamiento propuesto. En este sentido y como he escrito repetidas veces en este blog, dichas pruebas son para mi, los mejores referidores de pacientes que he tenido a lo largo de mi ejercicio profesional, ya que a través de ellas he podido descubrir un sin fin de patologías que me habrían pasado inadvertidas, en caso de no realizarlas; sin diagnóstico no hay tratamiento a realizar, pero además nuestra conciencia quedará mas tranquila , al tener el sentimiento de estar haciendo lo correcto. Hemos de estudiar los casos a fondo, implicándonos en su tratamiento e implicando al paciente en el mismo, pues su ayuda es fundamental a la hora de instaurar y mantener cualquier tipo de terapia.
Dicho lo anterior, es fácil comprender que los dos actores de esta historia, paciente y rehabilitador, se van a beneficiar sustancialmente; el clínico actuando con detenimiento, rigor y responsabilidad para acertar en el diagnóstico, deberá transmitir sus conclusiones al paciente de manera veraz y convincente, informándole y explicándole los pros y los contra del tratamiento propuesto, ya que sin dicha comprensión y participación por parte del paciente, difícilmente obtengamos un tratamiento exitoso a largo plazo.
Disculpa si a veces “filosofeo” más de la cuenta, pero es que pienso, que la veteranía es un grado y el transmitir en este blog aquello que me es útil y me costó años aprenderlo, dominarlo, y ponerlo en práctica, es el objetivo que me impuse al crearlo y dar comienzo a esta andadura por la red. Si lo consigo o no, sólo vosotros que me leéis, podréis juzgarlo y valorarlo; mi empeño para conseguir dicho fin no puede ser mayor.
” El tiempo es el mas sabio consejero “ Pericles
Dejando la filosofía a un lado, pasemos a lo práctico, que en el caso que nos ocupa es el análisis del Encerado Diagnóstico de los 6 casos de pacientes bruxistas del artículo anterior, de los que voy a poner, para recordar, imágenes del Estudio y del Encerado.
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones en Keynote, y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
Nota muy importante sobre cómo hago el Encerado: El encerado que realizo sobre los modelos de estudio montados en articulador, los hago sobre los dientes del paciente sin tallar la escayola, para evitar perder referencias, y retoco al mínimo aquellas zonas que me interfieren una función correcta, como pueden ser la eliminación de contactos de NT en cordales, en zonas de apiñamientos o quitando dientes que presumiblemente deberé extraer mas adelante. Debido a esto, con los primeros provisionales no consigo la mejor estética que aún mejorando la que tenía el paciente, siempre será inferior a la que conseguirán nuestros técnicos en el tratamiento definitivo, con una distribución de espacios correcta, ya que su trabajo será sobre los dientes tallados. En caso de considerar, que necesito mejorar la estética conseguida con los primeros provisionales, tomo impresión de los dientes tallados y solicito al laboratorio central provisionales nuevos a medida, pero los primeros prefiero hacerlos yo a partir del encerado diagnóstico, porque la experiencia me ha demostrado, que los que yo confecciono me son muchísimo mas fáciles de adaptar; creo que es debido a la pequeña sobredimensión que les doy y al acabado del encerado en el borde gingival. Pequeños detalles, trucos, secretos y consejos aprendidos de otros y de mi mismo, ……………….no olvides que:
«La perfección no es cosa pequeña, pero está hecha de pequeñas cosas»
Miguel Ángel Bounarroti.
CASO 1: Este es un caso de bruxismo incipiente en un paciente joven ( 18 años ), con poco desgaste dentario pero con importantes contactos en NT, sobre todo a nivel de cordales, que obligan, en mi opinión, a hacer el primer tratamiento preventivo que es la exodoncia de dichos molares, que salvo en raras ocasiones, deberían ser extraídos en todo paciente bruxista, y que es un adelanto a los tres artículos que pienso dedicar al Tratamiento del Bruxismo.
En los modelos de estudio tallé los cordales, simulando la extracción, con lo que disminuyeron dichos contactos anómalos, pero con ello no conseguía una guía anterior ni canina correcta. Se trata de un caso en el que no era necesario hacer ningún tipo de encerado, ya que en mi opinión y debido a la edad del paciente, el tratamiento de elección debería pasar primero, por un tratamiento corrector ortodóncico que mejorara o restituyera la función perdida.
Caso 1 Estudio Funcional
Caso 1-Tratamiento de Ortodoncia en un paciente con Bruxismo Dr.R.GarcíaEspejo.
Este paciente en el momento actual se encuentra sometido a dicho tratamiento, y cuando lo finalice, será el momento de volver a realizarle un estudio funcional, para valorar la función oclusal y si la ortodoncia ha conseguido restituir la guía canina y anterior. De no haberlo hecho, deberemos hacer un encerado diagnóstico que nos conduzca, a decidir sobre, que dientes deberemos rehabilitar, a fin de obtener una función correcta.
Tengamos o no que rehabilitar algún diente, el mantenedor ortodóncico en maxilar superior, deberá ser una placa de descarga para por las noches, ya que el paciente a pesar de tener mejorada su función, lo mas normal es que siga bruxando, ya que su bruxismo lo realizaba de día y de noche.
En mi opinión, es un caso que de no haber sido diagnosticado a tiempo, antes de los 45 años, habría desgastado completamente las coronas de todos los dientes.
CASO 2: En este segundo caso tampoco fue necesario hacer un encerado, ya que los contactos en NT pudieron ser eliminados con un ajuste oclusal que realicé primero en los modelos y posteriormente en boca, así como la exodoncia de los cordales. El tratamiento terminó con la colocación de dos coronas de metal-cerámica en 36 y 46 que presentaban gran desgaste y la colocación de una placa de descarga. En resumen, un tratamiento sencillo con el que restituimos una función y estabilidad oclusal correcta.
Nota interesante sobre este caso: Estando en tratamiento, acudió un día la paciente de urgencia por presentar dolor e inflamación a nivel del 15, en el que hacia años le hicieron una endodoncia y reconstrucción. A la exploración observé una fistula incipiente por vestibular de dicho diente sin imagen periapical en la radiografía, y bolsa periodontal de mas de 5 mm.
Por no tener claro el diagnóstico y pensando en una posible fractura, realicé un colgajo por vestibular que me permitió ver una linea de fractura longitudinal en sentido vestíbulo-lingual, que obligó a la exodoncia y colocación de implante NobelActive de 13mm inmediato con relleno óseo , por lo que no creí indicada la carga inmediata. A los tres meses le coloqué una prótesis atornillada sistema Procera.
Fractura longitudinal y exodoncia del 14.
Como este no es el momento de hablar de implantes sino de cargas oclusales en un paciente bruxista, y a modo de consejo, te voy a hacer una serie de consideraciones en relación a las fracturas dentales.
– El 80-90% de las fracturas, apartando las producidas por traumatismos, se producen por las noches en pacientes bruxistas, aunque éste lo achaque a la masticación de un trocito de pan blando.
– Se producen lineas de fractura por la noche, que suelen pasar desapercibidas, con molestias al masticar, si no afecta a pulpa, da sensibilidad al frío, y si la afecta, termina provocando necrosis pulpar que si es en una fractura longitudinal, termina en exodoncia, como el caso que nos ocupa.
– Para evitar este mal desenlace y por curarnos en salud, debemos recomendar una corona en todo diente endodonciado, y mas aún, si se trata de un paciente bruxista. El paciente es libre de atender dicha recomendación o no, pero si no lo recomendamos, y hay una fractura, posiblemente pueda culparnos de lo ocurrido, ya que lo que él sabe es que nosotros le arreglamos el diente y le hicimos la endodoncia; posiblemente lo que no recuerde es que nosotros también fuimos los que le quitamos el dolor.
“La gratitud tiene una vida muy corta” Thomas Harris.
CASO 3: Tras el Estudio de este caso, algo tenía seguro, y era que la colocación de un implante en 11, que era lo que el paciente y sus padres solicitaban, porque era lo que le habían recomendado en varias clínicas, no era el T. de E. para mí………¿ y porqué NO ?. Pues muy sencillo, porque mi gran amigo el Articulador y mis ayudantes el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico, me confirmaron que el tratamiento ideal o de elección para este caso, no era un implante.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Estábamos ante un caso de un paciente bruxista, joven, con ausencia total de guía canina y anterior, incisivos en mordida abierta, sobre todo el 12, múltiples e importantes contactos bilaterales en NT y un espacio edéntulo del 11 mayor que el ocupado por el 21.Todo ello sería imposible de solucionar con un implante en 11, o dicho de otro modo, un implante sería un mal tratamiento, puramente cosmético, con una estética horrorosa.
El Rehabilitador Oral debe tratar la Función y la Estética, y si se olvida de la primera, fracasará la segunda antes o después, pero te aseguro que todo fracasará. En este sentido y en el caso que nos ocupa, pude comprobar, que con el encerado, pensando en tratamiento con prótesis fija desde 23 a 14, podía conseguir la guía anterior, guía canina izquierda y disclusión de grupo 13-14 en lado derecho, que era para mí el T de E. que propuse y expliqué al paciente.
Nota importante sobre la Disclusión de Grupo: El ideal es buscar siempre la disclusión canina, si no es posible, intentaremos una D de G. que implique al canino y al menor número de dientes posible, con la que consigamos la disclusión, intentando no llegar a los molares.
Y ahora la pregunta que te podrás estar haciendo: ¿ Porqué no un posible tratamiento de Ortodoncia seguido de otro Rehabilitador ?. Lo pensé y lo valoré, pero me decidí por un tratamiento sin ortodoncia, porque al terminar dicha terapia, probablemente necesitaríamos un tratamiento protético que implicara a los cuatro incisivos, si deseábamos conseguir estética; por otro lado sería un tratamiento muy largo para este paciente, al que por supuesto se lo expliqué, y por último valorando todo, consideré que el T. de E. en mi opinión era Rehabilitación Oral de 24 a 13 con Disilicato de Litio, y así lo hice.
Consideración sobre este caso: Casos como éste, en los que ante la falta de un diente, la primera opción es colocar un implante, los estoy viendo todos los días, y quiero aprovechar este medio para denunciar algo con lo que no estoy de acuerdo, y es la colocación indiscriminada de implantes que se está haciendo hoy día, sin tener en cuenta algo fundamental e importantísimo para mí, como es la función, la oclusión y sobre todo el diagnóstico y la indicación o no de un tratamiento.
Descanso
Tras esta consideración, por ser éste un artículo bastante extenso, a fin de ilustrarte y distraerte un poco sobre otros temas dentales que por no ser científicos no dejan de tener gran importancia para la profesión y en referencia a las múltiples “cosas” que lamentablemente están ocurriendo en la Odontología Nacional, entre ellas la colocación indiscriminada de implantes con los famosos anuncios del ” implante a 222€ “en campañas superagresivas que hemos de soportar, sin que nadie, tan sólo los Colegios Profesionales, haga algo sobre el presunto engaño que reciben a diario los ciudadanos a través de los distintos medios de comunicación por parte de los ” negocios dentales ” que deterioran la imagen de toda la profesión dentro y fuera de nuestro País…….permitidme que entone un !BASTA YA¡, YA ESTÁ BIEN DE SOPORTAR Y AGUANTAR TANTA AGRESIÓN, APRENDAMOS A DEFENDERNOS Y A DEFENDER NUESTRA PROFESIÓN.
Permitidme que me desahogue a través de este medio que es mi blog, porque ya estoy cansado, perdón, he querido decir harto de ver cómo se deteriora mi profesión día a día por el incremento de demandas contra clínicas dentales en toda España, a fin de denunciar la falta de control por parte de las autoridades administrativas y sanitarias en todo lo referente a clínicas “low cost ” que con propagandas presuntamente engañosas no sólo están destrozando la imagen de todos los que amamos esta maravillosa profesión, sino que además, están provocando un deterioro de la salud dental española y una desconfianza hacia nuestra especialidad por parte de los ciudadanos, difícil de reparar y recuperar.
Un dato muy significativo lo observamos en la imagen tomada del “Pais ” en referencia a que el 80% de las denuncias contra clínicas dentales en 2015, fueron contra franquicias ” low cost”.
Igualmente os animo a que leáis los artículos publicados en “el Mundo” y en otros muchos medios, titulados ¿Clínicas ‘patera’? e ¿Hípers del diente o burbuja dental? que son muy clarificadores de la lamentable situación por la que está pasando nuestra profesión a causa de la eclosión en nuestro país de cientos de negocios dentales que sólo buscan su enriquecimiento, amparándose en propagandas superagresivas y en la explotación de recienlicenciados que ante la falta de trabajo se ven abocados a tener que hacerlo en condiciones laborales abusivas que llegan incluso a la imposición del uso de materiales, prótesis o técnicas, bajo el control de terceras personas no tituladas, cómo a diario denuncian dichos jóvenes dentistas en nuestros Colegios Profesionales.
A todos esos nefastos empresarios, con mi mas profundo desprecio por el daño que están provocando a la Odontología mundial, así cómo, por el deterioro que originan en la formación de cientos de jóvenes odontólogos, les dedico una frase lapidaria de un gran empresario.
“Sólo hay algo peor que formar a tus empleados y que se vayan……….No formarlos y que se queden” Henry Ford.
Dr. Llobell al frente de su equipo del ilustre Colegio de Dentistas de Valencia.
Dicho valiente artículo denunciando todo lo mencionado ante la opinión pública, sólo puede ser escrito por un valiente defensor de la profesión como es el Dr. Enrique Llobell, presidente del Colegio de Valencia, que desde que lo conozco, me consta que ha buscado y conseguido la excelencia en su trabajo, compañero de estudios en la UCM ( Escuela de Estomatología 1978-1980), a quien hace tiempo que no veo, pero que desde aquí le felicito por su lucha contra tanto ignorante que a diario desprestigian la Odontología Nacional e Internacional.
A todo ese grupo de dentistas de Valencia, por su dedicación y desvelos en defensa de la buena praxis dental, les dedico esta primera parte del artículo. Recibid mi felicitación, consideración y mi más profundo respeto con un fuerte abrazo.
!Ea!……. ya me he despachado agusto, me he desahogado y prosigo con el cuarto de los seis casos que deseo presentaros en la segunda parte de este artículo, quinta entrega del ” Bruxismo como enfermedad “.
Segunda Parte
CASO 4:
Nota importante sobre Encerado: Tras el Estudio Funcional y con las ideas bien claras sobre la patología oclusal del caso en particular, comienzo el encerado sin seguir patrones o filosofías de ningún autor o escuela, ya que entiendo que cada caso es diferente y tiene una serie de connotaciones particulares: Unas veces habrá que variar la D.V., otras habrá que mantenerla, en ocasiones tendremos que retocar dientes, para conseguir nuestro objetivo, otras no, y así un largo etc. que hacen que cada caso sea diferente a la hora de encarar el Encerado. Lo que siempre tengo presente es conseguir una oclusión con las tres premisas siguientes: guía canina y anterior, con ausencia de contactos prematuros en céntrica y en N.T., así como, la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Encerado Diagnóstico
Sinceramente he de reconocer y reconozco, que hasta que no me senté delante de los modelos montados en articulador, ante un caso en el que no existía función alguna, y tras una larga meditación, en la mañana de un domingo cualquiera, me vino la inspiración, empecé a quitar dientes ( 12,13, 23 ), y a encerar, convirtiendo los premolares en caninos y encerando de 35 a 45, hasta que conseguí una guía canina y anterior bastante aceptables, que eliminaban todos los contactos en N.T. y en protrusiva, por supuesto tras la exodoncia de los cordales. La verdad es que me llevé una gran y grata sorpresa, pero quizás no tan grande como la del paciente cuando le enseñé el encerado.
Sin Encerado Diagnóstico no hubiera sido capaz de saber resolver este caso, con el menor número de exodoncias posible.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube.
“El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica.”
Martin H. Fischer.
Con el Encerado Diagnóstico del sexto caso nos acercamos al término de este artículo, en el que he analizado el posible tratamiento de elección de seis pacientes bruxistas con distintos grados de afectación, que van desde la mas simple, como puede ser el no hacer casi nada, hasta la más compleja, como es una Rehabilitación Oral Completa.
Como habrás podido observar, en bastantes situaciones puede ser necesaria la intervención de la Ortodoncia que yo definiría como la Rehabilitación Oral mas mínimamente invasiva que existe, que si es realizada con rigor por profesionales especializados, trabajando en equipo con el prostodoncista y un interlocutor común, como es el Encerado Diagnóstico, concluiremos en tratamientos exitosos, dentro de lo que podríamos denominar Rehabilitación Oral Integral.
En dicho sentido y en esta ocasión es mi deseo dedicar la 2ª parte de este artículo, a un compañero de profesión, Ortodoncista de Córdoba, a quien derivo los pacientes que precisan su buen y sabio hacer médico, como es el caso 1 que presento en este artículo. Desde que le conozco, he apreciado y admirado en él ese ansia por aprender y enseñar aprendiendo, que siempre he compartido, así como, un compromiso docente difícil de superar, que ilusionado ejerce con verdadera pasión y vocación por todo el mundo, prestigiando el nombre de nuestra ciudad, nuestra región y nuestro país, con sus conferencias y cursos de postgrado; demostrando con su palabra que,“ Andalucía también existe” , con un nivel profesional, cuando menos, equiparable al resto de la comunidad científica internacional; todo ello impregnado de un profundo amor a la profesión, difícil de igualar, que demuestra día a día en su trabajo, al imprimir ese desplazamiento suave a los dientes que con maestría va deslizando bajo sus bracket y alambres, hasta alcanzar el lugar exacto, consiguiendo una función y estética que superan con mucho la perfección y rozan la excelencia.
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico
Sinceramente he de reconocer y reconozco, que hasta que no me senté delante de los modelos montados en articulador, ante un caso en el que no existía función alguna, y tras una larga meditación, en la mañana de un domingo cualquiera, me vino la inspiración, empecé a quitar dientes ( 12,13, 23 ), y a encerar, convirtiendo los premolares en caninos y encerando de 35 a 45, hasta que conseguí una guía canina y anterior bastante aceptables, que eliminaban todos los contactos en N.T. y en protrusiva, por supuesto tras la exodoncia de los cordales. La verdad es que me llevé una gran y grata sorpresa, pero quizás no tan grande como la del paciente cuando le enseñé el encerado.
Sin Encerado Diagnóstico no hubiera sido capaz de saber resolver este caso, con el menor número de exodoncias posible.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube.
“El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica.”
Martin H. Fischer.
Con el Encerado Diagnóstico del sexto caso nos acercamos al término de este artículo, en el que he analizado el posible tratamiento de elección de seis pacientes bruxistas con distintos grados de afectación, que van desde la mas simple, como puede ser el no hacer casi nada, hasta la más compleja, como es una Rehabilitación Oral Completa.
Como habrás podido observar, en bastantes situaciones puede ser necesaria la intervención de la Ortodoncia que yo definiría como la Rehabilitación Oral mas mínimamente invasiva que existe, que si es realizada con rigor por profesionales especializados, trabajando en equipo con el prostodoncista y un interlocutor común, como es el Encerado Diagnóstico, concluiremos en tratamientos exitosos, dentro de lo que podríamos denominar Rehabilitación Oral Integral.
En dicho sentido y en esta ocasión es mi deseo dedicar la 2ª parte de este artículo, a un compañero de profesión, Ortodoncista de Córdoba, a quien derivo los pacientes que precisan su buen y sabio hacer médico, como es el caso 1 que presento en este artículo. Desde que le conozco, he apreciado y admirado en él ese ansia por aprender y enseñar aprendiendo, que siempre he compartido, así como, un compromiso docente difícil de superar, que ilusionado ejerce con verdadera pasión y vocación por todo el mundo, prestigiando el nombre de nuestra ciudad, nuestra región y nuestro país, con sus conferencias y cursos de postgrado; demostrando con su palabra que,“ Andalucía también existe” , con un nivel profesional, cuando menos, equiparable al resto de la comunidad científica internacional; todo ello impregnado de un profundo amor a la profesión, difícil de igualar, que demuestra día a día en su trabajo, al imprimir ese desplazamiento suave a los dientes que con maestría va deslizando bajo sus bracket y alambres, hasta alcanzar el lugar exacto, consiguiendo una función y estética que superan con mucho la perfección y rozan la excelencia.
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Encerado Diagnóstico.
Se trata de un caso más en el que si no hacemos un Estudio y Encerado Diagnóstico, jamás podremos acercarnos de una manera real y certera al T.de E.
Si deseas conocer algo más, sobre mi opinión, a cerca de cómo manejar la Dimensión Vertical, puedes consultar los artículos 13 y 14 de este blog, en los que abordo dicha parcela de la oclusión, tan controvertida y poco aclarada científicamente.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal de YouTube.
CASO 6:
Aunque clásicamente se ha entendido que el público objetivo para recibir un tratamiento ortodóncico eran los niños, no es menos cierto que muchos de ellos no recibieron tratamiento de Ortodoncia de pequeños, y se hicieron adultos, con alteraciones dentales que no sólo le originaron complejos por problemas estéticos en la adolescencia, que resignadamente soportan de mayores, sino que además, le están provocando problemas periodontales, funcionales o articulares que les conducen al especialista, para encontrar un tratamiento que en muchos casos podría ser de Ortodoncia, pero un buen número de ellos se resisten o niegan a realizarlo, debido a la incomodidad, duración ( 1-2 años ) o reparo estético del mismo, al considerarse demasiado mayores para llevar algo ( bracket ) que relacionan con la infancia.
Este caso que presento, es el de uno de esos pacientes que derivé al ortodoncista, ya que para mí el T. de E. era el ortodóncico, pero él no deseaba someterse a dicho tratamiento, por considerarse mayor para ello, así como por la duración del mismo. Volvió a consultarme si era posible otro tratamiento para solucionar el apiñamiento que era su verdadero problema, no siendo consciente del bruxismo que estaba padeciendo, como consecuencia de que su boca era totalmente afuncional.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico
Sinceramente he de reconocer y reconozco, que hasta que no me senté delante de los modelos montados en articulador, ante un caso en el que no existía función alguna, y tras una larga meditación, en la mañana de un domingo cualquiera, me vino la inspiración, empecé a quitar dientes ( 12,13, 23 ), y a encerar, convirtiendo los premolares en caninos y encerando de 35 a 45, hasta que conseguí una guía canina y anterior bastante aceptables, que eliminaban todos los contactos en N.T. y en protrusiva, por supuesto tras la exodoncia de los cordales. La verdad es que me llevé una gran y grata sorpresa, pero quizás no tan grande como la del paciente cuando le enseñé el encerado.
Sin Encerado Diagnóstico no hubiera sido capaz de saber resolver este caso, con el menor número de exodoncias posible.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube.
“El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica.”
Martin H. Fischer.
Con el Encerado Diagnóstico del sexto caso nos acercamos al término de este artículo, en el que he analizado el posible tratamiento de elección de seis pacientes bruxistas con distintos grados de afectación, que van desde la mas simple, como puede ser el no hacer casi nada, hasta la más compleja, como es una Rehabilitación Oral Completa.
Como habrás podido observar, en bastantes situaciones puede ser necesaria la intervención de la Ortodoncia que yo definiría como la Rehabilitación Oral mas mínimamente invasiva que existe, que si es realizada con rigor por profesionales especializados, trabajando en equipo con el prostodoncista y un interlocutor común, como es el Encerado Diagnóstico, concluiremos en tratamientos exitosos, dentro de lo que podríamos denominar Rehabilitación Oral Integral.
En dicho sentido y en esta ocasión es mi deseo dedicar la 2ª parte de este artículo, a un compañero de profesión, Ortodoncista de Córdoba, a quien derivo los pacientes que precisan su buen y sabio hacer médico, como es el caso 1 que presento en este artículo. Desde que le conozco, he apreciado y admirado en él ese ansia por aprender y enseñar aprendiendo, que siempre he compartido, así como, un compromiso docente difícil de superar, que ilusionado ejerce con verdadera pasión y vocación por todo el mundo, prestigiando el nombre de nuestra ciudad, nuestra región y nuestro país, con sus conferencias y cursos de postgrado; demostrando con su palabra que,“ Andalucía también existe” , con un nivel profesional, cuando menos, equiparable al resto de la comunidad científica internacional; todo ello impregnado de un profundo amor a la profesión, difícil de igualar, que demuestra día a día en su trabajo, al imprimir ese desplazamiento suave a los dientes que con maestría va deslizando bajo sus bracket y alambres, hasta alcanzar el lugar exacto, consiguiendo una función y estética que superan con mucho la perfección y rozan la excelencia.
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Se trata de un caso más en el que si no hacemos un Estudio y Encerado Diagnóstico, jamás podremos acercarnos de una manera real y certera al T.de E.
Si deseas conocer algo más, sobre mi opinión, a cerca de cómo manejar la Dimensión Vertical, puedes consultar los artículos 13 y 14 de este blog, en los que abordo dicha parcela de la oclusión, tan controvertida y poco aclarada científicamente.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal de YouTube.
CASO 6:
Aunque clásicamente se ha entendido que el público objetivo para recibir un tratamiento ortodóncico eran los niños, no es menos cierto que muchos de ellos no recibieron tratamiento de Ortodoncia de pequeños, y se hicieron adultos, con alteraciones dentales que no sólo le originaron complejos por problemas estéticos en la adolescencia, que resignadamente soportan de mayores, sino que además, le están provocando problemas periodontales, funcionales o articulares que les conducen al especialista, para encontrar un tratamiento que en muchos casos podría ser de Ortodoncia, pero un buen número de ellos se resisten o niegan a realizarlo, debido a la incomodidad, duración ( 1-2 años ) o reparo estético del mismo, al considerarse demasiado mayores para llevar algo ( bracket ) que relacionan con la infancia.
Este caso que presento, es el de uno de esos pacientes que derivé al ortodoncista, ya que para mí el T. de E. era el ortodóncico, pero él no deseaba someterse a dicho tratamiento, por considerarse mayor para ello, así como por la duración del mismo. Volvió a consultarme si era posible otro tratamiento para solucionar el apiñamiento que era su verdadero problema, no siendo consciente del bruxismo que estaba padeciendo, como consecuencia de que su boca era totalmente afuncional.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico
Sinceramente he de reconocer y reconozco, que hasta que no me senté delante de los modelos montados en articulador, ante un caso en el que no existía función alguna, y tras una larga meditación, en la mañana de un domingo cualquiera, me vino la inspiración, empecé a quitar dientes ( 12,13, 23 ), y a encerar, convirtiendo los premolares en caninos y encerando de 35 a 45, hasta que conseguí una guía canina y anterior bastante aceptables, que eliminaban todos los contactos en N.T. y en protrusiva, por supuesto tras la exodoncia de los cordales. La verdad es que me llevé una gran y grata sorpresa, pero quizás no tan grande como la del paciente cuando le enseñé el encerado.
Sin Encerado Diagnóstico no hubiera sido capaz de saber resolver este caso, con el menor número de exodoncias posible.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube.
“El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica.”
Martin H. Fischer.
Con el Encerado Diagnóstico del sexto caso nos acercamos al término de este artículo, en el que he analizado el posible tratamiento de elección de seis pacientes bruxistas con distintos grados de afectación, que van desde la mas simple, como puede ser el no hacer casi nada, hasta la más compleja, como es una Rehabilitación Oral Completa.
Como habrás podido observar, en bastantes situaciones puede ser necesaria la intervención de la Ortodoncia que yo definiría como la Rehabilitación Oral mas mínimamente invasiva que existe, que si es realizada con rigor por profesionales especializados, trabajando en equipo con el prostodoncista y un interlocutor común, como es el Encerado Diagnóstico, concluiremos en tratamientos exitosos, dentro de lo que podríamos denominar Rehabilitación Oral Integral.
En dicho sentido y en esta ocasión es mi deseo dedicar la 2ª parte de este artículo, a un compañero de profesión, Ortodoncista de Córdoba, a quien derivo los pacientes que precisan su buen y sabio hacer médico, como es el caso 1 que presento en este artículo. Desde que le conozco, he apreciado y admirado en él ese ansia por aprender y enseñar aprendiendo, que siempre he compartido, así como, un compromiso docente difícil de superar, que ilusionado ejerce con verdadera pasión y vocación por todo el mundo, prestigiando el nombre de nuestra ciudad, nuestra región y nuestro país, con sus conferencias y cursos de postgrado; demostrando con su palabra que,“ Andalucía también existe” , con un nivel profesional, cuando menos, equiparable al resto de la comunidad científica internacional; todo ello impregnado de un profundo amor a la profesión, difícil de igualar, que demuestra día a día en su trabajo, al imprimir ese desplazamiento suave a los dientes que con maestría va deslizando bajo sus bracket y alambres, hasta alcanzar el lugar exacto, consiguiendo una función y estética que superan con mucho la perfección y rozan la excelencia.
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Con un aumento del pin incisal del articulador de 3mm., que suponía un incremento aproximado de 1,5mm. a nivel de molares, conseguí mis objetivos oclusales y funcionales, mediante una rehabilitación oral completa en maxilar inferior y de 13 a 23 en el superior.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube
CASO 5: Este caso al igual que el anterior me supuso un enorme reto por su complejidad, pero en éste concretamente, con la simple exploración clínica, sin precisar ningún tipo de estudio o encerado, se podía prever que el tratamiento definitivo, pasaría por una rehabilitación oral completa, debido al enorme conflicto estético-funcional que presentaba la paciente que además era bruxista, con un patrón de clase III que es en el que menos se puede aumentar la D.V., algo imprescindible para solucionar este caso; a fin de conseguir algo más de un borde a borde, fue necesario aumentar la D.V. en 2mm.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Se trata de un caso más en el que si no hacemos un Estudio y Encerado Diagnóstico, jamás podremos acercarnos de una manera real y certera al T.de E.
Si deseas conocer algo más, sobre mi opinión, a cerca de cómo manejar la Dimensión Vertical, puedes consultar los artículos 13 y 14 de este blog, en los que abordo dicha parcela de la oclusión, tan controvertida y poco aclarada científicamente.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal de YouTube.
CASO 6:
Aunque clásicamente se ha entendido que el público objetivo para recibir un tratamiento ortodóncico eran los niños, no es menos cierto que muchos de ellos no recibieron tratamiento de Ortodoncia de pequeños, y se hicieron adultos, con alteraciones dentales que no sólo le originaron complejos por problemas estéticos en la adolescencia, que resignadamente soportan de mayores, sino que además, le están provocando problemas periodontales, funcionales o articulares que les conducen al especialista, para encontrar un tratamiento que en muchos casos podría ser de Ortodoncia, pero un buen número de ellos se resisten o niegan a realizarlo, debido a la incomodidad, duración ( 1-2 años ) o reparo estético del mismo, al considerarse demasiado mayores para llevar algo ( bracket ) que relacionan con la infancia.
Este caso que presento, es el de uno de esos pacientes que derivé al ortodoncista, ya que para mí el T. de E. era el ortodóncico, pero él no deseaba someterse a dicho tratamiento, por considerarse mayor para ello, así como por la duración del mismo. Volvió a consultarme si era posible otro tratamiento para solucionar el apiñamiento que era su verdadero problema, no siendo consciente del bruxismo que estaba padeciendo, como consecuencia de que su boca era totalmente afuncional.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico
Sinceramente he de reconocer y reconozco, que hasta que no me senté delante de los modelos montados en articulador, ante un caso en el que no existía función alguna, y tras una larga meditación, en la mañana de un domingo cualquiera, me vino la inspiración, empecé a quitar dientes ( 12,13, 23 ), y a encerar, convirtiendo los premolares en caninos y encerando de 35 a 45, hasta que conseguí una guía canina y anterior bastante aceptables, que eliminaban todos los contactos en N.T. y en protrusiva, por supuesto tras la exodoncia de los cordales. La verdad es que me llevé una gran y grata sorpresa, pero quizás no tan grande como la del paciente cuando le enseñé el encerado.
Sin Encerado Diagnóstico no hubiera sido capaz de saber resolver este caso, con el menor número de exodoncias posible.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube.
“El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica.”
Martin H. Fischer.
Con el Encerado Diagnóstico del sexto caso nos acercamos al término de este artículo, en el que he analizado el posible tratamiento de elección de seis pacientes bruxistas con distintos grados de afectación, que van desde la mas simple, como puede ser el no hacer casi nada, hasta la más compleja, como es una Rehabilitación Oral Completa.
Como habrás podido observar, en bastantes situaciones puede ser necesaria la intervención de la Ortodoncia que yo definiría como la Rehabilitación Oral mas mínimamente invasiva que existe, que si es realizada con rigor por profesionales especializados, trabajando en equipo con el prostodoncista y un interlocutor común, como es el Encerado Diagnóstico, concluiremos en tratamientos exitosos, dentro de lo que podríamos denominar Rehabilitación Oral Integral.
En dicho sentido y en esta ocasión es mi deseo dedicar la 2ª parte de este artículo, a un compañero de profesión, Ortodoncista de Córdoba, a quien derivo los pacientes que precisan su buen y sabio hacer médico, como es el caso 1 que presento en este artículo. Desde que le conozco, he apreciado y admirado en él ese ansia por aprender y enseñar aprendiendo, que siempre he compartido, así como, un compromiso docente difícil de superar, que ilusionado ejerce con verdadera pasión y vocación por todo el mundo, prestigiando el nombre de nuestra ciudad, nuestra región y nuestro país, con sus conferencias y cursos de postgrado; demostrando con su palabra que,“ Andalucía también existe” , con un nivel profesional, cuando menos, equiparable al resto de la comunidad científica internacional; todo ello impregnado de un profundo amor a la profesión, difícil de igualar, que demuestra día a día en su trabajo, al imprimir ese desplazamiento suave a los dientes que con maestría va deslizando bajo sus bracket y alambres, hasta alcanzar el lugar exacto, consiguiendo una función y estética que superan con mucho la perfección y rozan la excelencia.
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Diagnóstico Funcional. Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: El Bruxismo al igual que en cualquiera otra enfermedad, cuenta con una serie de signos que pueden ser detectados por pruebas radiológicas y funcionales que no sólo nos van a ser de utilidad para su diagnóstico, sino que además nos conducirán al tratamiento de elección. Entre dichas pruebas se encuentran el Análisis o Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico u Oclusal, claves para la consecución de una terapia correcta en Rehabilitación Oral y por ende, de todo paciente bruxómano.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Diagnóstico Complementario en el Bruxismo
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Continuando con el complejo pero a la vez apasionante mundo del Bruxismo, voy a abordar hoy un apartado que en medicina es cada vez mas importante, a la hora de diagnosticar una enfermedad; me refiero a las pruebas complementarias que día a día alcanzan mas relevancia, debido al enorme avance de las múltiples técnicas exploratorias, cuyo huso en exceso hacen que los galenos de última generación, puedan echar en el olvido a veces, la propedeútica clínica clásica que aprendimos en las Facultades de Medicina.
En el campo de la Odontoestomatología, son las exploraciones radiológicas sin lugar a dudas, las más importantes y obligatorias de realizar en casi todos los pacientes, pero en la parcela de la Rehabilitación Oral existen otras dos pruebas complementarias que no sólo nos ayudan en el diagnóstico, sino que además, son imprescindibles a la hora de decidirnos por el tratamiento de elección (T. de E. ). Dichas pruebas son las siguientes:
I- Diagnóstico Funcional y Análisis Oclusal en articulador: Es la prueba fundamental e indispensable de realizar en cualquier caso de R.O. Por mucha experiencia que tengamos, no podemos introducirnos en la boca del paciente para detectar el fallo funcional, tendremos que llevárnosla a nuestro laboratorio, a fín de analizarla en articulador.
Con esta prueba no sólo detectamos la patología ocluso-funcional, sino que además nos orienta sobre cual será el tratamiento de elección en cada caso. Pongamos un ejemplo muy sencillo:
Paciente con ausencia del 14: Se pueden dar las siguientes posibilidades:
1- Guía canina conservada con 13 y 15 en perfecto estado…..T de E…..Implante en 14.
2- Guía canina conservada con 13 y 15 que precisan coronas……….T de E…Puente de 13-15. Desde mi punto de vista, dos coronas en 13 y 15 e implante en 14 sería un sobretratamiento.
3- Contactos en N.T………..Se pueden dar dos posibilidades:
a)- Contactos que se pueden eliminar con ajuste oclusal……….T de E……Implante en 14.
b)- Contactos que no se pueden eliminar con ajuste oclusal….T de E….Puente de 13-15, con lo cual reponemos el 14 y rehabilitamos la guía canina.
Y así otras muchas posibilidades que podamos encontrar en cada caso, pero si no realizamos un estudio funcional, en mi opinión, difícilmente acertaremos en el diagnostico y por ende en el tratamiento de elección.
II- Encerado Diagnóstico: El diagnóstico en RO podríamos decir que se ha concluido con el Estudio Funcional. El Encerado, a pesar de llevar el epígrafe diagnóstico, es un primer trabajo sobre los modelos del paciente, con el que nos llevaremos grandes sorpresas acerca de las diversas posibilidades terapéuticas y en la totalidad de los casos nos conducirá al tratamiento de elección que es el más indicado a la hora de encarar una rehabilitación protética, y aunque podríamos incluirlo en una primera fase de tratamiento, por tratarse de algo un tanto virtual que nos será de gran ayuda para orientarnos sobre el tratamiento de elección, prefiero dejarlo dentro de las pruebas complementarias.
Ambas pruebas con modelos duplicados, nos son de gran utilidad para explicarle al paciente, cual es el problema que padece, así como la forma de tratarlo, acercándolo de una manera muy real y aproximada al resultado estético-funcional definitivo, que sin lugar a duda le orientará , a la hora de decidirse por el posible tratamiento. Esta prueba es para mí fundamental e imprescindible en RO y en mi opinión debería ser realizada por el dentista rehabilitador, porque por mucha compenetración que pueda tener con su protésico dental, siempre se le podrán escapar a éste, esos pequeños detalles o posibles posibilidades terapéuticas en las cuales y de las cuales sólo el rehabilitador es conocedor por la historia y exploración clínica. Así que aquí te mando el siguiente consejo:
“Si acabas de concluir tus estudios de Odontología y te quieres dedicar a la RO, aprende a encerar, te será de gran ayuda; jugando con la cera y divirtiéndote, comprenderás la oclusión práctica y verdadera que tan difícil y compleja te pareció en la Facultad.”
Dicho todo lo anterior, como generalidades dentro del Diagnóstico Complementario en RO, y aunque parezca que me estoy alejando del tema objeto de este artículo, que es el bruxismo, ambas pruebas son obligadas ante cualquier paciente diagnosticado o sospechoso de padecer esta patología.
El diagnóstico del bruxismo, me atrevería a decir, que en más del 90% de los casos nos viene dado por una historia clínica detallada y una exploración minuciosa, pero puede existir un 5-10% de pacientes desconocedores de padecerlo, con pocas o casi nulas lesiones de desgaste a la inspección, que se encuentran en los inicios del bruxismo, en los que el Estudio Funcional en articulador va a ser fundamental, no sólo para diagnosticarlo, sino además para prevenirlo y tratarlo.
En mi opinión, y en total desacuerdo con aquellos autores que ponen en tela de juicio el papel de la oclusión y sus alteraciones en la fisiopatología del bruxismo, y apoyándome en la experiencia adquirida durante más de 34 años, escribo y confirmo en este artículo, que todos los pacientes diagnosticados o sospechosos de bruxismo que he estudiado funcionalmente en articulador, presentaban los siguientes 3 hallazgos:
1- Facetas de desgaste mas o menos perceptibles a la simple inspección de los modelos de estudio.
2- Afectación de la guía canina o anterior en uno o ambos lados, con desgastes de mayor o menor intensidad en cúspides de caninos así como en caras palatinas y bordes incisales. En ciertos casos de bruxismo puede existir una ausencia total de guía canina y anterior, sin desgaste en dientes anteriores pero con grandes desgastes en NT de dientes posteriores, en relación a mordidas cruzadas o abiertas uni o bilaterales, así como en clases III.
3- Contactos en NT en uno o ambos lados, en las clásicas vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares inferiores y vertientes distales internas de cúspides palatinas superiores, como nos enseñaron los “Padres de la Oclusión”.
Bien en fases iniciales o avanzadas de bruxismo, todos los bruxistas que he estudiado, presentaban 1, 2 o 3 de los hallazgos mencionados, independientemente de que se pudieran observar contactos prematuros, deslizamientos en céntrica o cualquier otra patología oclusal.
Desconozco como clínico, si dichas alteraciones funcionales de la oclusión son la causa o el efecto del bruxismo, lo que a mí me interesa, es que la detección a tiempo de dichos desgastes, es la mejor manera de prevenir y tratar al bruxómano, y que si no haces un Estudio Funcional, difícilmente podrás tratarlo correctamente.
Resumiendo: Como resumen de las dos pruebas complementarias analizadas en relación al bruxismo podemos concluir diciendo:
1- El diagnóstico del bruxismo es un diagnóstico clínico, obteniéndolo en la gran mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica.
2- El Estudio o Diagnóstico Funcional en articulador es la prueba complementaria patognomónica, para confirmar el diagnóstico clínico del bruxismo, detectar todas las alteraciones anatomo-funcionales en los modelos de estudio y descubrir los casos incipientes de esta enfermedad, que sin lugar a dudas es la mejor forma de tratarla.
3- El Encerado Diagnóstico es más una prueba terapéutica que complementaria, mediante la cual nos acercamos virtualmente de una forma muy real al tratamiento de elección. Los clínicos descubrimos la mejor solución al problema oclusal, y los pacientes además de comprender la patología que les afecta, podrán ver en el encerado, el posible resultado y solución a la alteración anatómica-estética-funcional que padecen, conociendo y convenciéndose de algo que desconocían y de difícil explicación mediante cualquier otra prueba o estudio diagnóstico.
Con el deseo de no transmitir la idea falsa, de que todo lo dicho hasta el momento, pueda parecer una pura lección teórica, más aún, considerándome como un clínico muy práctico, voy a presentaros a continuación el Diagnóstico Funcional de 6 Casos Clínicos de pacientes bruxistas con distintos grados de afectación. El resultado de estos estudios nos conducirán a los Encerados que a su vez nos llevarán a los Tratamientos de Elección, objeto de los próximos artículos de este blog.
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
CASO 1: Paciente varón de 18 años diagnosticado de bruxismo por la historia y exploración clínica, con múltiples desgastes por atrición, y un componente oclusal de clase III pese a una oclusión incisal de borde a borde, culpable en gran medida del desgate de bordes incisales superiores e inferiores así cómo de las cúspides de los caninos en ambas arcadas. Pese a haberle extraído los cuatro cordales, seguía presentando importantes contactos en NT a nivel de molares.
Diagnóstico Funcional
El Estudio Funcional nos da ausencia de guía canina y anterior, con múltiples contactos en NT en ambas lateralidades, que al eliminarlos en los modelos, no mejoran dichas guías, lo cual nos lleva a que el tratamiento rehabilitador deberá comenzar por un tratamiento de ortodoncia que mejore la oclusión. Finalizado dicho tratamiento volveremos a evaluar el caso, para valorar si es preciso algún tratamiento protético rehabilitador. Este paciente se encuentra actualmente en tratamiento de ortodoncia, y es un claro ejemplo de la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo.
CASO 2: Mujer de 58 años, maestra de profesión, diagnosticada de bruxismo por la historia clínica, confirmado por la exploración y reconfirmado por el estudio funcional que nos revela ausencia de guía anterior y canina en ambos lados, con patrón de tendencia a clase III y algo de mordida abierta anterior.
Al igual que en el caso 1, no precisé del encerado diagnóstico, ya que con tan sólo quitar los cordales en los modelos, y hacer un ajuste oclusal en la escayola, vi que se podía conseguir una disclusión correcta en ambos lados, de aquí que el tratamiento de elección para este caso fue simplemente la exodoncia de cordales, ajuste oclusal, rehabilitación con coronas de metal-cerámica en 36 y 46 que tenían mas desgaste y placa de descarga para terminar.
CASO 3: Varón de 19 años cuyo motivo de consulta era solucionar la falta del 11 que perdió de pequeño por un traumatismo, indicándome su deseo de que le colocáramos un implante a dicho nivel.
Tras realizarle la historia y exploración, decidí hacerle un Estudio Funcional, al sospechar que se trataba de un presunto bruxista, ya que se observaban facetas de desgaste en 36 y 46, y aunque los caninos estaban en clase I, el 26-36 se encontraban en clase III.
El análisis en articulador nos revela una ausencia total de guía canina en ambos lados y de guía anterior, con múltiples contactos en NT sobre todo a nivel de cordales inferiores, que para mí confirman que el presunto bruxista, es un autentico bruxista de 19 años, en el que como el caso 1 es fundamental el hacer un diagnóstico precoz.
Este es un caso en el que os adelanto que por diversos motivos que analizaré en el próximo artículo, está totalmente contraindicado el uso de implantes, que es lo que se le puede ocurrir a cualquiera que no haga el correspondiente y obligado Estudio Funcional. Si le colocamos un implante en 11, le estaremos vendiendo un tornillo, pero no rehabilitándole el problema estético-funcional que presenta.
CASO 4: Varón de 59 años que debido a la hipertrofia maseterina que presentaba, lo diagnostiqué de bruxismo antes de comenzar la historia clínica. En la exploración se observaban todo tipo de exóstosis óseas típicas del bruxómano, así como, todas las formas de desgaste dentario de grados II-III; un auténtico caso de lo que es un bruxismo no diagnosticado y tratado a tiempo.
El Estudio Funcional en este caso no va enfocado al diagnóstico, sino al Encerado que nos dirá el tipo de rehabilitación oral necesaria, para conseguir una función y estética correcta. Dicho análisis nos revela ausencia de guía canina y anterior, con importantes contactos en NT en ambos lados, sobre todo a nivel de segundos y terceros molares.
Caso 5: Mujer de 41 años con periodontitis crónica del adulto, tinciones grado III por tetraciclinas, abundantes manchas melánicas en tejidos blandos, clase III con múltiples diastemas y atriciones, abrasiones, erosiones y abfracciones de todo tipo, que por tener de profesión la enseñanza, me confirman el diagnóstico de bruxismo.
El Estudio Funcional nos revela una ausencia total de función con una oclusión que podríamos calificar de bibalanceada, como si se tratara de una prótesis completa pero fija, que de seguir a ese ritmo de deterioro, se convertiría pronto en una Rehabilitación Oral Completa sobre implantes, pero después del Encerado Diagnóstico, como os mostraré en el próximo artículo, pude comprobar que podría tratarse con una ROC sobre dientes que solucionaría el gran problema ocluso-estético-funcional de la paciente.
CASO 6: Varón de 55 años que acude a consulta porque desea corregir el problema estético del gran apiñamiento superior que presenta, correspondiente a un caso de clase II-2. No es consciente de apretar los dientes, pero en la exploración observé que existía desgaste tipo 2 por atrición sobre todo en bordes incisales inferiores y caras oclusales de molares en cuadrantes izquierdos, con gran destrucción del 27 que le han reconstruido en varias ocasiones pero siempre le ha saltado.
Este es un caso en el que por la historia y exploración sólo podemos sospechar que se trata de un presunto bruxista, aunque no me importa mucho el descubrirlo, porque el tratamiento de elección que le propongo es hacer una visita y consulta al ortodoncista, tras la cual me vuelve a solicitar un tratamiento cosmético que no sea tan largo y engorroso como el ortodóncico que le propuso el especialista.
Para poder llegar a la elección de un tratamiento protético, es obligatorio tomar modelos dobles del caso, montarlos en articulador, quitar los dientes que consideremos y empezar a hacer un Encerado Diagnóstico que nos conducirá al tratamiento mas indicado para este caso.
Nota: Es mi deseo presentar la evolución de los seis casos anteriores a través del Encerado Diagnóstico ( próximo artículo ), así como los distintos tratamientos de elección que les he realizado y que puedes ver en los videos que acompaño de nuestro canal de YouTube.
Por no alargar demasiado este artículo, he creído oportuno dedicar el próximo, quinto de la saga de 10 que pienso escribir sobre el bruxismo, al Encerado Diagnóstico, en el que os mostraré cómo enceré los 6 casos anteriores, volviendo a reiterarme en la necesidad y obligatoriedad de realizar dicha prueba, si queremos llegar a diagnósticos y tratamientos correctos.
En esta ocasión es mi intención hacer una dedicatoria Navideña, dirigida al Dr. Suárez Feito de Oviedo, José María de nombre y Pepe para todos, buen compañero y amigo, amante y gran erudito de la Rehabilitación Oral, con una insuperable formación protética tanto clínica como de laboratorio, un ansia por absorber, aprender y asimilar la esencia del conocimiento científico odontológico, difícil de encontrar, que sabe extrapolarla como nadie a sus trabajos, sorprendiendo a todos los que le escuchamos e imprimiéndoles un toque de humildad profesional que le convierten, sin lugar a dudas, en uno de los prostodoncistas mas prestigiosos de este país que es España; reconocimiento que transmito por las redes, convencido de que siempre, a pesar de la distancia, he podido contar con su amistad. En nombre de la profesión mi respeto y agradecimiento, a ti José María y a todos los que como tú defendéis y practicáis la buena praxis médica.
Recuerdo del curso organizado por el Dr.J.M.Suárez Feito y la Academia Dawson.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la quinta entrega de la Decalogía “ El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el ” Encerado Diagnóstico ” como la clave indispensable e imprescindible, para llegar al tratamiento de elección correcto.
Hasta el próximo año, con mis mejores deseos de felicidad en las próximas fiestas de Navidad y con la ilusión de que el 2015 nos haga olvidar la maldita crisis que nos asfixia, trayendo un aire fresco de esperanza, bienestar y salud a todo este pueblo maravilloso que es Andalucía, dentro de esa gran nación que es España.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches “Jingle Bells” interpretada magistralmente por el genial holandés André Rieu que no aparece con su clásico frac al que nos tiene acostumbrados, haciendo una puesta en escena muy simpática. Relájate, recapacita sobre lo leído y disfruta la Navidad.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: El Bruxismo posee como signo casi patognomónico el Desgaste Dentario o Dental , y digo casi, porque existen otras patologías y otros mecanismos distintos del rechinar de dientes, que provocan desgaste adamantino que debemos conocer si pretendemos realizar un diagnóstico diferencial correcto en un paciente que presenta dicho deterioro dental. El objeto de este artículo es el análisis de los cuatro mecanismos productores de desgate dentario, para aprender a diferenciar dichas patologías que en muchas ocasiones se entremezclan, pudiendo llegar a confundirnos.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Mecanismos de Desgaste Dentario.
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Si el Desgaste Dentario fuera algo consustancial al deterioro fisiológico que se va produciendo en los distintos órganos del ser humano como consecuencia del paso de los años, no sería algo que debiera preocupar tanto a la comunidad científica internacional, como de hecho preocupa, al existir cientos de artículos que intentan aclarar su etiología y fisiopatología, sin llegar a conclusiones claras que nos sirvan para poder tratarlo. El Desgaste Dentario es un signo que detectamos los clínicos, cuyo origen suele estar relacionado con múltiples causas que deberemos descubrir con la historia clínica y la exploración, para poder realizar un primer tratamiento causal o etiológico que en muchos casos terminará con un tratamiento rehabilitador, aunque como en toda terapia médica, la prevención será siempre el mejor tratamiento de elección.
Lamentablemente el Desgaste Dentario es algo más que una simple abrasión del tejido adamantino, consecuencia del acumulo de trienios, es un signo patognomónico que acompaña a una pandemia odontológica que puede afectar en mayor o menor grado a un 30% o más de la población, que denominamos Bruxismo, y que a pesar de tener una etiología plurifactorial, me atrevería a decir, que en más del 90% de los casos convive con un denominador común que son el estrés y la ansiedad, consustanciales a gran parte de una sociedad moderna como la nuestra.
El Desgaste Dentario es causa de los síntomas dolorosos musculares, dentales y articulares, así cómo culpable de alteraciones funcionales y estéticas que es lo que más nos preocupa a nosotros, que deberemos tratarlas al igual que al paciente por padecerlas, motivo en muchas ocasiones de la consulta médica, y que en muchas situaciones nos conducen a una rehabilitación oral completa que posiblemente sea el tratamiento mas complejo, difícil y costoso que se realiza en una clínica dental. De aquí la enorme importancia del “ Diagnóstico Precoz del Bruxismo” como la mejor manera de evitar dichos tratamientos que a mí personalmente me encanta realizar, pero entiendo, que si se llevaran a cabo muchos más de los estudios funcionales, sobre todo en pacientes jóvenes sospechosos de bruxismo, se evitarían los daños a futuro, así cómo, dichos tratamientos supercomplejos de costes tan elevados.
En mi opinión, a la hora de hablar de Desgaste Dentario relacionado con el bruxismo, deberemos estudiar y analizar cuatro mecanismos causales del mismo, si deseamos hacer un tratamiento etiológico así cómo un diagnóstico diferencial y precoz de los distintos tipos de patologías. Dichos mecanismos en orden de importancia son los siguientes:
1- Atrición: Es el mecanismo causante de Desgaste Dental como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales y proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal; motivo por el que muchos pacientes refieren que desde hace un tiempo, notan un mayor acumulo de alimentos que puede estar relacionado con la pérdida ósea vertical propio de la edad, con enfermedad periodontal o con ese aumento del espacio interdental, causado por el roce vertical de los dientes, al rechinarlos y apretarlos.
El desgaste por atrición afecta fundamentalmente a las caras oclusales de molares y premolares, así como a los bordes y caras linguales de incisivos y caninos. Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad del bruxismo, podemos distinguir tres grados de Desgaste Dentario, de los que dependerá el tipo de tratamiento a realizar:
Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “.
Contactos en NT
Atlas de Análisis Oclusal Dr. Arne G. Lauritzen.
Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico del bruxismo como explicaré en el capítulo que pienso dedicar al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.
Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa ( ROC ).
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
El caso que presento a continuación pertenece a un paciente bruxista de 18 años de edad, con múltiples desgastes por Atrición grado I, en el que empiezan a insiniarse lesiones por abfracción en cuellos de varios dientes.
Bruxismo en paciente de 18 años con desgastes por Atrición grado I.
Es muy importante que cuando estés explorando un caso incipiente de bruxismo, examines con sonda las uniones amelocementarias, sobre todo de premolares superiores, en los que se pueden estar insinuando pequeñas abfracciones, provocadas por la flexión del diente a dicho nivel, causante de microfracturas de los prismas del esmalte, como analizaré mas adelante.
Grado II : Si el bruxista no es diagnosticado y tratado a tiempo, nos podemos encontrar ante un paciente con un desgaste que afecta a la dentina, que por ser un tejido menos resistente que el esmalte, conlleva a una destrucción dental mas rápida y agresiva. Si el paciente posee obturaciones de amalgama o resina, el desgaste es uniforme sobre esmalte y reconstrucciones, lo cual nos sirve para hacer el diagnóstico diferencial, con el desgaste producido por erosión, como explicaré al hablar de dicho mecanismo.
El tratamiento del grado II va a depender en gran medida del número de piezas afectadas, pero deberá pasar sin lugar a dudas por un análisis funcional y encerado diagnóstico, para terminar en la rehabilitación protética de las piezas mas afectadas, a fin de reponer la estabilidad oclusal y función perdida por el desgaste. Si son muchas los dientes con desgastes tipo II, el tratamiento de elección podría ser una ROC, como el caso que presento a continuación.
Fases Clinicas de una ROC en un paciente bruxista.
Fases de Laboratorio de una ROC en un paciente bruxista.
Grado III : El desgaste no ha sido controlado ni tratado, y nos encontramos ante un bruxista con bastantes piezas dentarias que presentan destrucción de esmalte y dentina en mas de 1/3 de corona clínica o bordes incisales de caninos e incisivos, que pueden llegar a cámara pulpar. El tratamiento de estos casos es una ROC junto a la endodoncia de los dientes con afectación pulpar.
Bruxismo en paciente con enfermedad periodontal crónica y desgastes por Atrición grado II-III y Abfracción.
Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico.
En el próximo capítulo analizaré los hallazgos que encontraremos tras el análisis funcional en articulador, dependiendo del grado de desgaste dentario, aunque ya os adelanto que los grados II y III se caracterizan funcionalmente por la pérdida de la guía canina en casi la totalidad de los casos.
Dependiendo de la fortaleza o debilidad de los tres elementos fundamentales de la oclusión ( dientes, periodonto y articulación ), los efectos del bruxismo sobre el sistema estomatognático van a variar desde simples facetas de desgaste, hasta abscesos periapicales con grandes destrucciones dentales y agravamiento importante de periodontopatías o patologías articulares existentes. El grado de desgaste nos conducirá al tipo de tratamiento de elección en cada caso. Debido a la importancia de este tema, pienso abordar el tratamiento del bruxismo en tres capítulos, en relación a cada uno de los tres grados de desgaste descritos
2- Abfracción: Denominada también síndrome de compresión, miolisis, stress flexural o stress tensil, cuyo nombre se debe al ingeniero biomédico Dr. Grippo con la ” teoría flexural de las lesiones en cuña “; es el segundo mecanismo productor de Desgaste Dental, produce una perdida de esmalte a nivel de los cuellos dentarios, en la unión amelocementaria, y aunque no está del todo clara su fisiopatología, va a acompañar a la gran mayoría de casos de bruxismo, sobre todo en grados avanzados, y estoy totalmente de acuerdo con los autores que lo relacionan con las elevadas fuerzas verticales descritas en múltiples artículos, que llegan a superar los 300kg puntuales de presión, y sobre todo las fuerzas horizontales que se producen al bruxar, provocando microfracturas de los prismas del esmalte a dicho nivel, que es donde el diente recibe una mayor compresión y flexión, originándose además, pérdidas óseas en los márgenes gingivales, con las consecuentes retracciones que traen de cabeza a los periodoncistas a la hora de tratarlas, y a los pacientes por la hipersensibilidad que les provoca, y que en muchos casos nos obligan a la desvitalización de los dientes afectados. En fases iniciales puede presentarse como una simple retracción gingival en pacientes sin periodontitis, que de no ser tratadas a tiempo, pasarán a convertirse en esas perdidas de esmalte a modo de cuñas tan difíciles de tratar, que muchas veces se acercan a pulpa, lo cual obliga a tener que tratarlas con obturaciones que pasado un tiempo se caerán, y si no lo advertimos al paciente, creará su desconfianza al pensar que no se las hicimos bien .
Las zonas expuestas sin esmalte, son más propensas a la abrasión del cepillado o a la acción de los ácidos, y por ende de la propia flora bacteriana, con lo cual si no hacemos algo para remediar dicha pérdida de esmalte, el proceso destructivo cada vez será mayor, encontrándonos con lesiones que comenzaron siendo pequeñas abfracciones y con la ayuda de cepillados incorrectos abrasivos o ácidos , bebidas erosivas y bacterias destructivas, pasaran a ser lesiones cada vez mas difíciles de tratar.
Parece ser que son las fuerzas axiales excesivas, las que producen compresión, y las laterales las que originan flexión en la unión esmalte-diente. Los contactos prematuros en el lado de trabajo parecen estar relacionados con el aumento de las fuerzas axiales y los de no trabajo con las laterales; todo lo cual ha sido estudiado con modelos fotoelásticos, pero debido a que resulta casi imposible, emular al ligamento periodontal, los científicos no terminan de sacar conclusiones prácticas, para ser aplicadas en el diagnóstico diferencial de las abfracciones dentales. En otro sentido parece ser que los dientes con cierta movilidad, son menos propensos a este tipo de lesiones, porque la movilidad contrarresta la acción nociva de dichas fuerzas.
Estudios computarizados en 3D realizados por Tanaka, parecen demostrar, que las abfracciones que se producen por debajo de la unión amelocementaria o subgingivales, no son causadas por abrasión o erosión, sino por cargas oclusales excesivas sobre las cúspides activas, que provocan zonas de flexión a dicho nivel con microfracturas del esmalte .
Por otro lado estamos los clínicos que observamos lo siguiente:
La abfracción es muy frecuente en pacientes bruxistas.
Las cúspides activas se encuentran aplanadas en casos avanzados de bruxismo.
Las cúspides activas por contactos prematuros en trabajo son las que provocan las mayores fuerzas axiales.
Un bruxista de larga evolución con cúspides aplanadas y abfracciones, es indicativo de que las lesiones en cuña de los cuellos dentarios están inactivas, y se produjeron hace años, más aún si presenta enfermedad periodontal, en la que la movilidad amortigua las fuerzas axiales.
Un bruxismo de corta evolución con poca atrición o desgaste y abundantes abfracciones, nos indica que está en plena efervescencia bruxista, en el que es urgente un tratamiento que frene o disminuya la intensidad de las fuerzas oclusales nocivas. Estos son los casos que debemos diagnosticar a tiempo, para hacer un tratamiento preventivo que evite grandes lesiones a futuro.
Si realizas estudios funcionales en articulador en pacientes que presentan estos tipos de lesiones, podrás comprobar, cómo existen contactos prematuros en céntrica y en trabajo en la gran mayoría de los casos.
Aunque personalmente me inclino más hacia la teoría flexural en relación a fuerzas oclusales descontroladas y excesivas sobre el esmalte como las causantes de las lesiones dentales en cuña, en la actualidad, el sentir de la comunidad científica internacional parece declinarse, como en otros muchos temas, hacia una teoría multicausal, multifactorial o combinada.
El caso que presento a continuación pertenece a una paciente bruxista, con múltiples abfraciones, algunas de ellas obturadas. Durante el Análisis Funcional detecté importantes contactos prematuros ( C.P. ) sobre todo a nivel de caninos y premolares en ambos lados, que era donde las abfracciones eran de mayor tamaño; no existía guía canina debido a los enormes contactos en N.T. en ambos lados, sobre todo en los cordales que al quitarlos con una fresa y encerar los caninos, permitieron recuperar la disclusión canina que creo, jamás existió en esta boca.
Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico en paciente bruxista con múltiples abfracciones.
Como resumen clínico podríamos concluir diciendo, que las abfracciones suelen presentarse más en pacientes que superan los 45 años, en relación a que el esmalte se hace mas quebradizo con la edad, los dientes mas afectados suelen ser los premolares, sobre todo los superiores, son lesiones en cuña con fondo en angulo o algo redondeado, van acompañadas de hipersensibilidad, de haber sido restauradas con obturaciones, suelen desprenderse con frecuencia; en su gran mayoría suelen acompañarse de recesiones del margen gingival, y por último me atrevería a decir, que dependiendo del tiempo de evolución, se acompañan en 100% de los casos, de procesos de atrición con facetas de desgaste de mayor o menor intensidad, o dicho de otro modo, son casi patognomónicas de pacientes bruxistas. Si hemos de realizar endodoncia de estos dientes, observamos que el conducto radicular, suele estar retraído o calcificado, en respuesta a la agresión que está sufriendo.
Confío en que la unión de la observación clínica y el estudio científico, terminen por aclarar las muchas dudas que seguimos teniendo sobre esta patología tan agresiva y destructiva que denominamos Bruxismo.
Al detectar dichas lesiones, deberemos hacer el diagnóstico diferencial, con los desgastes provocados por un cepillado incorrecto que es el siguiente mecanismo que analizamos.
3- Abrasión: Es el mecanismo productor de Desgaste Dentario como consecuencia fundamentalmente de un cepillado incorrecto, en relación al tipo de cepillo, al modo o tiempo de utilizarlo, o a los componentes abrasivos o acidez del dentífrico utilizado. Este tipo de desgaste, puede estar también relacionado, con la utilización incorrecta de palillos o cepillos interdentales, así como con profilaxis iatrogénicas por mala utilización de utensilios cortantes, ultrasónicos o productos demasiado abrasivos, como pastas limpiadoras o bicarbonatos destinados a tal fin.
El desgaste por abrasión mas común es el producido por un cepillado incorrecto, caracterizado por:
Zonas de desgaste pulidas y brillantes que afectan sobre todo a caras vestibulares y cuellos de dientes anteriores.
Cuando afectan a cuellos dentarios, no es a modo de cuñas como las abfracciones, sino a modo de fondos de platos pulidos, complicándose el diagnóstico, cuando la abfracción se produce al mismo tiempo en dientes abrasionados por cepillado incorrecto, en cuyo caso, si son de larga evolución, dan la imagen de platos pulidos con el fondo mas profundo.
Esto último tiene mucha importancia a la hora del tratamiento de los desgastes, ya que si son sólo por abrasión, bastará con modificar los hábitos o cambiar los productos de higiene dental, pero si el desgaste es por abrasión-abfracción, precisará de un estudio y posible tratamiento oclusal o protético.
El caso que presento a continuación, pertenece a una paciente bruxista, con clase III de Angle y múltiples desgastes por Abrasión sobre todo en caras vestibulares de incisivos superiores, por cepillado con pastas abrasivas y productos blanqueantes que utilizaba para intentar aclarar las tinciones por tetraciclínas grado III. Igualmente presentaba desgastes por Atrición grado II-III y múltiples lesiones por Abfracción.
Era una boca oclusalmente afuncional, en la que realicé una ROC y microabrasión de manchas melánicas, para tratar la función y la estética.
Bruxismo en paciente con clase III, tinciones por tetraciclínas y manchas melánicas.
Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
4- Erosión: Con este termino, todos los autores se refieren al mecanismo de Desgaste Dentario, provocado por la acción de diversos ácidos sobre el esmalte. Creo que el término no es muy acertado, ya que erosión se utiliza más para la degradación de la superficie de la tierra por diversos agentes ( agua, viento, hielo, cambios térmicos), y probablemente sería mas correcto hablar de Corrosión que es el deterioro de un material, en este caso el esmalte, a consecuencia de un ataque electroquímico por una sustancia que en el caso que nos ocupa es un ácido. En resumidas cuentas el esmalte va a perder sus características de resistencia por la acción de un ácido.
A los clínicos lo que nos interesa es conocer el listado de los productos que por su ph ácido van a provocar un deterioro y debilitamiento de la superficie adamantina.
Dicho listado es enorme, y no es mi intención hablar de la acción de cada uno de ellos sobre el esmalte; los puedes encontrar en cualquier tratado de patología bucal, lo verdaderamente importante es realizar una historia clínica minuciosa sobre la profesión, hábitos alimenticios, antecedentes familiares, personales, tratamientos a los que esté siendo sometido, etc etc. Si realizas una historia minuciosa y detenida, difícilmente se te escape cualquier noxa que pueda estar provocando erosión dental en ese paciente.
En mi experiencia los ácidos mas destructivos y nocivos para el esmalte son dos:
Ácido cítrico ( limón ) en pacientes que lo toman todos los días y con todas las comidas, que en muchas ocasiones te dicen que no pueden dejar de tomarlo. Si lo toman con miel es una auténtica bomba de destrucción adamantina.
Ácido clorhídrico gástrico en pacientes con reflujo gastroesofágico, o con problemas de vómitos por embarazo, anorexia o bulimia.
El diagnóstico diferencial entre el desgaste por atrición o por erosión a veces es muy sencillo, ya que si es sólo por la acción de un ácido, las obturaciones de resina o amalgama estarán en relieve sobre el esmalte desgastado, pues el acido no ataca a las obturaciones.
Por otro lado, si presenta desgastes, lleva una placa de descarga que no tiene señales de desgaste, es que no se pone la placa o si se la pone es que no es bruxista y los desgastes pueden ser provocados por otra causa como la erosión por acidos.
El siguiente caso pertenece a una paciente bruxista con problemas digestivos, grandes desgastes por Erosión sobre todo en caras palatinas de incisivos y caninos superiores, atrición-abrasión-abfracción generalizada y mordida borde a borde componente clase III de Angle. El tratamiento que le realicé, consistió en una RO de 16 piezas de disilicato de litio ( Procera ) en anteriores y metal-cerámica en posteriores.
Nota interesante: En la primera de las 9 imágenes siguientes, podemos observar cómo el acido clorhidrico ha erosionado las caras palatinas de los dientes, pero no la resina de la obturación del 24 o la de 11 y 12 que retiene un alambre de ortodoncia. Esto es indicativo de que dichos desgastes son producidos por erosión y no por atrición.
Bruxismo en paciente con clase III y múltiples desgastes por Erosión-Atrición-Abfracción-Abrasión.
Pero esto no es tan sencillo, y como nos acercamos al final de este artículo, a modo de resumen, os diré, que la gran mayoría por no decir todos los pacientes con problemas gástricos o vomitadores, suelen tener cierto grado de desequilibrio nervioso, con un componente de estrés y ansiedad que en muchos casos les conduce a ser bruxistas. Dicho de otra manera y a modo de ejemplo que nos corrobora que en medicina dos y dos nunca son cuatro, os comento: Muchas veces nos encontramos ante un o una paciente nervioso-a, con estrés que le origina problemas digestivos con reflujo gastroesofágico que le provoca erosión dental, que puede tener o no vómitos por otros motivos como embarazo, anorexia o bulimia, que aumentaran la erosión, pero por estar estreasdo-a, cepillan mas enérgicamente sus dientes ( mas en zona izquierda si son diestros y viceversa para los zurdos ), provocando abrasión de los mismos que se encuentran sometidos a desgaste por atrición-abfrcción ya que padecen bruxismo; y ya no tenemos que hacer diagnóstico diferencial porque padecen los 4 tipos de desgaste descritos. Aunque parezca broma, os puedo asegurar que existen muchos casos similares, como es el caso siguiente que traté con ROC inferior y rehabilitación de guía anterior y canina superior.
Desgaste dentario en Bruxismo con reflujo esofágico y cepillado dental abrasivo.
Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la cuarta entrega de este artículo, dedicado al bruxismo, en el que abordaré el ” Diagnóstico Complementario “, analizando sobre todo el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico como pruebas imprescindibles e indispensables, no sólo para diagnosticar esta enfermedad, sino también para orientarnos y marcarnos, cual debe ser el tratamiento de cada uno de los tres grados de desgaste por Atrición descritos.
Como siempre y para terminar, algo de música a cargo de Coldplay, banda británica de pop rock formada en Londres en 1996. El grupo está integrado por Chris Martin (voz, teclado, guitarra), Jon Buckland(guitarra principal), Guy Berryman (bajo eléctrico) y Will Champion (batería, coros y otros instrumentos).
Me los recomendó mi hijo Pedro y como todo lo que me recomienda, es una pasada. A Él sin más, le dedico este artículo para animarle a que termine pronto su último trabajo que sin lugar a dudas, será un verdadero éxito.
Esta divertida banda interpretan “Adventure of a Lifetime” —en español: «Aventura de una vida», composición que fue lanzada el día 6 de noviembre de 2015 y es el primer sencillo del séptimo disco de estudio titulado, A Head Full of Dreams67 Los miembros de la banda (que están representados como monos) están rodeados de otros chimpancés. El vídeo CGI animado cuenta con un grupo de chimpancés amantes de la música que vienen a través de un altavoz de Beats Pill bajo una pila de hojas. Los primates luego descubren el poder de la música y forman una banda que se asemeja a los miembros de Coldplay.
La risa y la música son unas de las mejores maneras de combatir el estrés y por ende el Bruxismo, espero que te sirvan para relajarte, mientras meditas sobre lo leido.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
El Bruxismo como enfermedad Dr.Pedro Luis Pérez Castro
Abstrac: El diagnóstico en el bruxismo, al igual que en cualquier otra enfermedad de la patología médica, es lo mas importante, así me lo enseñaron mis maestros en propedéutica clínica que es la ciencia que nos permite descubrir y analizar los signos y síntomas relevantes de una patología a través de la inspección y exploración, que unidos a los datos obtenidos en la historia clínica y a las pruebas complementarias, nos permiten realizar el diagnostico diferencial que a su vez nos lleva a emitir un juicio clínico sustentado en un diagnóstico correcto, sin el cual será imposible realizar un tratamiento efectivo y un pronóstico acertado , en este caso del bruxismo que es la patología que nos ocupa.
“ Para mí lo verdaderamente importante en el bruxismo está en el Diagnóstico Precoz del mismo, que constituye sin lugar a dudas la mejor manera de prevenirlo y tratarlo “
P.L.Pérez Castro
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Cuando recibimos en nuestra consulta a un nuevo paciente, dada la alta prevalencia del bruxismo, al igual que pensamos que pueda ser un enfermo periodontal o con caries, no debemos olvidar nunca, que también podríamos estar ante un bruxista, si no lo pensamos, puede pasarnos desapercibido. Dicho de otro modo: Si no pensamos en Él, y el paciente no nos refiere nada sobre Él, ya que en muchos casos lo desconoce, puede ser que nosotros tampoco nos acordemos de Él, sobre todo si los signos y síntomas no son muy marcados; nos fijemos más en el motivo de la consulta, doloroso, estético, etc. etc., y nos podría pasar desapercibido el problema dental mas grave de ese paciente que puede ser “ El Bruxismo”.
Historia Clínica Dental:
La historia clínica en Odontología sigue los mismos pasos, fundamentos, estructura y protocolos que en cualquier otra especialidad médica, estando orientada a la obtención del mayor número de datos posibles del enfermo a través de la anamnesis, la exploración clínica y el estudio de las pruebas complementarias, con el fin último de obtener un diagnostico que nos permita realizar una prevención, tratamiento y pronóstico acertado y correcto.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Anamnesis o datos subjetivos proporcionados por el paciente y su entorno. Exploración clínica y pruebas complementarias. Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
Si ya estamos pensando en que este paciente puede ser “padecedor de bruxismo”, empezamos bien la entrevista y el siguiente paso será realizar la anamnesis, rellenando ese documento tan importante que denominamos Historia Clínica.
A través de la anamnesis y la exploración, vamos a obtener una serie de signos y síntomas que en la mayoría de los casos nos dan el diagnóstico de bruxismo, que deberemos analizar y corroborar con las pruebas complementarias, si fueran necesarias.
I-El Bruxismo como Enfermedad: Anamnesis.
Dell griego ἀνάμνησις, ‘recuerdo’ es el punto de partida del razonamiento médico y probablemente la parte mas difícil de la historia clínica, que nos permite a través de la entrevista clínica con el paciente ( Anamnesis Directa ) o sus allegados ( Anamnesis Indirecta o a Terceros ), obtener el mayor número posible de datos, importando al presente recuerdos del pasado, recuperando así la información de épocas pretéritas.
1- Datos Personales:
Profesión: Entre los datos personales existe uno para mí muy importante que es la profesión. Todas las profesiones que conlleven un alto grado de estrés en su desempeño, pueden ponernos en alerta sobre un posible caso de bruxismo. Aunque siempre podríamos pensar en altos ejecutivos como el mejor ejemplo de bruxistas, existen otras muchas profesiones que yo calificaría casi como patognomónicas del bruxismo, como es el caso de personas que se dedican al noble arte de la enseñanza, que en mi experiencia, y por haber tratado a muchos de ellos, me consta que padecen esta patología en un porcentaje elevadísimo. Al igual ocurre con personas dedicadas a la vida religiosa, que también pongo como ejemplo, de profesionales que aunque no lo parezca, soportan un alto nivel de estrés.
Bruxismo en pacientes con distintos grados de DD. Todos tienen en común el dedicarse a la enseñanza, profesión sometida en general, a un enorme estrés y presión como se puede leer en las últimas noticias de 2018, de las que muestro dos al margen.
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
Edad: La edad es otro dato personal muy importante, porque el bruxismo suele tener su inicio en la adolescencia y este es el momento ideal, aunque mas difícil para diagnosticarlo, pero el mejor para prevenirlo. Las edades comprendidas entre los 16 y 30 años, constituyen un periodo de la vida en el que existe una profesión “ estudiante o preparador de oposición “ que a rachas suelen padecer momentos de mucho estrés, que en muchos casos son la causa de un bruxismo incipiente, siendo éste el momento ideal para diagnosticarlo, estudiarlo, prevenirlo y tratarlo, siendo a la vez el más difícil de descubrir, ya que existen menos signos y síntomas, como en el caso que presento a continuación.
Paciente bruxista de 18 años de edad.
2-Antecedentes Familiares: Aunque la herencia no es un factor demostrado en el bruxismo, al igual que ocurre en otras muchas enfermedades, sí la vemos confirmada y reflejada en los antecedentes de muchos pacientes bruxistas al comentarnos, que miembros de su familia rechinaban los dientes, o que incluso sus propios hijos de pequeños hacían ruidos con los dientes durante el sueño.
3- Antecedentes Personales: Destaco los siguientes:
Pacientes que recuerdan, que sus padres le decían, que de pequeños hacían ruidos al dormir, algo que muchas madres relacionaban con que padecían Oxiuriasis ( lombrices intestinales ).
Pacientes que desconocen si aprietan o rechinan los dientes. Tendremos que investigarlo.
Pacientes que desconocen si bruxan, pero el acompañante, padres o pareja lo confirman. El diagnóstico está casi hecho.
Pacientes conscientes de apretar, de levantarse con sensación de hacerlo, así como con tensión o dolor muscular. El diagnóstico está hecho.
Pacientes con antecedentes de problemas digestivos, en relación con vómitos o regurgitaciones que abordaré al hablar de desgaste dentario.
Pacientes que padecen o han padecido problemas de anorexia o bulimia que en muchas ocasiones no te lo cuentan pero si eres hábil, lo descubrirás en la exploración.
Pacientes que entre sus hábitos está, el añadirle limón a todas las comidas, o el utilizar abrasivos como el bicarbonato para limpiarse los dientes. Lo analizaré en el diagnóstico diferencial del DD.
Pacientes cuyo motivo de consulta es:
-Hipersensibilidad dentaria.
-Aumento de retención interdental de alimentos.
-Dolor o molestias en toda la boca sin localización concreta.
-Tener sensación de poseer una boca con aspecto de anciano, en muchas ocasiones acompañado de queilitis marginales, que nos indica una pérdida de dimensión vertical.
-Fractura dental o periodontitis en dientes sanos sin enfermedad periodontal ni traumatismo que la justifique.
-Dolor en ATM, cefaleas, dolor de oídos, en relación a síndrome disfuncional de las articulaciones.
Hasta aquí sólo estamos recopilando datos que quedan plasmados en la historia clínica. He intentado enumerar, los que en mi opinión, están mas relacionados con el bruxismo, aún no hemos explorado al paciente, pero si sabemos hacer un interrogatorio minucioso, en muchos casos intuiremos el bruxismo, antes de que el paciente se siente en el sillón dental.
Con todo esto, es mi deseo, transmitirle a las nuevas generaciones de dentistas, la importancia de los datos obtenidos en la primera entrevista con el paciente, que en muchos casos nos pueden conducir al diagnóstico que confirmaremos con la exploración y las pruebas complementarias, tras un correcto diagnóstico diferencial.
II-El Bruxismo como Enfermedad: Exploración Clínica:
En la exploración clínica dental debemos utilizar los métodos clásicos de la medicina tradicional como son la inspección, palpación y percusión, al igual que en el diagnóstico de cualquier otra enfermedad. En relación al bruxismo podremos encontrar los siguientes signos y síntomas:
1- Inspección:
a- Inspección extraoral:
– Hipertrofias musculares: La hipertrofia muscular de los maseteros es la mas perceptible a la simple inspección en pacientes bruxistas crónicos de larga duración, siendo a veces tan exagerada que nos pueden hacer pensar en una parotiditis. Dicha hipertrofia suele ser mayor por la mañana al despertar, disminuyendo a lo largo del día.
–Queilitis marginales crónicas en las comisuras bucales como las que podemos ver en pacientes desdentados portadores de prótesis dentales removibles con una dimensión vertical disminuida, origen de dichos pliegues que suelen estar colonizados por cándidas o por estafilococo áureo.
Paciente bruxista con hipertrofia maseterina y queilitis marginal.
Ante este tipo de infecciones no hemos de olvidar que en muchas ocasiones las queilitis o Estomatitis angulares por Cándida Albicans es una de las infecciones mas frecuentes en pacientes seropositivos VIH/SIDA.
Nota personal: En mi opinión y en referencia a la teoría del mecanismo compensatorio de la perdida de dimensión vertical, preconizada por autores como Dawson, que consideran, que el desgaste de los dientes en el bruxismo no produce disminución de la DV, debido a la remodelación del sistema dentoalveolar compensatorio; creo, que puede estar acertada en algunos casos, pero cuando aparecen las queilitis mencionadas, y el propio paciente te comenta, que se nota la boca como mas sumida, retraída o de anciano sin serlo, entiendo que existe una disminución de altura del 1/3 inferior de la cara, que no se ha compensado por dicho mecanismo, y deberemos tenerlo en cuenta, a la hora de rehabilitar.
b- Inspección intraoral:
– Ulceras crónicas por prótesis removibles, sobre todo en clases I y II de Kennedy por aumento de las cargas oclusales al bruxar.
– Identaciones en mucosa yugal y lengua, mas marcadas al despertar, que en casos de bruxismo intenso llegan a producir amplias lesiones blanquecinas que podrían convertirse en auténticas leucoplasias. En otras ocasiones dichas marcas son provocadas por la parafunción de morderse continuamente los labios o los carrillos, en pacientes nerviosos que suelen ser bruxistas.
– Hipertrofias óseas en regiones vestibulares de ambos maxilares o sublinguales en maxilar inferior ( torus linguales ) que suelen acompañar a casi todos los casos de bruxismo avanzado, que no se suele nombrar en la literatura, pero para mí, es casi siempre indicativo de que estamos ante un caso de bruxismo, y me atrevería a decir, que es consecuencia de una reacción defensiva del los osteocitos ante el trauma oclusal.
– Retracciones gingivales con o sin abfracciones ( perdidas de esmalte a nivel gingival ) en un paciente sin enfermedad periodontal, también nos debe hacer pensar en que estamos ante un bruxista. Esto no quiere decir que todos los bruxistas tengan retracciones gingivales, ya que en mi opinión esto va a depender del grosor de la tabla ósea vestibular de cada paciente, así como del tipo de bruxismo y de oclusión en cada caso. Igualmente creo que dichas retracciones son provocadas por las cargas excesivas oclusales que originan pérdidas óseas vestibulares que a su vez conducen a la retracción gingival; la encía pierde el soporte óseo y se retrae.
Desgastes dentarios por atrición y abfracción en paciente bruxista con enfermedad periodontal.
Desgastes dentarios por atrición y abfracción en paciente bruxista con enfermedad periodontal.
Dichas retracciones pueden ir acompañadas de ” abfracciones ” que son esas pérdidas de esmalte en la unión amelocementaria, que cada vez se hacen mas profundas, pudiendo llegar a afectar la cámara pulpar, que en mi opinión estan relacionadas con las cargas oclusales excesivas del bruxismo.
– Desgastes Dentarios ( DD ) que sin lugar a dudas es el signo mas relevante y casi patognomónico del bruxismo, lo cual no quiere decir que todo DD sea provocado por el rechinar o apretar de dientes, existiendo cuatro mecanismos distintos de producción del mismo que deberemos conocer si deseamos hacer un correcto diagnóstico diferencial.
Mecanismo de DD en el bruxismo, las obturaciones se desgastan igual que el esmalte.
Mecanismo de DD en la unión amelocementaria.
Mecanismo de DD por cepillado con bicarbonato.
Mecanismo de DD en una paciente con anorexia. El ClH del estómago erosiona el esmalte, pero no el material compuesto del alambre retenedor de ortodoncia.
Dada su importancia y extensión, pienso dedicar los dos próximos artículo al análisis del DD, así como al estudio funcional y encerado diagnóstico en articulador que son para mí, las pruebas complementarias fundamentales para el diagnóstico correcto del bruxismo y la previsión del posible tratamiento.
2- Palpación y estimulación al frio:
a- Palpación extraoral: Muchos casos de bruxismo suelen ir acompañados de dolor a la palpación en la apertura de las ATM, así como los músculos implicados en la fisiología de dichas articulaciones, sobre todo maseteros, temporales y pterigoideos, dada la estrecha relación entre patología temporomandibular y bruxismo.
b- Palpación intraoral: Mediante la palpación manual, con sonda o con espejo, podremos valorar la movilidad dentaria que en ausencia de enfermedad periodontal nos puede hablar de trauma y sobrecarga oclusal propias del bruxismo.
c- Estimulación al frío: En el bruxismo generalmente suele haber una hipersensibilidad dentinaria, como consecuencia del desgaste y la abfracción dentaria, cuya intensidad va a depender del grado de afectación.
A veces nos encontramos con dientes sin sensibilidad al frío y sensibilidad a la percusión que puede indicarnos necrosis pulpar por trauma oclusal o por microfracturas incompletas. Ante estos casos dudosos, antes de hacer nada, lo mas indicado es, esperar y observar la evolución.
3- Percusión:
En íntima relación con lo anterior, la percusión de un diente no debe provocar dolor, si resulta dolorosa puede ser debido a distintos procesos que van desde una simple periodontitis que puede desaparecer mejorando la higiene o con tratamiento antiinflamatorio, hasta una fractura longitudinal inapreciable que puede terminar con la exodoncia del diente o una necrosis pulpar cuyo tratamiento será una pulpectomía y corona de cerámica.
Los dientes de los bruxistas se ven sometidos todos los días a fuerzas muy superiores a las que pueden soportar, provocándose un trauma oclusal con un aumento del ligamento periodontal ( periodontitis ), que con el tiempo causa la calcificación de la pulpa cameral, en reacción a dicha agresión; que de no ponerle remedio, pueden provocar microfracturas del esmalte que a la larga terminan en fracturas que de afectar a la zona media de la corona terminan en exodoncia. No olvides que apartando los traumatismos, el 90% de las fracturas dentales pueden tener su origen en dichas microfracturas que se suelen producir durante el sueño, aunque el paciente comente que se le produjo con “ un trocito blando de pan”.
Paciente bruxista con fractura longitudinal en 24 que tuvo que ser extraído.
En otras ocasiones los dientes de los bruxistas presentan imágenes periapicales sin tener caries u obturación alguna. La necrosis pulpar existente pudo tener su origen en dicho trauma oclusal que primero originó un aplastamiento del paquete vasculonervioso pulpar, originándose una zona avascular que pudo ser invadida por la flora patógena bucal a través del ensanchamiento del ligamento periodontal ( periodontitis a retro ). Y no digamos nada si además el paciente presenta enfermedad periodontal.
Disculpadme si todo lo anterior puede dar la impresión de que me estoy alejando del tema de este artículo “ Diagnóstico del bruxismo “. Con las dos fisiopatologías anteriores de fracturas y necrosis pulpares, sólo pretendo llamar tu atención en el sentido de que nunca olvides el Trauma Oclusal como causa de dichas patologías, bastante frecuentes en el bruxismo, pues si lo haces, te llevarás grandes sorpresas a la hora de tratarlas.
Con todo lo dicho hasta el momento, considero que contamos con los signos y síntomas más que suficientes para diagnosticar si el paciente que se sentó en el sillón hace media hora o algo menos , es o no bruxista. Lo verdaderamente difícil es saber diagnosticar el bruxismo cuando el enfermo tiene 16-18 años, desconoce que puede estar rechinando los dientes y apenas presenta signos o síntomas de hacerlo.
Mi secreto para descubrir a esos jóvenes bruxistas o prebruxistas, apoyándome en 36 años de experiencia y por no hacer demasiado extenso este artículo, te lo contaré en el próximo, en el que pienso abordar el análisis y diagnóstico diferencial del DD, así como el estudio funcional y el encerado diagnóstico como pruebas indispensables para el diagnóstico precoz del bruxismo, que es para mí la mejor manera de tratarlo.
Es mi deseo dedicar este artículo a mis maestros de Patología General y Médica, Dres. Pedro Sánchez Guijo y Eduardo Zamora Madaria, por enseñarme la importancia de la Anamnesis y la Historia Clínica a la hora de diagnosticar una enfermedad, por inculcarme que si sabemos realizarlas con el rigor suficiente, nos conducirán al diagnóstico correcto, sin tener que practicar pruebas innecesarias.
Dr. Eduardo Zamora Madaria.Fallecido 10-julio 2015. Maestro de médicos. Descansa en paz.
Mi eterno agradecimiento.
Mi maestro y amigo Dr. Pedro Sánchez Guijo.
Gracias a todos los que me leéis por aprender conmigo, porque el transmitir mi experiencia en estos artículos, reordenando mis propios conocimientos sobre los distintos temas de RO que voy tratando, está siendo para mí , la mayor fuente de aprendizaje que poseo en la actualidad, así como un estímulo constante en mi trabajo.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la segunda parte de este artículo, en el que abordaré el ” Desgaste Dentario “, analizando los cuatro mecanismos productores del mismo, cuyo conocimiento es fundamental para su diagnóstico diferencial.
Terminamos con algo de música como siempre. En esta ocasión y en recuerdo de ese gran Maestro de Médicos que fue Eduardo Zamora, os dejo la versión de ” Conquista del Paraíso “, interpretada por otro gran maestro como es André Rieu, en el concierto dado en Live at the Amsterdam Arena en 2011.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstrac: En este tercer artículo de Oclusión en la ClínicaDiaria, voy a intentar hacer llegar al lector, cual es mi filosofía, a la hora de encarar un caso de Rehabilitación Oral, en lo concerniente a un tema conocido sin conocer, empírico por naturaleza, discutido, controvertido, complejo e importante por su trascendencia, como es la Dimensión Vertical.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Dimensión Vertical: » Algo mas fácil de lo que parece «
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
En la actualidad, siguen existiendo dentro del campo de la Odontología Moderna, múltiples temas que se siguen apoyando en teorías empíricas, no demostradas científicamente, que sólo se sustentan en la experiencia de una serie de profesionales y científicos que las defienden como propias, a veces, con tal vehemencia, que han dado lugar a la aparición de diferentes Escuelas que sin lugar a dudas, han contribuido al avance científico de la Rehabilitación Oral.
Los clínicos prácticos, entre los cuales me encuentro, hemos aprendido y puesto en huso muchas de dichas teorías, y dependiendo de su utilidad, las hemos ido incorporando a nuestro quehacer diario, pudiendo comprobar, que muchas de ellas no son tan ciertas, reales o efectivas y útiles, como preconizaban sus autores. Las hemos puesto en práctica y sabemos de su importancia; sin lugar a dudas, hemos aprendido de todas, aunque no las utilicemos en el día a día, bien por su complejidad o porque simplemente, no nos reporten un beneficio que justifique su uso.
Uno de dichos temas es la Dimensión Vertical ( D.V. ), al que he decidido dedicar este artículo, por su importancia a la hora de calcularla o intentar mantenerla, aumentarla o disminuirla al realizar un tratamiento rehabilitador parcial o total.
No es mi intención entrar a debatir su definición o sobre las técnicas para determinarla, existen cientos de artículos que puedes consultar al respecto, podrás elegir lo que más te guste; tampoco es mi deseo crear escuela, tan sólo pretendo transmitir el cómo, el cuando o el cuanto podemos inmiscuirnos en dicha dimensión, que como su propio nombre indica, no es otra cosa que una distancia entre dos puntos, algo individual de cada paciente, que se puede ver alterada por múltiples factores en íntima relación con su oclusión orgánica, y que a pesar de la enorme capacidad adaptativa del sistema estomatognático, debemos tratar con sumo cuidado, si no queremos realizar un tratamiento iatrogénico de difícil solución.
Vamos a partir de unas definiciones sencillas para centrarnos en el tema:
Dimensión Vertical de Oclusión( DVO ): Es la medida del tercio inferior de la cara cuando los dientes están en máxima intercuspidación, pudiéndola medir con instrumentos como el compás de Willis. Como puntos de referencia se pueden utilizar el subnasal y el gnation que al estar en tejidos blandos hacen que dicha medida pueda variar, a no ser que tatuáramos dichos puntos, lo cual no podemos hacer, ya que el paciente no lo permitiría.
Es una medida, que siempre que el paciente conserve parte de sus dientes, nos va a servir como punto de partida para realizar una RO, y dependiendo de diversos factores, tendremos que valorar la posibilidad de cambiarla, en el sentido de poder aumentarla o no.
Dimensión Vertical Postural o de Reposo Clínico ( DVR ): Es la distancia entre ambos puntos, cuando el individuo se encuentra en posición erecta, de reposo, con sus músculos en equilibrio tónico.
Es una posición postural dependiente y controlada por los músculos elevadores ( apertura y cierre ), y de protrusión mandibular. Existen un gran número de métodos para calcularla, si bien es cierto que hasta la fecha ninguno de ellos está considerado, como el único o mejor para hacerlo.
Espacio Libre Interoclusal ( ELI ): Es el espacio o separación existente entre los dientes cuando el paciente se encuentra en posición de reposo mandibular. Dicho de otro modo, es la diferencia entre la DVR y la DVO, dada por la fórmula clásica:
DVO=DVR–ELI
Dicho espacio parece ser que se incrementa con la edad y va a depender entre otros factores de la clase oclusal del paciente ( Clase I- 3-4 mm, Clase II- 4-10 mm, Clase III- 2-3 mm ), estando para Peter Dawson entre 2 – 8 mm.
A continuación y sólo de pasada, sin entrar en detalles, dada la complejidad del tema, voy a enumerar algunas situaciones en las que la DV de un paciente que viene a que lo tratemos, puede estar aumentada o disminuida.
Dimensión Vertical AUMENTADA:
1-Mordidas abiertas Dentales.
2-Mordidas abiertas Esqueléticas.
Síndrome de cara larga.
Procesos degenerativos artríticos de ATM.
No es el momento de analizar estas situaciones de Mordidas Abiertas, pero si hemos de tenerlas en cuenta a la hora de hacer un Diagnóstico y Estudio Funcional, porque en algunos casos, cuando no son muy pronunciadas, con un simple ajuste oclusal o simplemente cambiando con coronas de cerámica la anatomía de algunos molares, podremos mejorar sustancialmente la oclusión en estos pacientes.
3- Casos rehabilitados con una DVO excesiva, que suelen acudir a consulta por dolores en ATM y contracturas musculares. Estos son casos muy complejos, que deberemos estudiar muy detenidamente en articulador para buscarles una solución.
“No olvides nunca que si es difícil aumentar la DV, mucho más lo es el disminuirla, en un paciente que ha sido rehabilitado en otra clínica, no hace mucho, con dolores que achaca a dicho tratamiento; en el que tendremos que detectar si es así o no. Si decidimos tratarlo, deberá permanecer con provisionales hasta que desaparezca toda la sintomatología dolorosa y articular objeto de la consulta.”
DISTINTOS GRADOS DE MORDIDA ABIERTA
Mordida abierta que he rehabilitado con un ajuste oclusal.Mordida abierta que estoy rehabilitando con coronas desde 13 a 23.
Dimensión Vertical DISMINUIDA:
1- Síndrome de Mordida Cubierta o Sobremordida, por inclinación hacia palatino del eje longitudinal de los incisivos superiores. Si el paciente es bruxista, que la gran mayoría lo son y no se hacen rehabilitación con ortodoncia, terminan destruyendo las caras palatinas de los incisivos superiores y clavándose literalmente, los bordes de los incisivos inferiores en tejidos blandos palatinos. Si el paciente con este problema no se quiere tratar con ortodoncia, podemos mejorar su situación oclusal. rehabilitándole la guía anterior con coronas de porcelana
2- Por desgaste en bruxismo o por deterioro por caries.
3- Por “Migración patológica o Colapso oclusal posterior” en enfermedad periodontal, por migración o pérdida de dientes posteriores y vestibulización en abanico de dientes anteriores por pérdida de soporte periodontal, y no digamos nada si además apunta maneras de bruxista.
Mordida cubierta en paciente bruxista.Clase II-1 en paciente bruxista.Clase II-2 en paciente bruxista.Clase II en paciente bruxista.
Paciente Bruxista Grado III tratado con Rehabilitación Oral Completa en Zirconio y Disilicato de Litio. Este caso lo puedes ver completo en los artículos 30 y 31 del Blog, donde describo la “Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical”.
Paciente periodontal en grado terminal, con colapso oclusal posterior y vestibulización de dientes anteriores por pérdida de soporte periodontal, tratado con Rehabilitación Oral completa sobre dientes e implantes.
Después de analizar las diversas teorías existentes sobre la DV, tanto en su concepto como en la forma de calcularla, así cómo, en su evolución y cambio a lo largo de la vida del ser humano, podríamos concluir diciendo que son dos las predominantes:
1ª Teoría: Es la que preconizan una serie de autores como Peter Dawson, que opinan que la DV no cambia a lo largo de la vida, debido al efecto compensatorio de erupción dentoalveolar que por ejemplo en el Bruxismo va al mismo paso que el desgaste.
Según esta teoría, el “proceso compensatorio de erupción” y el ” desarrollo dentoalveolar ” puede continuar durante toda la vida, mientras los dientes son desgastados, debido a la adición de capas de cemento a la raíz y la elongación de los procesos alveolares provocan que la DVO siga siendo la misma. Sólo cuando se rompe dicho equilibrio, en casos de desgastes muy severos, en que la destrucción del tejido adamantino supera al efecto compensatorio, se podría producir una disminución de la DVO.
Dr. Peter E. Dawson
2ª Teoría: Mantenida entre otros por clínicos de la escuela Argentina como Alonso, Acuña, Albertini, Bechelli , opinando, que la DV sufre variaciones, debido a los cambios que se producen bien por movimientos dentales, desgastes o remodelaciones óseas, y consideran que cuando existe desgaste de los dientes posteriores, es sinónimo de una disminución de la DV.
Dr. Anibal Alonso
En mi opinión, y por tratarse de profesionales de tan gran categoría científica, investigadora y clínica, he de pensar que como siempre la verdad deberá estar en el termino medio y considero que siendo la naturaleza sabia, ha previsto un mecanismo compensatorio de erupción dentoalveolar para que el desgaste y la consecutiva inoclusión puedan afectar a las articulaciones y musculatura del sistema estomatognático, pero a la vez, y apoyándome tan sólo en mi experiencia clínica, considero que por muy grande que sea dicho mecanismo, jamás llegaría a compensar pérdidas tan importantes como la que observamos en la imagen, que corresponden a un paciente bruxista que rehabilité hace más de 32 años.
Se trataba de un paciente de 59 años, a quien el bruxismo había conducido a un desgaste extremo que me obligó a levantar la DVO unos 5-6 mm, para poder rehabilitarlo. El tratamiento consistió en una RO Completa en metal-cerámica, con previa cirugía de alargamiento coronario, tratamientos de conductos y muñones colados en sectores anteriores. Perdí contacto con él tras 5 años de revisiones, durante las cuales no presentó problemas importantes y entiendo que es un caso en el que se había producido una pérdida de DV, cuyo aumento considerable no provocó patología alguna, adaptándose perfectamente a la nueva situación, primero en provisionales y posteriormente con las prótesis definitivas, mantenidas con placa de descarga.
En la actualidad y basándonos en múltiples estudios, podríamos concluir diciendo que cuando hemos decidido aumentar la DV, contamos con un amplio nivel en el que podemos trabajar, sin provocar daño al paciente: Lo difícil está en saber el cuando, cuanto y cómo hacerlo.
La respuesta a la consideración anterior y por no hacer demasiado largo o pesado este artículo, la voy a posponer para el próximo, pero antes de despedirme dejo una regla de oro y un secreto para conseguir el éxito, en referencia a la Dimensión Vertical en Rehabilitación Oral.
Regla de Oro:
Siempre que sea posible, deberemos mantener la DV del paciente y sólo, en caso de que el estudio funcional y el encerado diagnóstico lo indiquen, podremos variarla lo mínimamente justo para solucionar el caso, pero no más de lo necesario, que pueda provocar o aumentar la patología existente.
El Secreto:
El Secreto para conseguir un tratamiento exitoso, no iatrogénico, consistirá en la realización de dicho estudio funcional y encerado diagnóstico, que es quien nos dirá, si va a ser necesario y posible, cambiar la DV del paciente.
Ahora nos podemos hacer las siguientes preguntas:
¿ Cómo puedo mantener la DVO del paciente ?
¿ Cómo puedo saber, que el aumento de DV realizado, no va a provocar patología ?
¿ Como extrapolo dicho aumento desde el articulador a boca y viceversa ?
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo artículo, con la segunda entrega de la DV en la que apoyándome en diversos casos clínicos, intentaré dar respuesta a las anteriores preguntas, mostrando las diversas situaciones que se nos pueden presentar, en referencia a los cambios posibles, de esa gran desconocida que es la DIMENSIÓN VERTICAL.
Como siempre y para terminar, algo de música que nos relaje, evite que acabemos como el caso anterior y nos ayude a meditar sobre lo leído.
En esta ocasión os invito a escuchar “Los sonidos del silencio” en una versión del grupo Gregorian, banda musical alemana liderada por Frank Peterson, quien desarrolla cantos gregorianos inspirados en canciones modernas de pop y rock, destacando conjuntamente el acompañamiento instrumental y la armonía vocal. Pertenece a un DVD y VHS de larga duración titulado ‘Masters of Chant in Santiago de Compostela’ que fue realizado por el coro y lanzado a principios del 2001.
Para mí es otra joya de la música, al igual que la versión de Paul Simon & Art Garfunkel, lo cual nos demuestra que:
” Las cosas se pueden hacer de diversas maneras, lo importante es implicarte en ellas y hacerlas bien “
Pedro Luis Pérez Castro
Un día en el Camino de Santiago.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Articuladores y arcos faciales Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstrac: En esta segunda parte de Oclusión en la Clínica Diaria desbrozo el complejo mundo de los Articuladores y Arcos Faciales tal y como yo los entiendo en el día a día, olvidándome de empíricas teorías que de hacerles caso, sólo complicarían mi trabajo que de por sí ya es demasiado complejo.
«En el día a día debemos trabajar utilizando lo práctico de lo aprendido, dejando lo complejo si es poco útil a los científicos o investigadores, para que disfruten con su estudio y nos reporten conclusiones efectivas y fáciles de usar.”
P.L.Pérez Castro
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
ARTICULADORES
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Los Articuladores Dentales ( en adelante A.D. ) son para mí unos instrumentos imprescindibles en Rehabilitación Oral, tanto a nivel clínico como de laboratorio, destinados al Estudio Funcional y Diagnóstico por parte del Odontólogo o médico Estomatólogo, así como a la confección de prótesis dentales a cargo del Técnico en Prótesis Dental.
A lo largo de 33 años de profesión he podido comprobar cómo los A.D son considerados por la gran mayoría de profesionales, unos instrumentos de trabajo de laboratorio y no de clínica, algo que desde mi punto de vista está totalmente alejado de la realidad, ya que en mi opinión, estos aparatos nos sirven en primer lugar para poder estudiar y diagnosticar la fisiopatología de cualquier caso clínico, lo cual nos conduce al diagnóstico e indicación correcta del posible tratamiento a realizar.
Tras consultar un grupo importante de laboratorios nacionales de prótesis dental , me corroboran, que más del 90% de las clínicas, les remiten los trabajos de rehabilitación, sin montar en articulador, lo cual me indica, que no cuentan con este tipo de instrumental dentro de su armamentarium terapéutico.
Llegado a este punto, me tengo que remontar de nuevo a los años 80, cuando finalicé mis estudios de Estomatología, recordando cómo al término de los mismos, una gran mayoría de compañeros ponían en venta el instrumental mas costoso que nos habían exigido en nuestra formación, que como os podéis imaginar no era otro que el “ Maldito Articulador ” que tanto nos había hecho sufrir en las prácticas de Prótesis Dental. Incluso hasta los que no lo revendimos, pensábamos “ vaya mala inversión que no me va a servir para nada”.
Después de esta consideración que queda en el recuerdo, me hice la siguiente pregunta:
¿ Que pensarán las nuevas generaciones de Odontólogos de los A.D.?.
La respuesta como os pedéis imaginar, me la dio nuestro buen amigo Google. Le consulté y me respondió con cientos de anuncios similares a los dos ejemplos que extraje literalmente, corto y pego a continuación:
“Se vende Articulador Dentatus más arco facial, completamente nuevos, casi sin uso, el único uso que tienen es en la facultad de odontología. Se venden con todos los componentes.”
“Vendo un articulador Dentatus más arco facial. Muy buen estado, prácticamente nuevo, solo utilizado en las prácticas de la Universidad.”
Después de la consulta antes mencionada, hecha a los laboratorios dentales, no podía esperar menos de dicha consulta, llegando a las siguientes conclusiones:
1- Desconozco si Arcon o NoArcon pero el articulador Dentatus parece ser el que más exigen en las Facultades de Odontología, el mismo que en los 80.
2- Las nuevas generaciones de Odontólogos siguen terminando su formación sin tener apego o cariño al instrumento que más nos sirve para el Diagnóstico Oclusal. De lo contrario no lo revenderían.
3- Los educadores de las facultades de Odontología siguen sin saber transmitir a los alumnos la enorme importancia que tienen los A.D. en el diagnóstico y tratamiento de la patología oclusal, desordenes temporomandibulares y rehabilitación oral. De lo contrario a nadie se le ocurriría, revender y perder dinero a un artículo tan útil, que nuevamente se verá obligado a comprar.
Es una canción de estilo Funk-Boogie que se convirtió en el segundo sencillo más vendido de 2015 y en uno de los más vendidos de todos los tiempos. A mí personalmente, este fenómeno de 32 años me encanta y me recuerda mucho al inigualable Michael Jackson, es divertidísimo.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes.
Caso terminado en articulador Arcon de Hanau. Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
El uso del articulador en ambos casos, fue imprescindible para el diagnóstico y elección de tratamiento, dado que no nos podemos meter en la boca del paciente para ver cómo ocluye y funciona, debemos llevárnos los modelos al laboratorio y estudiarlos en articulador.
Yo no sé, ni puedo trabajar sin “Mis Articuladores”. Y alguien me podría preguntar:
¿ Porqué dices Mis Articuladores y con mayúsculas ?
Con mayúsculas por su importancia y en tono posesivo porque son Míos y no del laboratorio dental que deberá tener los Suyos, y me explico:
*El clínico debe tener y utilizar el tipo de articulador que más le guste, mejor conozca y domine, que nada tiene que ver con el que utilice el técnico de laboratorio para con otros clientes, pudiendo ser el mismo o diferente.
*Lo obligatorio será que el laboratorio cuente con algún articulador del mismo tipo que los nuestros y que se puedan intercambiar los modelos, sin sufrir variaciones, con lo cual no tendremos que enviarle el nuestro. Existen cientos de tipos de articuladores y no podemos exigirles que inviertan en muchas marcas de diversos modelos.
En mi caso en particular que es lo que me interesa explicar, por si le puede servir a alguien, utilizo los articuladores de la casa Hanau, tanto Arcon, Noarcon o de valores promedios, en número muy superior al de mi laboratorio, ya que él utiliza otros articuladores para otros profesionales, pero los modelos Hanau que usa, son iguales que los míos, lo cual posibilita que en muchos casos, baste con mandarle los modelos sin el articulador, aunque en casos de rehabilitaciones complejas prefiero enviarles los modelos, con el articulador en que han sido montados.
Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.
Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.
Modelos de articuladores Hanau de mi clínica.
Existen cientos de tipos de A.D., y no es mi deseo entrar en su descripción ni en el debate de si uno es mejor o peor que otro. Para mí todos los que entren dentro del grupo Ajustables-Semiajustables son buenos y el mejor es el que conozcas y domines.
Sin pretender entrar en profundidades que se pueden consultar en cualquier tratado de Odontología, creo que es bueno hacer una pequeña reseña en cuanto a la historia y clasificación de los A.D.
En cuanto a la clasificación y en el año 2014, la primera que se me ocurre es la siguiente:
1- Articuladores NoVirtuales que son los que la inmensa mayoría de clínicos y protésicos dentales utilizamos en la actualidad.
2- Articuladores Virtuales que probablemente serán los articuladores del futuro, de los cuales desconozco absolutamente todo y aunque creo tener una visión bastante ecléctica ante cualquier innovación, entiendo que como un viejo lobo de mar de la Odontología que me considero, este tema virtual me resulta un poco grande y prefiero quedarme con una visión mas real que es la que domino, vengo utilizando más de 30 años y es la que deseo transmitir en este artículo, con el consejo a las nuevas generaciones de dentistas de que primero se formen en las antiguas escuelas NoVirtuales, pero sin olvidar las nuevas tendencias Virtuales que nos ofrece la informática moderna.
Dentro de lo que podríamos denominar “ Cadena de producción de la R.O.” que abarca desde el diagnóstico, hasta la colocación de la prótesis en boca, cada día van apareciendo nuevas parcelas virtuales que están contribuyendo sustancialmente a mejorar el resultado final y creo que en un futuro terminarán dominando la profesión dental; los clínicos y los técnicos estarán obligados a conocerlas y utilizarlas, pero no os creáis que dichas técnicas van a resolver por si solas los casos altamente complejos de rehabilitación que se nos presentan a diario en la consulta; pese a que las casas comerciales se empeñen en vendernos la idea de que la técnica en cuestión te lo da todo hecho. Nada mas lejos de la realidad, y me explico con un ejemplo:
Parece ser que la Cirugía Guiada tal y como la venden, es una técnica que posibilita al principiante en tratamientos con implantes, con sólo un estudio previo en 3D, colocar los implantes y además una prótesis provisional inmediata, en una sesión y todos tan contentos y así de fácil. Quien me lea y tenga experiencia en cirugía de implantes, sabe perfectamente que dichas técnicas tienen sus indicaciones y deberían ser utilizadas por profesionales con gran experiencia, de lo contrario podremos cosechar grandes fracasos.
La Cirugía Guiada es para mí una técnica extraordinaria, con una base científica-virtual revolucionaria, pero antes de ponerla en práctica, creo que hay que contar con una buena formación y experiencia en cirugía de implantes. Un día pienso dedicar un artículo a este tema, pero hoy me quedo con el ejemplo, para indicaros que: ¿ como vamos a empezar a manejar articuladores virtuales si jamás hemos aprendido a utilizar uno anatómico ?.
Personalmente y en lo que a mí concierne, creo que llego algo tarde a estas nuevas técnicas, aunque hace años que llevo utilizando algunas, como las de diagnóstico en 3D de Nobel-Cliniciam o las de CadCam de diseño y confección de prótesis, que sin lugar a dudas han revolucionado y mejorado considerablemente nuestros diagnósticos y tratamientos en los últimos 10 años.
Continuando con la clasificación de los A.D., independientemente de la virtualidad o no de los mismos, que se me ha ocurrido para este artículo, clasicamente se han clasificado de dos maneras:
1- Atendiendo al grado de ajuste:
-No Ajustables: * De bisagra o charnela
De valores promedios
-Ajustables: * Semiajustables
Totalmente Ajustables
2- Atendiendo a la situación de la esfera condilar:
*Arcon
*NoArcon
Evidentemente no pienso analizar en este artículo de opinión otra cosa que no sea la mía, en cuanto a lo que yo utilizo en mi trabajo diario, de lo contrario este blog se convertiría en un tratado de prótesis que no me siento preparado lo suficiente como para escribirlo y además de eso ya se encargan otros compañeros mas y mejor formados que yo para hacerlo. Tan sólo pretendo transmitir mi experiencia y el cómo lo hago en el día a día, para lo cual expongo las siguientes consideraciones.
Los A.D., NoAjustables oclusores o tipo charnela no son para mí verdaderos articuladores ya que con ellos no se pueden estudiar o valorar los movimientos mandibulares de lateralidad o protrusión, no me valen para mi trabajo y no los utilizo.
Los A.D., de valores promedios los utilizo en casos de trabajos pequeños, aunque últimamente apenas los uso.
Los A.D. Semiajustables son los que utilizo en todos los casos en valores promedios, ya que como he dicho anteriormente, los registros de lateralidad y protrusiva para individualizar Bennett y T.C., complicarían mi rutina diaria, aunque respeto a quien lo haga, ya que posiblemente al terminar un trabajo, necesite hacer menos ajustes y remontajes, pero casi seguro que alguno tendrá que realizar.
Los A.D., Totalmente Ajustables como podréis imaginar por lo expuesto anteriormente, no los utilizo, ya que considero que son bastante complejos de usar, valorar e interpretar, tanto para el clínico como para el técnico de laboratorio, y creo que son mas indicados para los científicos e investigadores, transmitiendo mis respetos y consideración a aquellos compañeros que los dominen y utilicen en su trabajo diario.
Los A.D., Arcon y NoArcon los utilizo indistintamente si bien es cierto que los Arcon los uso más en prótesis fija y los NoArcon en prótesis removible parcial, total, placas de descarga y encerados diagnósticos, pero en el fondo y empíricamente me da igual uno que otro, lo único que me importa es poder controlar los contactos no deseados en la oclusión dinámico-funcionl, buscando la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.
ARCOS FACIALES
En cuanto a los Arcos Faciales, existen dos tipos fundamentales:
1- Arcos simples, arbitrarios o anatómicos.
2- Arcos cinemáticos.
Aunque he trabajado con ambos tipos, los que utilizo actualmente en todos los casos son los arcos de oliva por ser muy simples, fáciles y rápidos de utilizar.
Con todos mis respetos a los Padres de la Oclusión y a los investigadores que trabajen con el eje verdadero de bisagra, el arco facial sólo me sirve para montar el modelo superior en articulador y con eso acaba toda su función y cometido.
Como recordatorio histórico obligado, decir que desde 1728 en que P. Fouchard comenzó a trabajar con este tipo de instrumentos, hasta principios de los 50 en que yo nací, en los que se patentaron el Transógrafo o el Gnatholator, muchos profesionales dedicaron su vida a idear e inventar distintos tipos de articuladores que son en muchos casos los mismos que hoy seguimos utilizando. Yo como te he dicho anteriormente me quedé con la gama ideada en 1922 por Rudolph Hanau.
A todos aquellos investigadores, clínicos, ingenieros y científicos, dedico este artículo en señal de gratitud por esa herencia tan útil que nos dejaron y que en este lugar llamado Mundo seguimos dandole el nombre de Articuladores.
Hazme caso, no vendas tu articulador, hazte amigo de él, trabajalo, aprende a hablar con él y te puedo asegurar que te conseguirá mucho trabajo y se convertirá en uno de tus mejores maestros.
El convencimiento de haber hecho lo correcto es mi estímulo diario para enseñarlo y aconsejarte que sigas mis pasos para que puedas transmitirlos a otros………… P.L.Pérez Castro.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo mes, con la tercera entrega de este artículo de “Oclusión en la Clínica Diaria”, en el que daré mi opinión, acerca de, esa gran desconocida que es la DIMENSIÓN VER
Para terminar y como es habitual en este Blog, algo de música. En esta ocasión te invito a que disfrutes mientras meditas sobre lo leído, escuchando el video “ Uptown Funk “ de Mark Ronson lanzado en 2914 e interpretado por el cantante, compositor, productor y coreógrafo estadounidense Bruno Mars.
El video musical oficial fue lanzado el 17 de noviembre 2014 exclusivamente en Yahoo. Está protagonizada por Mars, Ronson y the Hooligans. Fue dirigido por Bruno Mars y Cameron Duddy. El video cuenta con más de dos mil millones de visitas en el canal VEVO de Mark Ronson y ocupa el puesto número 4 de los videos más vistos de la historia.
Es una canción de estilo Funk-Boogie que se convirtió en el segundo sencillo más vendido de 2015 y en uno de los más vendidos de todos los tiempos. A mí personalmente, este fenómeno de 32 años me encanta y me recuerda mucho al inigualable Michael Jackson, es divertidísimo.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
6 Implantes NobelActive en maxilar superior y 7 dientes en maxilar inferior
Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes.
Caso terminado en articulador Arcon de Hanau. Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
El uso del articulador en ambos casos, fue imprescindible para el diagnóstico y elección de tratamiento, dado que no nos podemos meter en la boca del paciente para ver cómo ocluye y funciona, debemos llevárnos los modelos al laboratorio y estudiarlos en articulador.
Yo no sé, ni puedo trabajar sin “Mis Articuladores”. Y alguien me podría preguntar:
¿ Porqué dices Mis Articuladores y con mayúsculas ?
Con mayúsculas por su importancia y en tono posesivo porque son Míos y no del laboratorio dental que deberá tener los Suyos, y me explico:
*El clínico debe tener y utilizar el tipo de articulador que más le guste, mejor conozca y domine, que nada tiene que ver con el que utilice el técnico de laboratorio para con otros clientes, pudiendo ser el mismo o diferente.
*Lo obligatorio será que el laboratorio cuente con algún articulador del mismo tipo que los nuestros y que se puedan intercambiar los modelos, sin sufrir variaciones, con lo cual no tendremos que enviarle el nuestro. Existen cientos de tipos de articuladores y no podemos exigirles que inviertan en muchas marcas de diversos modelos.
En mi caso en particular que es lo que me interesa explicar, por si le puede servir a alguien, utilizo los articuladores de la casa Hanau, tanto Arcon, Noarcon o de valores promedios, en número muy superior al de mi laboratorio, ya que él utiliza otros articuladores para otros profesionales, pero los modelos Hanau que usa, son iguales que los míos, lo cual posibilita que en muchos casos, baste con mandarle los modelos sin el articulador, aunque en casos de rehabilitaciones complejas prefiero enviarles los modelos, con el articulador en que han sido montados.
Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.
Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.
Modelos de articuladores Hanau de mi clínica.
Existen cientos de tipos de A.D., y no es mi deseo entrar en su descripción ni en el debate de si uno es mejor o peor que otro. Para mí todos los que entren dentro del grupo Ajustables-Semiajustables son buenos y el mejor es el que conozcas y domines.
Sin pretender entrar en profundidades que se pueden consultar en cualquier tratado de Odontología, creo que es bueno hacer una pequeña reseña en cuanto a la historia y clasificación de los A.D.
En cuanto a la clasificación y en el año 2014, la primera que se me ocurre es la siguiente:
1- Articuladores NoVirtuales que son los que la inmensa mayoría de clínicos y protésicos dentales utilizamos en la actualidad.
2- Articuladores Virtuales que probablemente serán los articuladores del futuro, de los cuales desconozco absolutamente todo y aunque creo tener una visión bastante ecléctica ante cualquier innovación, entiendo que como un viejo lobo de mar de la Odontología que me considero, este tema virtual me resulta un poco grande y prefiero quedarme con una visión mas real que es la que domino, vengo utilizando más de 30 años y es la que deseo transmitir en este artículo, con el consejo a las nuevas generaciones de dentistas de que primero se formen en las antiguas escuelas NoVirtuales, pero sin olvidar las nuevas tendencias Virtuales que nos ofrece la informática moderna.
Dentro de lo que podríamos denominar “ Cadena de producción de la R.O.” que abarca desde el diagnóstico, hasta la colocación de la prótesis en boca, cada día van apareciendo nuevas parcelas virtuales que están contribuyendo sustancialmente a mejorar el resultado final y creo que en un futuro terminarán dominando la profesión dental; los clínicos y los técnicos estarán obligados a conocerlas y utilizarlas, pero no os creáis que dichas técnicas van a resolver por si solas los casos altamente complejos de rehabilitación que se nos presentan a diario en la consulta; pese a que las casas comerciales se empeñen en vendernos la idea de que la técnica en cuestión te lo da todo hecho. Nada mas lejos de la realidad, y me explico con un ejemplo:
Parece ser que la Cirugía Guiada tal y como la venden, es una técnica que posibilita al principiante en tratamientos con implantes, con sólo un estudio previo en 3D, colocar los implantes y además una prótesis provisional inmediata, en una sesión y todos tan contentos y así de fácil. Quien me lea y tenga experiencia en cirugía de implantes, sabe perfectamente que dichas técnicas tienen sus indicaciones y deberían ser utilizadas por profesionales con gran experiencia, de lo contrario podremos cosechar grandes fracasos.
La Cirugía Guiada es para mí una técnica extraordinaria, con una base científica-virtual revolucionaria, pero antes de ponerla en práctica, creo que hay que contar con una buena formación y experiencia en cirugía de implantes. Un día pienso dedicar un artículo a este tema, pero hoy me quedo con el ejemplo, para indicaros que: ¿ como vamos a empezar a manejar articuladores virtuales si jamás hemos aprendido a utilizar uno anatómico ?.
Personalmente y en lo que a mí concierne, creo que llego algo tarde a estas nuevas técnicas, aunque hace años que llevo utilizando algunas, como las de diagnóstico en 3D de Nobel-Cliniciam o las de CadCam de diseño y confección de prótesis, que sin lugar a dudas han revolucionado y mejorado considerablemente nuestros diagnósticos y tratamientos en los últimos 10 años.
Continuando con la clasificación de los A.D., independientemente de la virtualidad o no de los mismos, que se me ha ocurrido para este artículo, clasicamente se han clasificado de dos maneras:
1- Atendiendo al grado de ajuste:
-No Ajustables: * De bisagra o charnela
De valores promedios
-Ajustables: * Semiajustables
Totalmente Ajustables
2- Atendiendo a la situación de la esfera condilar:
*Arcon
*NoArcon
Evidentemente no pienso analizar en este artículo de opinión otra cosa que no sea la mía, en cuanto a lo que yo utilizo en mi trabajo diario, de lo contrario este blog se convertiría en un tratado de prótesis que no me siento preparado lo suficiente como para escribirlo y además de eso ya se encargan otros compañeros mas y mejor formados que yo para hacerlo. Tan sólo pretendo transmitir mi experiencia y el cómo lo hago en el día a día, para lo cual expongo las siguientes consideraciones.
Los A.D., NoAjustables oclusores o tipo charnela no son para mí verdaderos articuladores ya que con ellos no se pueden estudiar o valorar los movimientos mandibulares de lateralidad o protrusión, no me valen para mi trabajo y no los utilizo.
Los A.D., de valores promedios los utilizo en casos de trabajos pequeños, aunque últimamente apenas los uso.
Los A.D. Semiajustables son los que utilizo en todos los casos en valores promedios, ya que como he dicho anteriormente, los registros de lateralidad y protrusiva para individualizar Bennett y T.C., complicarían mi rutina diaria, aunque respeto a quien lo haga, ya que posiblemente al terminar un trabajo, necesite hacer menos ajustes y remontajes, pero casi seguro que alguno tendrá que realizar.
Los A.D., Totalmente Ajustables como podréis imaginar por lo expuesto anteriormente, no los utilizo, ya que considero que son bastante complejos de usar, valorar e interpretar, tanto para el clínico como para el técnico de laboratorio, y creo que son mas indicados para los científicos e investigadores, transmitiendo mis respetos y consideración a aquellos compañeros que los dominen y utilicen en su trabajo diario.
Los A.D., Arcon y NoArcon los utilizo indistintamente si bien es cierto que los Arcon los uso más en prótesis fija y los NoArcon en prótesis removible parcial, total, placas de descarga y encerados diagnósticos, pero en el fondo y empíricamente me da igual uno que otro, lo único que me importa es poder controlar los contactos no deseados en la oclusión dinámico-funcionl, buscando la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.
ARCOS FACIALES
En cuanto a los Arcos Faciales, existen dos tipos fundamentales:
1- Arcos simples, arbitrarios o anatómicos.
2- Arcos cinemáticos.
Aunque he trabajado con ambos tipos, los que utilizo actualmente en todos los casos son los arcos de oliva por ser muy simples, fáciles y rápidos de utilizar.
Con todos mis respetos a los Padres de la Oclusión y a los investigadores que trabajen con el eje verdadero de bisagra, el arco facial sólo me sirve para montar el modelo superior en articulador y con eso acaba toda su función y cometido.
Como recordatorio histórico obligado, decir que desde 1728 en que P. Fouchard comenzó a trabajar con este tipo de instrumentos, hasta principios de los 50 en que yo nací, en los que se patentaron el Transógrafo o el Gnatholator, muchos profesionales dedicaron su vida a idear e inventar distintos tipos de articuladores que son en muchos casos los mismos que hoy seguimos utilizando. Yo como te he dicho anteriormente me quedé con la gama ideada en 1922 por Rudolph Hanau.
A todos aquellos investigadores, clínicos, ingenieros y científicos, dedico este artículo en señal de gratitud por esa herencia tan útil que nos dejaron y que en este lugar llamado Mundo seguimos dandole el nombre de Articuladores.
Hazme caso, no vendas tu articulador, hazte amigo de él, trabajalo, aprende a hablar con él y te puedo asegurar que te conseguirá mucho trabajo y se convertirá en uno de tus mejores maestros.
El convencimiento de haber hecho lo correcto es mi estímulo diario para enseñarlo y aconsejarte que sigas mis pasos para que puedas transmitirlos a otros………… P.L.Pérez Castro.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo mes, con la tercera entrega de este artículo de “Oclusión en la Clínica Diaria”, en el que daré mi opinión, acerca de, esa gran desconocida que es la DIMENSIÓN VER
Para terminar y como es habitual en este Blog, algo de música. En esta ocasión te invito a que disfrutes mientras meditas sobre lo leído, escuchando el video “ Uptown Funk “ de Mark Ronson lanzado en 2914 e interpretado por el cantante, compositor, productor y coreógrafo estadounidense Bruno Mars.
El video musical oficial fue lanzado el 17 de noviembre 2014 exclusivamente en Yahoo. Está protagonizada por Mars, Ronson y the Hooligans. Fue dirigido por Bruno Mars y Cameron Duddy. El video cuenta con más de dos mil millones de visitas en el canal VEVO de Mark Ronson y ocupa el puesto número 4 de los videos más vistos de la historia.
Es una canción de estilo Funk-Boogie que se convirtió en el segundo sencillo más vendido de 2015 y en uno de los más vendidos de todos los tiempos. A mí personalmente, este fenómeno de 32 años me encanta y me recuerda mucho al inigualable Michael Jackson, es divertidísimo.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
En este momento me acuerdo de un pensamiento del filósofo Cordobés Séneca:
“No nos atrevemos a muchas cosas porque son difíciles, pero son difíciles porque no nos atrevemos a hacerlas.”
Estatua de Lucio Anneo Séneca en Córdoba su ciudad natal.
En resumidas cuentas, me gustaría lanzar un mensaje a las nuevas generaciones de Odontólogos:
“Aquel profesional de la Odontología que desee dedicarse a la R.O., deberá contar con un Laboratorio de Preprótesis en su clínica, con una serie de instrumental y utensilios, entre los cuales son imprescindibles los articuladores dentales. De no ser así, jamás podrá dominar el arte de la R.O.”
Si lo deseas, puedes ver nuestro video en YouTube en el que presento lo que he dado en llamar ” Laboratorio de Preprótesis “
Me atrevería a decir que hoy día, más del 80% de los pacientes que acuden a nuestras consultas, presentan problemas funcionales que debemos diagnosticar. Un diagnóstico correcto desde mi punto de vista, pasa por tres apartados fundamentales, que de no cumplirse, lo convierten en un diagnóstico incorrecto.
1- Historia y exploración clínica.
2- Estudio Radiológico.
3- Estudio Funcional en articulador y en muchas ocasiones Encerado Diagnóstico.
No os podéis hacer una idea de la cantidad de patología que pasa inadvertida si no cumplís estos tres pasos, a la hora de diagnosticar un caso clínico.
Siempre he dicho y mantengo en este artículo, que mi mejor referidor de pacientes es “Mi Articulador”, que me ayuda a detectar una gran cantidad de patología que pasaría inadvertida en caso de no utilizarlo, y hoy día, que tanto nos quejamos de la falta de trabajo, yo os digo que el trabajo está ahí, lo único que hace falta es diagnosticarlo y saberlo realizar.
Para amenizar un poco tanta escritura y filosofía, voy a poner a continuación dos ejemplos, uno sencillo dentro de su complejidad y otro muy complejo, cuyo común denominador fue, que para su diagnóstico y elección de tratamiento, precisamos de un Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico , sin los cuales dicho tratamiento carecería de justificación clínica.
Caso 1: Paciente de 32 años, bruxista, con perdida de guía canina por ausencia de caninos e importantes contactos en N.T., en el que el Encerado Diagnóstico me permitió ver cómo con el cambio de la forma de los premolares inferiores, se recuperaba la guía canina, debiendo restaurar algunos molares con coronas, debido al gran desgaste que presentaban. Sin el estudio funcional y encerado diagnóstico previos, hubiera sido totalmente imposible llegar a un tratamiento correcto.
Rehabilitación guía canina con 2 coronas de zirconio sistema Procera . Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
Caso 2: Paciente de 63 años, con enfermedad periodontal avanzada, falta de algunas piezas dentales y clase III con amplia mordida invertida anterior, en el que el encerado diagnóstico y estudio en articulador nos mostró que podíamos hacer desaparecer la clase III y devolver una oclusión correcta y estable a este paciente.
Paciente con clase III y mordida cruzada anterior.
Vista lateral.
Primero realicé encerado del modelo inferior, para valorar la mínima dimensión vertical necesaria, al intentar conseguir descruzar la mordida, quitando los cuatro incisivos inferiores y posteriormente dupliqué el modelo inferior e hice el encerado del superior a dicha dimensión vertical.
Encerado del modelo inferior.
Duplicado de modelo inferior y encerado del superior.
6 Implantes NobelActive en maxilar superior y 7 dientes en maxilar inferior
Rehabilitación Oral Completa sobre dientes e implantes.
Caso terminado en articulador Arcon de Hanau. Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
El uso del articulador en ambos casos, fue imprescindible para el diagnóstico y elección de tratamiento, dado que no nos podemos meter en la boca del paciente para ver cómo ocluye y funciona, debemos llevárnos los modelos al laboratorio y estudiarlos en articulador.
Yo no sé, ni puedo trabajar sin “Mis Articuladores”. Y alguien me podría preguntar:
¿ Porqué dices Mis Articuladores y con mayúsculas ?
Con mayúsculas por su importancia y en tono posesivo porque son Míos y no del laboratorio dental que deberá tener los Suyos, y me explico:
*El clínico debe tener y utilizar el tipo de articulador que más le guste, mejor conozca y domine, que nada tiene que ver con el que utilice el técnico de laboratorio para con otros clientes, pudiendo ser el mismo o diferente.
*Lo obligatorio será que el laboratorio cuente con algún articulador del mismo tipo que los nuestros y que se puedan intercambiar los modelos, sin sufrir variaciones, con lo cual no tendremos que enviarle el nuestro. Existen cientos de tipos de articuladores y no podemos exigirles que inviertan en muchas marcas de diversos modelos.
En mi caso en particular que es lo que me interesa explicar, por si le puede servir a alguien, utilizo los articuladores de la casa Hanau, tanto Arcon, Noarcon o de valores promedios, en número muy superior al de mi laboratorio, ya que él utiliza otros articuladores para otros profesionales, pero los modelos Hanau que usa, son iguales que los míos, lo cual posibilita que en muchos casos, baste con mandarle los modelos sin el articulador, aunque en casos de rehabilitaciones complejas prefiero enviarles los modelos, con el articulador en que han sido montados.
Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.
Y sin más dilación paso a presentaros a “Mis Articuladores”que después de tantos años se han convertido en mis amigos, y al igual que el informático habla con los ordenadores e incluso se enfada con ellos, cuando la cosa se complica, yo os aseguro que a veces cuando estoy sólo ante ellos, encerando o diagnosticando algún caso complejo, también les he hablado, y al final entre los dos siempre hemos sabido solucionar todos los problemas que se presentaban.
Modelos de articuladores Hanau de mi clínica.
Existen cientos de tipos de A.D., y no es mi deseo entrar en su descripción ni en el debate de si uno es mejor o peor que otro. Para mí todos los que entren dentro del grupo Ajustables-Semiajustables son buenos y el mejor es el que conozcas y domines.
Sin pretender entrar en profundidades que se pueden consultar en cualquier tratado de Odontología, creo que es bueno hacer una pequeña reseña en cuanto a la historia y clasificación de los A.D.
En cuanto a la clasificación y en el año 2014, la primera que se me ocurre es la siguiente:
1- Articuladores NoVirtuales que son los que la inmensa mayoría de clínicos y protésicos dentales utilizamos en la actualidad.
2- Articuladores Virtuales que probablemente serán los articuladores del futuro, de los cuales desconozco absolutamente todo y aunque creo tener una visión bastante ecléctica ante cualquier innovación, entiendo que como un viejo lobo de mar de la Odontología que me considero, este tema virtual me resulta un poco grande y prefiero quedarme con una visión mas real que es la que domino, vengo utilizando más de 30 años y es la que deseo transmitir en este artículo, con el consejo a las nuevas generaciones de dentistas de que primero se formen en las antiguas escuelas NoVirtuales, pero sin olvidar las nuevas tendencias Virtuales que nos ofrece la informática moderna.
Dentro de lo que podríamos denominar “ Cadena de producción de la R.O.” que abarca desde el diagnóstico, hasta la colocación de la prótesis en boca, cada día van apareciendo nuevas parcelas virtuales que están contribuyendo sustancialmente a mejorar el resultado final y creo que en un futuro terminarán dominando la profesión dental; los clínicos y los técnicos estarán obligados a conocerlas y utilizarlas, pero no os creáis que dichas técnicas van a resolver por si solas los casos altamente complejos de rehabilitación que se nos presentan a diario en la consulta; pese a que las casas comerciales se empeñen en vendernos la idea de que la técnica en cuestión te lo da todo hecho. Nada mas lejos de la realidad, y me explico con un ejemplo:
Parece ser que la Cirugía Guiada tal y como la venden, es una técnica que posibilita al principiante en tratamientos con implantes, con sólo un estudio previo en 3D, colocar los implantes y además una prótesis provisional inmediata, en una sesión y todos tan contentos y así de fácil. Quien me lea y tenga experiencia en cirugía de implantes, sabe perfectamente que dichas técnicas tienen sus indicaciones y deberían ser utilizadas por profesionales con gran experiencia, de lo contrario podremos cosechar grandes fracasos.
La Cirugía Guiada es para mí una técnica extraordinaria, con una base científica-virtual revolucionaria, pero antes de ponerla en práctica, creo que hay que contar con una buena formación y experiencia en cirugía de implantes. Un día pienso dedicar un artículo a este tema, pero hoy me quedo con el ejemplo, para indicaros que: ¿ como vamos a empezar a manejar articuladores virtuales si jamás hemos aprendido a utilizar uno anatómico ?.
Personalmente y en lo que a mí concierne, creo que llego algo tarde a estas nuevas técnicas, aunque hace años que llevo utilizando algunas, como las de diagnóstico en 3D de Nobel-Cliniciam o las de CadCam de diseño y confección de prótesis, que sin lugar a dudas han revolucionado y mejorado considerablemente nuestros diagnósticos y tratamientos en los últimos 10 años.
Continuando con la clasificación de los A.D., independientemente de la virtualidad o no de los mismos, que se me ha ocurrido para este artículo, clasicamente se han clasificado de dos maneras:
1- Atendiendo al grado de ajuste:
-No Ajustables: * De bisagra o charnela
De valores promedios
-Ajustables: * Semiajustables
Totalmente Ajustables
2- Atendiendo a la situación de la esfera condilar:
*Arcon
*NoArcon
Evidentemente no pienso analizar en este artículo de opinión otra cosa que no sea la mía, en cuanto a lo que yo utilizo en mi trabajo diario, de lo contrario este blog se convertiría en un tratado de prótesis que no me siento preparado lo suficiente como para escribirlo y además de eso ya se encargan otros compañeros mas y mejor formados que yo para hacerlo. Tan sólo pretendo transmitir mi experiencia y el cómo lo hago en el día a día, para lo cual expongo las siguientes consideraciones.
Los A.D., NoAjustables oclusores o tipo charnela no son para mí verdaderos articuladores ya que con ellos no se pueden estudiar o valorar los movimientos mandibulares de lateralidad o protrusión, no me valen para mi trabajo y no los utilizo.
Los A.D., de valores promedios los utilizo en casos de trabajos pequeños, aunque últimamente apenas los uso.
Los A.D. Semiajustables son los que utilizo en todos los casos en valores promedios, ya que como he dicho anteriormente, los registros de lateralidad y protrusiva para individualizar Bennett y T.C., complicarían mi rutina diaria, aunque respeto a quien lo haga, ya que posiblemente al terminar un trabajo, necesite hacer menos ajustes y remontajes, pero casi seguro que alguno tendrá que realizar.
Los A.D., Totalmente Ajustables como podréis imaginar por lo expuesto anteriormente, no los utilizo, ya que considero que son bastante complejos de usar, valorar e interpretar, tanto para el clínico como para el técnico de laboratorio, y creo que son mas indicados para los científicos e investigadores, transmitiendo mis respetos y consideración a aquellos compañeros que los dominen y utilicen en su trabajo diario.
Los A.D., Arcon y NoArcon los utilizo indistintamente si bien es cierto que los Arcon los uso más en prótesis fija y los NoArcon en prótesis removible parcial, total, placas de descarga y encerados diagnósticos, pero en el fondo y empíricamente me da igual uno que otro, lo único que me importa es poder controlar los contactos no deseados en la oclusión dinámico-funcionl, buscando la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.
ARCOS FACIALES
En cuanto a los Arcos Faciales, existen dos tipos fundamentales:
1- Arcos simples, arbitrarios o anatómicos.
2- Arcos cinemáticos.
Aunque he trabajado con ambos tipos, los que utilizo actualmente en todos los casos son los arcos de oliva por ser muy simples, fáciles y rápidos de utilizar.
Con todos mis respetos a los Padres de la Oclusión y a los investigadores que trabajen con el eje verdadero de bisagra, el arco facial sólo me sirve para montar el modelo superior en articulador y con eso acaba toda su función y cometido.
Como recordatorio histórico obligado, decir que desde 1728 en que P. Fouchard comenzó a trabajar con este tipo de instrumentos, hasta principios de los 50 en que yo nací, en los que se patentaron el Transógrafo o el Gnatholator, muchos profesionales dedicaron su vida a idear e inventar distintos tipos de articuladores que son en muchos casos los mismos que hoy seguimos utilizando. Yo como te he dicho anteriormente me quedé con la gama ideada en 1922 por Rudolph Hanau.
A todos aquellos investigadores, clínicos, ingenieros y científicos, dedico este artículo en señal de gratitud por esa herencia tan útil que nos dejaron y que en este lugar llamado Mundo seguimos dandole el nombre de Articuladores.
Hazme caso, no vendas tu articulador, hazte amigo de él, trabajalo, aprende a hablar con él y te puedo asegurar que te conseguirá mucho trabajo y se convertirá en uno de tus mejores maestros.
El convencimiento de haber hecho lo correcto es mi estímulo diario para enseñarlo y aconsejarte que sigas mis pasos para que puedas transmitirlos a otros………… P.L.Pérez Castro.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo mes, con la tercera entrega de este artículo de “Oclusión en la Clínica Diaria”, en el que daré mi opinión, acerca de, esa gran desconocida que es la DIMENSIÓN VER
Para terminar y como es habitual en este Blog, algo de música. En esta ocasión te invito a que disfrutes mientras meditas sobre lo leído, escuchando el video “ Uptown Funk “ de Mark Ronson lanzado en 2914 e interpretado por el cantante, compositor, productor y coreógrafo estadounidense Bruno Mars.
El video musical oficial fue lanzado el 17 de noviembre 2014 exclusivamente en Yahoo. Está protagonizada por Mars, Ronson y the Hooligans. Fue dirigido por Bruno Mars y Cameron Duddy. El video cuenta con más de dos mil millones de visitas en el canal VEVO de Mark Ronson y ocupa el puesto número 4 de los videos más vistos de la historia.
Es una canción de estilo Funk-Boogie que se convirtió en el segundo sencillo más vendido de 2015 y en uno de los más vendidos de todos los tiempos. A mí personalmente, este fenómeno de 32 años me encanta y me recuerda mucho al inigualable Michael Jackson, es divertidísimo.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Abstrac: En este artículo de Oclusión en la Clínica Diaria voy a intentar hacer llegar al lector, cual es mi filosofía, a la hora de encarar un caso de Rehabilitación Oral, en lo concerniente a un tema un tanto árido, complejo y controvertido como es la Oclusión Dental.
Imagen para el recuerdo junto al Dr. Peter Kevin Thomas hace algún tiempo.
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Todos conocemos y hemos estudiado una serie de factores que van a influir en la oclusión y que han venido a denominarse “determinantes de la Oclusión”, que por supuesto no pienso analizar en este artículo, no por su importancia que la tienen, sino porque considero que éste no es el lugar para dar una clase magistral teórica, sino tan sólo un artículo de opinión escrito en el blog por un profesional que lo único que pretende al escribirlo, es expresar su parecer, a cerca de un tema complejo y controvertido como es la oclusión, pero de una manera sencilla y práctica, basada en la experiencia y en el día a día; quien quiera ampliar sus conocimientos sobre este apartado de la Odontología , puede hacerlo en los cientos de libros y artículos que a lo largo de la historia se han escrito al respecto, sobre todo en el transcurso del siglo pasado. De entre dichos factores es sin lugar a dudas la posición condilar en la cavidad glenoidea, la principal determinante oclusal tenida en cuenta por una serie de profesionales de la Odonto-Estomatología del siglo XX, mas clínicos que científicos, que convirtieron sus inquietudes e ideas, basadas y fundamentadas en la observación de sus pacientes, con una base totalmente empírica, en filosofías oclusales que defendían con un dogmatismo tal que provocaban enfrentamientos a veces encolerizados, de los cuales fui testigo en diversos cursos y congresos a finales de los 70 y a lo largo de los 80.
Al amparo de dichas filosofías oclusales, nacieron una serie de escuelas de oclusión que no sólo siguen vivas en la actualidad, sino que son la base de todos los tratamientos de R.O. que realizamos hoy día.
El empirismo ha sido en muchas ocasiones el motor que ha impulsado y conducido al conocimiento y avance científico. En dicho sentido, expreso mi agradecimiento a todos aquellos empíricos del siglo pasado, que movidos por sus inquietudes, nos dejaron un legado que sin lugar a dudas ha contribuido de manera muy importante al conocimiento de la fisiopatología y rehabilitación del Sistema Estomatognático y consecuentemente a hacer posible el tratamiento racional, científico y estable en el tiempo de tantos y tantos casos de enfermos dentales.
Al que me lea en estos momentos, le puedo asegurar que escribir un artículo de Oclusión Dental pretendiendo no resultar pesado, entraña para mí una gran dificultad; con lo que se ha escrito hasta el momento sobre el mismo, un tema complejo, difícil y árido, que estudiamos con dificultad, que se nos enseño de una manera puramente teórica, del que todos los días aprendemos y del que hasta que no has pasado muchos años inmerso en rehabilitaciones complejas, no llegas a valorar su importancia y trascendencia, al que parece que vas a dominar pero te puede , es ella “la Oclusión” la que te domina; pero mi experiencia y yo, te podemos asegurar que si sabes sacar la esencia práctica del mismo, concluirás conmigo que no es ni tan complejo ni difícil como en muchas ocasiones nos lo han hecho parecer.
Yo me considero un clínico práctico con perfil de rehabilitador oral, me empeñé en dominar este apartado importantísimo de nuestra especialidad y después de muchos años te puedo asegurar que si no he llegado a dominarla del todo, Ella no me domina a mí, porque yo he aprendido a meterme en su interior, a mancharme las manos de escayola, cera y papel de articular, la Oclusión no es un tema del laboratorio de prótesis sin más, es una prerrogativa sustancial del rehabilitador que eres tu, y si además aprendes como lo hice yo, a hablar con “tus articuladores”, y poco a poco profundizas en el apasionante mundo de los estudios funcionales y el encerado diagnóstico, terminaras dominándola al igual que lo hacían los padres de la oclusión del siglo pasado.
Aunque no soy muy partidario de recordatorios históricos, creo que es necesario, rememorar algo, porque el hombre que olvida su historia está obligado a repetirla, y yo prefiero quedarme con lo que sé, que volver a tener la incertidumbre del desconocimiento que poseía en los 80, aunque reconozco que no me importaría recuperar algún que otro año, pero como me temo que esto no va a ser posible, me limitaré a intentar explicar en este artículo cual es mi filosofía en referencia a la Oclusión, que para no hacerlo pesado, lo he dividido en seis partes:
1- Oclusión en la clínica diaria: Parte I ” Mi Filosofía”.
2- Oclusión en la clínica diaria : Parte II ” Articuladores”
3- Oclusión en la clínica diaria : Parte III-1 ” Dimensión Vertical ”
4- Oclusión en la clínica diaria : Parte III-2 ” Dimensión Vertical ”
5- Oclusión en la clínica diaria: Parte V ” Bruxismo ”
6- Oclusión en la clínica diaria : Parte VI ” Placa de Descarga o Relajación”
He elegido “los Articuladores” como segunda parte, por ser éstos los instrumentos que nos permiten plasmar nuestras ideas oclusales en las bocas de nuestros pacientes, y “la Placa de Descarga” como sexta parte del artículo, por ser un tratamiento relativamente sencillo que aporta enormes beneficios a nuestros pacientes, si sabemos confeccionarla correctamente y tenemos las ideas bien claras, de lo que pretendemos conseguir en cada caso.
Para poder explicar cual es mi filosofía, objeto de esta primera parte, he de apoyarme en un pequeño recordatorio histórico sobre las más importantes y trascendentes escuelas de oclusión, ya que mi parecer sobre este tema, como os diré mas adelante, es una mezcla de las filosofías de dichas escuelas, de las que he ido bebiendo durante mas de 30 años, quedandome con lo que consideraba positivo desde un punto de vista puramente práctico, intentando obviar todo aquello que no lo fuera, o incluso entorpeciera y alargara mis tratamientos de R.O.
1- Normoclusión. 1989 o Teoría Estática.
2- Oclusión Equilibrada o Balanceada Bilateral ( Sear 1925 ).
3- Oclusión Balanceada Unilateral.
4- Escuela Gnatológica.
Aunque fue el Dr. Harvey Stallard en 1924, el primero en utilizar el término Gnatología, son a él junto a los Dres. Beberly McCollum y Charles Stwart a los que se han venido a considerar como padres de la Gnatología y fundadores de la Sociedad Gnatológica en 1926.
5- Escuela Escandinava o de Deslizamiento en Céntrica ( Arstad, Brill,Beyron, Posselt….).
6- Escuela de las Céntricas Largas o P.M.S. Drs. Lindsey Pankey, Mann, Schuyler.
7- Escuela de Libertad en Céntrica del Dr. Peter Dawson.
8- Oclusión Orgánica.
De todas estas teorías y filosofías se pueden hacer dos grandes grupos, atendiendo al tipo de rehabilitación a realizar:
I- Rehabilitación con Prótesis Total: La gran mayoría de autores coinciden en que la oclusión a utilizar en este tipo de prótesis, debería ser la Oclusión Bibalanceada, y la verdad es que por pura lógica, para dar estabilidad a dos prótesis que están sueltas en boca, conseguir el mayor número de puntos de contacto en céntrica, lateralidad y protrusiva, parece lo más indicado. Así lo aprendí hace muchos años y cuando realizo algún montaje de prótesis total, es la oclusión que utilizo, aunque creo que es una filosofía a extinguir ya que hoy se tiende, a rehabilitar todos los casos con prótesis fija.
II- Rehabilitación de problemas oclusales en dentición natural o con prótesis fijas sobre dientes o implantes: Para la realización de estos tipos de trabajos, la filosofía que más se sigue utilizando a nivel mundial, es la Gnatológica, así como todas las demás variantes que constituyen el resto de escuelas que he enumerado anteriormente, las cuales han partido o se han escindido de los principios preconizados por los padres de la Gnatología, a los que deseo desde aquí, rendir homenaje, publicando sus fotos, para contribuir a que no caigan en el olvido.
MI FILOSOFÍA
Después de estudiar las distintas escuelas y filosofías de la oclusión dental y tras 33 años de profesión, dedicados en gran parte a la R.O., he llegado a la conclusión de que eran demasiado complejas y enrevesadas, muy teóricas y poco prácticas para llevarlas a cabo en la consulta diaria al pie de la letra.
Por dicho motivo he ido elaborando mi propia filosofía, recopilando de todas ellas aquello que era práctico, aquello que he comprobado que era efectivo y no enlentecía demasiado mis trabajos de R. O. que ya de por sí son largos y complejos.
A continuación voy a enumerar en orden de importancia, todos los aspectos y factores relacionados con la oclusión, tal y como yo los entiendo y pongo en práctica en mi trabajo diario, intentando transmitir sobre todo a las nuevas generaciones de Odontólogos, una filosofía práctica, sustentada en muchos años de experiencia, con el deseo de que en poco tiempo puedan asimilar aquello que tantas horas me costó aprender.
1- Mi filosofía a la hora de diagnosticar una boca, se sustenta por encima de todo en una prueba fundamental para mi, que es el Estudio Funcional en articulador, que deberíamos realizar a la gran mayoría de nuestros pacientes y sin la cual yo no sé trabajar. Con esta prueba no sólo analizamos la oclusión del paciente, sino que además obtenemos un registro exacto y anatómico-funcional del caso, antes de realizar ningún tratamiento. Dicho estudio nos sirve para el diagnóstico, para poderlo explicar al paciente y como prueba si hiciera falta, para justificar el posible tratamiento que le realicemos, de cara a cualquier reclamación que se nos pudiera hacer: “Los dientes se tallan o se extraen y ya no queda constancia del estado inicial”.
2- El segundo apartado en orden de importancia para mi es el Encerado Diagnóstico, que al igual que el anterior debe ser realizado por el clínico y no se debe delegar a los técnicos de laboratorio, ya que no es su responsabilidad y demasiado tienen ellos con el trabajo de confeccionar prótesis estéticas, bien ajustadas y funcionalmente correctas.
3- Generalmente y no estando de acuerdo con muchos compañeros, no suelo colocar Placas de relajación o Descarga antes de empezar un tratamiento, para conseguir desprogramar las A.T.M., y la oclusión del paciente, a no ser que una gran contractura o dolor, me impidan tomar impresiones o registros del caso en cuestión. Para mi la mejor forma de desprogramar una boca oclusalmente hablando, pasa por estudiarla en articulador, eliminar prematuridades e interferencias groseras, confeccionar encerados diagnósticos correctos que convertiremos en prótesis provisionales de acrílico, las adaptaremos en boca, convirtiéndose en auténticas placas de relajación que el paciente llevará el tiempo justo pero no mas del necesario, para no solo relajar sino para mejorar el estado periodontal y hábitos de higiene, así como para confirmarnos la mejoría de la sintomatología previa del paciente, que es el mejor indicador de que estamos haciéndolo bien.
En mi opinión las placas de descarga se deben colocar después de haber hecho un estudio funcional en articulador y una corrección de todos los factores negativos que hallamos observado en dicho estudio, bien con ajustes oclusales o mediante prótesis. Tan sólo está indicada la colocación de una placa previa al tratamiento rehabilitador, en aquellos casos que por cuestiones económicas no puedan realizarse en ese momento el tratamiento indicado, la gran mayoría suelen ser bruxistas y debemos recomendarle el uso de una placa, para prevenir un mayor deterioro de su S.E., ( esto es un adelanto a la tercera parte de este artículo que tratará de las placas de descarga ).
4- Los registros intraorales de relación céntrica ( R.C. ) previos al montaje en articulador, los obtengo manualmente mediante manipulación bimanual mandibular (Peter Dawson) con ceras tipo Moyco. No realizo registros de lateralidad y protrusiva para individualizar Bennet y T.C. ya que utilizo articuladores semiajustables programados en valores promedios. Dichas individualizaciones entorpecen y alargan mi trabajo y aunque las he utilizado durante mucho tiempo, hoy no las incluyo en mis protocolos de rehabilitación, aunque por supuesto respeto a todo aquel que las use y le sean de utilidad.
5– Para los registros extraorales utilizo los arcos faciales de oliva de la casa Hanau.
6- Los articuladores que utilizo en mi laboratorio de preprótesis, son de la gama Hanau, Arcon y NoArcon.
7- En cuanto al Esquema Oclusal que intento dar a mis rehabilitaciones, corresponde a las siguientes características:
Siempre que es posible intento obtener una Guía Canina, eliminando todos los contactos en N.T. Siempre que está indicado y sobre todo en pacientes bruxistas, como medida preventiva realizo exodoncia de cordales erupcionados, ya que los incluidos desde mi punto de vista no hace falta extraerlos, a no ser que den patología.
Cuando no es posible obtener una G.C., intento obtener una Disclusión de Grupo como mucho hasta segundos premolares.
Busco conseguir el mayor número de contactos posibles en posteriores, para obtener una buena estabilidad axial, con contactos muy suaves o nulos en dientes anteriores. Este apartado lo dejo en manos del laboratorio central, ya que me consta, que si no van a poder obtener los 187 puntos preconizados por Peter Kevin Thomas, si me van a dar una oclusión lo más estable posible que posteriormente ajustaré yo en boca, o con remontaje si es necesario.
Disoclusión posterior en protrusiva, osea Guía Anterior mediante incisivos centrales, laterales e incluso caninos si es necesario ( fenómeno de Christensen ).
En el contacto entre antagonistas no busco el tripoidismo dogmático de la Gnatología, acercándome más a la Libertad en Céntrica de Dawson y la escuela Escandinava.
Con estos seis apartados anteriores sólo he querido explicar como encaro el tema Oclusión en mi trabajo diario, pero antes de acabar la primera parte del artículo,me gustaría contestar a una pregunta que me podría hacer cualquiera de los que me lean:
¿ Porqué Guía Canina ?.
Respuesta:
Utilizo este tipo de disclusión porque es la postulada por la escuela Gnatológica, cuyos principios siguen vigentes en la actualidad, con algunas variantes que son origen de las distintas escuelas de oclusión que han ido apareciendo en el panorama odontológico moderno.
En segundo lugar he de decir que he apostado por esta oclusión, porque después de realizar cientos de estudios funcionales y encerados oclusales, he observado que la inmensa mayoría de pacientes con desordenes temporomandibulares, con contracturas y patologías dolorosas, generalmente bruxistas, presentaban perdida de guía canina y anterior, con contactos en N.T., y al rehabilitarlos con prótesis o con placas de descarga que le devuelven dichas guías, mejora sustancialmente o desaparece ad integrum la sintomatología que presentaban.
Con esta filosofía he realizado cientos de rehabilitaciones, y para que no resulte este artículo demasiado teórico, os voy a mostrar una de ellas que es un claro ejemplo de la capacidad de adaptación del ser humano, ante las agresiones externas como es el estrés, factor condicionante de tantos casos de bruxismo.
Caso clínico: Paciente de 65 años, bruxista de toda la vida, con todos los signos característicos como la hipertrofia maseterina típica, destrucción total de guías canina y anterior, contactos groseros en N.T., enormes exóstosis tanto vestibulares como linguales ( torus linguales ), desgastes oclusales e incisales tratados con reconstrucciones de material compuesto y ausencia total de sintomatología contractural o dolorosa.
Hipertrofia bilateral de músculos maseteros.
Exóstosis vestibulares y destrucción guías canina y anterior.
Exóstosis vestibulares y desgastes por abrasión, absfracción y erosión.
Rehabilitación Guias Canina y anterior.
Coronas de disilicato de litio Sistema Procera.
Lo que más me sorprende de este caso, es la capacidad de adaptación del sistema estomatognático de este paciente, que en defensa ante el bruxismo, había aumentado su masa muscular, su volumen óseo y destruido gran parte del esmalte y dentina de sus dientes, sin presentar ningún tipo de sintomatología. Si lo deseas, puedes ver el caso completo en nuestro canal de YouTube
En el ejercicio práctico de cualquier profesión no podemos olvidar lo antiguo, lo clásico ni menospreciar lo moderno, lo nuevo; de la conjunción y armonía entre ambos nace la buena formación y la buena praxis. Jamás podrás dominar las teorías virtuales de la Oclusión Moderna si desconoces las Clásicas sobre las que se sustentan.
El Dr. Peter Kevin Thomas junto a Emilia, mi mujer, en el centro el Dr Eduardo Anitua y en los extremos, nuestro querido e inolvidable amigo Paco Gascón y yo al otro lado, aprendiendo oclusión en una reunión de la Escuela Gnatológica.
Nos acercamos al final del último artículo de este “año de crisis de 2013”, lo pongo en circulación por las redes, para que sirva de regalo a todo aquel que como yo se haya enamorado de esta apasionante parcela de la Odontología que es la Rehabilitación Oral, con mis mejores deseos de paz, salud y trabajo para el próximo año.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo mes con la segunda parte de este artículo en relación a los Articuladores Dentales en Rehabilitación Oral.
Como siempre y para terminar, algo de música: Hoy te invito a escuchar una mezcla pop-clásica que te hará vibrar con la fuerza musical, del gran Andre Rieu y las Chicas Bond.
“Victoria”, fue el primer sencillo con el cual debutaron las Bond, en el 2000. Su compositor, el croata Tonci Huljic, creo una pieza de gran carga dramática y explosiva, introduciendo una combinación única de trazos musicales de los cinco continentes. Es de allí que nos llega ese ritmo contagioso y apasionado Rieu/ Chicas Bond, al cual es difícil no caer en la tentación de ponernos en movimiento.
Las Chicas Bond, cuyo nombre fue elegido obviamente en honor al agente 007, son una ventana al mundo, por sus habilidades técnicas y su influyente chispa original, en la que combinan canciones del folklore tradicional de Europa del Este, música Neoclásica, Salsa y Pop. Se han hecho universales y accesibles a todas las edades, gracias al carisma y vitalidad que trasmiten.
Estoy casi seguro, de que en esta ocasión no podrás meditar sobre lo leído, mientras las escuchas.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
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