Diagnóstico Funcional. Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: El Bruxismo al igual que en cualquiera otra enfermedad, cuenta con una serie de signos que pueden ser detectados por pruebas radiológicas y funcionales que no sólo nos van a ser de utilidad para su diagnóstico, sino que además nos conducirán al tratamiento de elección. Entre dichas pruebas se encuentran el Análisis o Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico u Oclusal, claves para la consecución de una terapia correcta en Rehabilitación Oral y por ende, de todo paciente bruxómano.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Continuando con el complejo pero a la vez apasionante mundo del Bruxismo, voy a abordar hoy un apartado que en medicina es cada vez mas importante, a la hora de diagnosticar una enfermedad; me refiero a las pruebas complementarias que día a día alcanzan mas relevancia, debido al enorme avance de las múltiples técnicas exploratorias, cuyo huso en exceso hacen que los galenos de última generación, puedan echar en el olvido a veces, la propedeútica clínica clásica que aprendimos en las Facultades de Medicina.
En el campo de la Odontoestomatología, son las exploraciones radiológicas sin lugar a dudas, las más importantes y obligatorias de realizar en casi todos los pacientes, pero en la parcela de la Rehabilitación Oral existen otras dos pruebas complementarias que no sólo nos ayudan en el diagnóstico, sino que además, son imprescindibles a la hora de decidirnos por el tratamiento de elección (T. de E. ). Dichas pruebas son las siguientes:
I- Diagnóstico Funcional y Análisis Oclusal en articulador: Es la prueba fundamental e indispensable de realizar en cualquier caso de R.O. Por mucha experiencia que tengamos, no podemos introducirnos en la boca del paciente para detectar el fallo funcional, tendremos que llevárnosla a nuestro laboratorio, a fín de analizarla en articulador.
Con esta prueba no sólo detectamos la patología ocluso-funcional, sino que además nos orienta sobre cual será el tratamiento de elección en cada caso. Pongamos un ejemplo muy sencillo:
Paciente con ausencia del 14: Se pueden dar las siguientes posibilidades:
1- Guía canina conservada con 13 y 15 en perfecto estado…..T de E…..Implante en 14.
2- Guía canina conservada con 13 y 15 que precisan coronas……….T de E…Puente de 13-15. Desde mi punto de vista, dos coronas en 13 y 15 e implante en 14 sería un sobretratamiento.
3- Contactos en N.T………..Se pueden dar dos posibilidades:
a)- Contactos que se pueden eliminar con ajuste oclusal……….T de E……Implante en 14.
b)- Contactos que no se pueden eliminar con ajuste oclusal….T de E….Puente de 13-15, con lo cual reponemos el 14 y rehabilitamos la guía canina.
Y así otras muchas posibilidades que podamos encontrar en cada caso, pero si no realizamos un estudio funcional, en mi opinión, difícilmente acertaremos en el diagnostico y por ende en el tratamiento de elección.
II- Encerado Diagnóstico: El diagnóstico en RO podríamos decir que se ha concluido con el Estudio Funcional. El Encerado, a pesar de llevar el epígrafe diagnóstico, es un primer trabajo sobre los modelos del paciente, con el que nos llevaremos grandes sorpresas acerca de las diversas posibilidades terapéuticas y en la totalidad de los casos nos conducirá al tratamiento de elección que es el más indicado a la hora de encarar una rehabilitación protética, y aunque podríamos incluirlo en una primera fase de tratamiento, por tratarse de algo un tanto virtual que nos será de gran ayuda para orientarnos sobre el tratamiento de elección, prefiero dejarlo dentro de las pruebas complementarias.
Ambas pruebas con modelos duplicados, nos son de gran utilidad para explicarle al paciente, cual es el problema que padece, así como la forma de tratarlo, acercándolo de una manera muy real y aproximada al resultado estético-funcional definitivo, que sin lugar a duda le orientará , a la hora de decidirse por el posible tratamiento. Esta prueba es para mí fundamental e imprescindible en RO y en mi opinión debería ser realizada por el dentista rehabilitador, porque por mucha compenetración que pueda tener con su protésico dental, siempre se le podrán escapar a éste, esos pequeños detalles o posibles posibilidades terapéuticas en las cuales y de las cuales sólo el rehabilitador es conocedor por la historia y exploración clínica. Así que aquí te mando el siguiente consejo:
“Si acabas de concluir tus estudios de Odontología y te quieres dedicar a la RO, aprende a encerar, te será de gran ayuda; jugando con la cera y divirtiéndote, comprenderás la oclusión práctica y verdadera que tan difícil y compleja te pareció en la Facultad.”
Dicho todo lo anterior, como generalidades dentro del Diagnóstico Complementario en RO, y aunque parezca que me estoy alejando del tema objeto de este artículo, que es el bruxismo, ambas pruebas son obligadas ante cualquier paciente diagnosticado o sospechoso de padecer esta patología.
El diagnóstico del bruxismo, me atrevería a decir, que en más del 90% de los casos nos viene dado por una historia clínica detallada y una exploración minuciosa, pero puede existir un 5-10% de pacientes desconocedores de padecerlo, con pocas o casi nulas lesiones de desgaste a la inspección, que se encuentran en los inicios del bruxismo, en los que el Estudio Funcional en articulador va a ser fundamental, no sólo para diagnosticarlo, sino además para prevenirlo y tratarlo.
En mi opinión, y en total desacuerdo con aquellos autores que ponen en tela de juicio el papel de la oclusión y sus alteraciones en la fisiopatología del bruxismo, y apoyándome en la experiencia adquirida durante más de 34 años, escribo y confirmo en este artículo, que todos los pacientes diagnosticados o sospechosos de bruxismo que he estudiado funcionalmente en articulador, presentaban los siguientes 3 hallazgos:
1- Facetas de desgaste mas o menos perceptibles a la simple inspección de los modelos de estudio.
2- Afectación de la guía canina o anterior en uno o ambos lados, con desgastes de mayor o menor intensidad en cúspides de caninos así como en caras palatinas y bordes incisales. En ciertos casos de bruxismo puede existir una ausencia total de guía canina y anterior, sin desgaste en dientes anteriores pero con grandes desgastes en NT de dientes posteriores, en relación a mordidas cruzadas o abiertas uni o bilaterales, así como en clases III.
3- Contactos en NT en uno o ambos lados, en las clásicas vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares inferiores y vertientes distales internas de cúspides palatinas superiores, como nos enseñaron los “Padres de la Oclusión”.
Bien en fases iniciales o avanzadas de bruxismo, todos los bruxistas que he estudiado, presentaban 1, 2 o 3 de los hallazgos mencionados, independientemente de que se pudieran observar contactos prematuros, deslizamientos en céntrica o cualquier otra patología oclusal.
Desconozco como clínico, si dichas alteraciones funcionales de la oclusión son la causa o el efecto del bruxismo, lo que a mí me interesa, es que la detección a tiempo de dichos desgastes, es la mejor manera de prevenir y tratar al bruxómano, y que si no haces un Estudio Funcional, difícilmente podrás tratarlo correctamente.
Resumiendo: Como resumen de las dos pruebas complementarias analizadas en relación al bruxismo podemos concluir diciendo:
1- El diagnóstico del bruxismo es un diagnóstico clínico, obteniéndolo en la gran mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica.
2- El Estudio o Diagnóstico Funcional en articulador es la prueba complementaria patognomónica, para confirmar el diagnóstico clínico del bruxismo, detectar todas las alteraciones anatomo-funcionales en los modelos de estudio y descubrir los casos incipientes de esta enfermedad, que sin lugar a dudas es la mejor forma de tratarla.
3- El Encerado Diagnóstico es más una prueba terapéutica que complementaria, mediante la cual nos acercamos virtualmente de una forma muy real al tratamiento de elección. Los clínicos descubrimos la mejor solución al problema oclusal, y los pacientes además de comprender la patología que les afecta, podrán ver en el encerado, el posible resultado y solución a la alteración anatómica-estética-funcional que padecen, conociendo y convenciéndose de algo que desconocían y de difícil explicación mediante cualquier otra prueba o estudio diagnóstico.
Con el deseo de no transmitir la idea falsa, de que todo lo dicho hasta el momento, pueda parecer una pura lección teórica, más aún, considerándome como un clínico muy práctico, voy a presentaros a continuación el Diagnóstico Funcional de 6 Casos Clínicos de pacientes bruxistas con distintos grados de afectación. El resultado de estos estudios nos conducirán a los Encerados que a su vez nos llevarán a los Tratamientos de Elección, objeto de los próximos artículos de este blog.
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
CASO 1: Paciente varón de 18 años diagnosticado de bruxismo por la historia y exploración clínica, con múltiples desgastes por atrición, y un componente oclusal de clase III pese a una oclusión incisal de borde a borde, culpable en gran medida del desgate de bordes incisales superiores e inferiores así cómo de las cúspides de los caninos en ambas arcadas. Pese a haberle extraído los cuatro cordales, seguía presentando importantes contactos en NT a nivel de molares.
El Estudio Funcional nos da ausencia de guía canina y anterior, con múltiples contactos en NT en ambas lateralidades, que al eliminarlos en los modelos, no mejoran dichas guías, lo cual nos lleva a que el tratamiento rehabilitador deberá comenzar por un tratamiento de ortodoncia que mejore la oclusión. Finalizado dicho tratamiento volveremos a evaluar el caso, para valorar si es preciso algún tratamiento protético rehabilitador. Este paciente se encuentra actualmente en tratamiento de ortodoncia, y es un claro ejemplo de la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo.
CASO 2: Mujer de 58 años, maestra de profesión, diagnosticada de bruxismo por la historia clínica, confirmado por la exploración y reconfirmado por el estudio funcional que nos revela ausencia de guía anterior y canina en ambos lados, con patrón de tendencia a clase III y algo de mordida abierta anterior.
Al igual que en el caso 1, no precisé del encerado diagnóstico, ya que con tan sólo quitar los cordales en los modelos, y hacer un ajuste oclusal en la escayola, vi que se podía conseguir una disclusión correcta en ambos lados, de aquí que el tratamiento de elección para este caso fue simplemente la exodoncia de cordales, ajuste oclusal, rehabilitación con coronas de metal-cerámica en 36 y 46 que tenían mas desgaste y placa de descarga para terminar.
CASO 3: Varón de 19 años cuyo motivo de consulta era solucionar la falta del 11 que perdió de pequeño por un traumatismo, indicándome su deseo de que le colocáramos un implante a dicho nivel.
Tras realizarle la historia y exploración, decidí hacerle un Estudio Funcional, al sospechar que se trataba de un presunto bruxista, ya que se observaban facetas de desgaste en 36 y 46, y aunque los caninos estaban en clase I, el 26-36 se encontraban en clase III.
El análisis en articulador nos revela una ausencia total de guía canina en ambos lados y de guía anterior, con múltiples contactos en NT sobre todo a nivel de cordales inferiores, que para mí confirman que el presunto bruxista, es un autentico bruxista de 19 años, en el que como el caso 1 es fundamental el hacer un diagnóstico precoz.
Este es un caso en el que os adelanto que por diversos motivos que analizaré en el próximo artículo, está totalmente contraindicado el uso de implantes, que es lo que se le puede ocurrir a cualquiera que no haga el correspondiente y obligado Estudio Funcional. Si le colocamos un implante en 11, le estaremos vendiendo un tornillo, pero no rehabilitándole el problema estético-funcional que presenta.
CASO 4: Varón de 59 años que debido a la hipertrofia maseterina que presentaba, lo diagnostiqué de bruxismo antes de comenzar la historia clínica. En la exploración se observaban todo tipo de exóstosis óseas típicas del bruxómano, así como, todas las formas de desgaste dentario de grados II-III; un auténtico caso de lo que es un bruxismo no diagnosticado y tratado a tiempo.
El Estudio Funcional en este caso no va enfocado al diagnóstico, sino al Encerado que nos dirá el tipo de rehabilitación oral necesaria, para conseguir una función y estética correcta. Dicho análisis nos revela ausencia de guía canina y anterior, con importantes contactos en NT en ambos lados, sobre todo a nivel de segundos y terceros molares.
Caso 5: Mujer de 41 años con periodontitis crónica del adulto, tinciones grado III por tetraciclinas, abundantes manchas melánicas en tejidos blandos, clase III con múltiples diastemas y atriciones, abrasiones, erosiones y abfracciones de todo tipo, que por tener de profesión la enseñanza, me confirman el diagnóstico de bruxismo.
El Estudio Funcional nos revela una ausencia total de función con una oclusión que podríamos calificar de bibalanceada, como si se tratara de una prótesis completa pero fija, que de seguir a ese ritmo de deterioro, se convertiría pronto en una Rehabilitación Oral Completa sobre implantes, pero después del Encerado Diagnóstico, como os mostraré en el próximo artículo, pude comprobar que podría tratarse con una ROC sobre dientes que solucionaría el gran problema ocluso-estético-funcional de la paciente.
CASO 6: Varón de 55 años que acude a consulta porque desea corregir el problema estético del gran apiñamiento superior que presenta, correspondiente a un caso de clase II-2. No es consciente de apretar los dientes, pero en la exploración observé que existía desgaste tipo 2 por atrición sobre todo en bordes incisales inferiores y caras oclusales de molares en cuadrantes izquierdos, con gran destrucción del 27 que le han reconstruido en varias ocasiones pero siempre le ha saltado.
Este es un caso en el que por la historia y exploración sólo podemos sospechar que se trata de un presunto bruxista, aunque no me importa mucho el descubrirlo, porque el tratamiento de elección que le propongo es hacer una visita y consulta al ortodoncista, tras la cual me vuelve a solicitar un tratamiento cosmético que no sea tan largo y engorroso como el ortodóncico que le propuso el especialista.
Para poder llegar a la elección de un tratamiento protético, es obligatorio tomar modelos dobles del caso, montarlos en articulador, quitar los dientes que consideremos y empezar a hacer un Encerado Diagnóstico que nos conducirá al tratamiento mas indicado para este caso.
Nota: Es mi deseo presentar la evolución de los seis casos anteriores a través del Encerado Diagnóstico ( próximo artículo ), así como los distintos tratamientos de elección que les he realizado y que puedes ver en los videos que acompaño de nuestro canal de YouTube.
Por no alargar demasiado este artículo, he creído oportuno dedicar el próximo, quinto de la saga de 10 que pienso escribir sobre el bruxismo, al Encerado Diagnóstico, en el que os mostraré cómo enceré los 6 casos anteriores, volviendo a reiterarme en la necesidad y obligatoriedad de realizar dicha prueba, si queremos llegar a diagnósticos y tratamientos correctos.
En esta ocasión es mi intención hacer una dedicatoria Navideña, dirigida al Dr. Suárez Feito de Oviedo, José María de nombre y Pepe para todos, buen compañero y amigo, amante y gran erudito de la Rehabilitación Oral, con una insuperable formación protética tanto clínica como de laboratorio, un ansia por absorber, aprender y asimilar la esencia del conocimiento científico odontológico, difícil de encontrar, que sabe extrapolarla como nadie a sus trabajos, sorprendiendo a todos los que le escuchamos e imprimiéndoles un toque de humildad profesional que le convierten, sin lugar a dudas, en uno de los prostodoncistas mas prestigiosos de este país que es España; reconocimiento que transmito por las redes, convencido de que siempre, a pesar de la distancia, he podido contar con su amistad. En nombre de la profesión mi respeto y agradecimiento, a ti José María y a todos los que como tú defendéis y practicáis la buena praxis médica.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la quinta entrega de la Decalogía “ El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el ” Encerado Diagnóstico ” como la clave indispensable e imprescindible, para llegar al tratamiento de elección correcto.
Hasta el próximo año, con mis mejores deseos de felicidad en las próximas fiestas de Navidad y con la ilusión de que el 2015 nos haga olvidar la maldita crisis que nos asfixia, trayendo un aire fresco de esperanza, bienestar y salud a todo este pueblo maravilloso que es Andalucía, dentro de esa gran nación que es España.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches “Jingle Bells” interpretada magistralmente por el genial holandés André Rieu que no aparece con su clásico frac al que nos tiene acostumbrados, haciendo una puesta en escena muy simpática. Relájate, recapacita sobre lo leído y disfruta la Navidad.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
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Debido a múltiples confusiones con mis apellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación alguna con otras clínicas con apellidos similares.
Pedro Luis Pérez Castro
