Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado III corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y estéticamente a los pacientes bruxistas con Desgaste Dentario tipo III que es aquel que afecta de modo desigual a toda la dentición, con una destrucción anatómica dental superior a 1/3 del volumen de las coronas clínicas, compromiso funcional y estético extremo, con una oclusión que nos recuerda al bibalanceo de la prótesis total, con pérdida de ambas guías caninas y anterior, en los que el estudio funcional en articulador nos conduce al tratamiento de elección que no es otro que una Rehabilitación Oral Completa que en mi opinión es el trabajo mas difícil y complejo de realizar en una clínica dental. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

logueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

El desgaste dentario grado III va a darse por lo general en pacientes bruxistas de larga evolución que en muchos casos, por no decir la gran mayoría, presentan un compromiso periodontal propio de la edad u originado por la periodontitis crónica del adulto que en mayor o menor grado les afecta. En este sentido, creo obligado hacer una introducción a la relación entre enfermedad periodontal y bruxismo ya que el tratamiento rehabilitador va a depender en gran medida del tipo y grado de afectación periodontal de dichos pacientes.

Consideraciones en relación a Periodontitis y Bruxismo:
1- Para que se pueda producir un desgaste importante ( principio mecánico ) por atrición entre dos superficies duras, ambas deberán de estar muy firmes al rozar una contra la otra. Dicho principio nos lleva a la conclusión lógica, de que si dichas superficies presentan cierto movimiento, el desgaste va a ser menor en proporción al grado de movilidad de las mismas.

2- En el artículo 17 de este blog, definíamos la Atrición como el mecanismo causante de Desgaste Dental a consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales por los movimientos laterales y en las superficies proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal. Si dicha resilencia vertical está aumentada por la periodontitis, mayor será el roce vertical y mayor el desgaste a dicho nivel que unido a la perdida vertical ósea, son motivo de ese acumulo aumentado de restos alimenticios que nos refieren los pacientes y que han visto incrementar en los últimos años.

3- Extrapolando dicho principio mecánico al desgaste producido por atrición en el bruxismo, en lo que se refiere a los movimientos laterales provocados por el rechinar de dientes, podríamos llegar a la conclusión falsa de que la enfermedad periodontal es un “amortiguador del desgaste” que aún pudiendo ser una realidad al principio, conforme avanza el proceso periodontal, termina convirtiéndose a futuro, en una autentica bomba retardada de relojería destructiva de todo el sistema estomatognático.

De lo dicho anteriormente se deriva la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo, y más aún si el paciente cuenta con antecedentes familiares de enfermedad periodontal. Así por ejemplo, en casos agresivos de enfermedad periodontal juvenil , independientemente de que el paciente sea, no sea o pueda ser bruxista, el posible tratamiento rehabilitador puede pasar por ferulizaciones parciales por grupos para conseguir estabilidad oclusal y disminución de los movimientos laterales que son los más nocivos, sobre todo en enfermos periodontales. Ni que decir tiene que previo a dichos tratamientos rehabilitadores, será necesario realizar los tratamientos desinflamatorios o quirúrgicos periodontales que estén indicados.

Nota aclaratoria sobre herencia y periodontitis: Aunque aún no esté clara la relación entre factores genéticos y periodontitis, los últimos estudios parecen apuntar a que exista una relación entre dichos factores y la aparición de periodontitis agresivas prepuberal o juvenil, aunque parece de menor relevancia dicha relación en las periodontitis crónicas del adulto, si bien en estas últimas se apunta cierta conexión entre la herencia y la aparición temprana de la enfermedad, en muchos casos achacable a la transmisión bacteriana de Actinomyces actinomicetencomitans.

Dicho lo anterior, en mi opinión y por pura experiencia clínica, no olvides al hacer la historia, el preguntar sobre los antecedentes familiares de esta enfermedad, aunque sea por puro “ curarnos en salud”, hasta que se aclaren los científicos, sobre la herencia o la transmisión bacteriana en la génesis y aparición de los distintos tipos de periodontitis.

Un consejo sobre Ferulizaciones: Este es un tema muy interesante al que pienso dedicar un capítulo; aunque creo que este puede ser un buen momento para hacer algunas consideraciones, debido a que observo cierto confusionismo en cuanto a su indicación y a la manera de realizarlas.

1- El Creador nos puso los dientes independientes uno de otro y no ferulizados, lo cual quiere decir que sin lugar a dudas deberá ser lo ideal. Trasladando esto a nuestra profesión, lo mejor será hacer el menor número de ferulizaciones posibles.

2- Con todo lo que está de moda la exodoncia y colocación de implantes, en mi opinión y como he comentado en otros capítulos, el mal y excesivo uso de dichas terapias, nos puede llevar a un aumento no deseado de fracasos en los mencionados tratamientos.

3- En relación a lo dicho anteriormente, en nuestro quehacer diario, nos vamos a encontrar con múltiples casos de pacientes periodontales, muchos de ellos bruxistas, relativamente jóvenes para ser desdentados, con bastantes dientes con movilidad grado II e incluso acercándonos al grado III que después de haber sido sometidos a los tratamientos periodontales correctores, nos vamos a ver obligados a ferulizar si queremos mantenerlos durante muchos años en boca. Nos llevaremos grandes sorpresas al ver que dicha movilidad desaparece al tallarlos y ferulizarlos con prótesis fijas provisionales, comprobando que dichos tratamientos son superefectivos y duraderos en el tiempo.

Si eres partidario de estos tratamientos conservadores, mi consejo es que a todos los dientes ferulizados les realices tratamiento de conductos, con lo que en mi opinión disminuye la posibilidad de aparición del síndrome endo-periodontal, alargando la vida útil de dichos pilares.

Con todo lo dicho anteriormente, no es que me esté alejando del tema de este capítulo, ya que en el bruxismo grado III o de larga evolución, nos vamos a encontrar con dos tipos de pacientes, atendiendo al grado de afectación periodontal, cuyos tratamientos serán muy diferentes:

1-Bruxistas grado III con buen soporte periodontal, que aún pudiendo presentar cierto deterioro por edad o por periodontitis crónica del adulto, apenas poseen movilidad dentaria con desgaste tipo III que afecta a gran parte de la dentición, con un deterioro funcional y estético importante.

El Tratamiento del Bruxismo Grado III  va a consistir en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial mediante prótesis fija sobre dientes. En caso de existir brechas edéntulas, en mi opinión, si los extremos de las mismas deben tallarse, no estarían indicados los implantes ya que de usarlos estaríamos ante un sobretratamiento no indicado. Por el contrario, si dichas brechas fueran demasiado amplias para ser tratadas con prótesis dentosoportadas, sí estaría indicada la colocación de implantes a dicho nivel.

A continuación te muestro seis composiciones de uno de los últimos casos que he tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa sobre dientes, con disilicato de litio en frentes anteriores y circonio monolítico Amman Girbach de premolares para atrás, en paciente bruxista, con desgaste tipo III sobre todo en caras palatinas de incisivos superiores y bordes incisales de inferiores, como es propio de un bruxista con clase II división 2 de Angle.

2-Bruxistas grado III con enfermedad periodontal avanzada, con perdidas dentales que les hacen portadores de prótesis removibles y dientes con distintos grados de movilidad cuyo desgaste no es tan severo como los del grupo (1).

El Tratamiento del Bruxismo Grado III en estos casos consistirá en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial sobre dientes, implantes o mixta, con exodoncia de los de peor pronóstico, así cómo, endodoncias y ferulizaciones de los sectores que se deseen conservar.

A continuación voy a presentaros tres casos complejos de pacientes bruxistas de larga evolución con enfermedad periodontal crónica de aparición temprana, en los que el desgaste dentario sería de grado III si se lo hubiera permitido la enfermedad periodontal que como podréis comprobar, jamás fue diagnosticada ni tratada, pese a que como me comentan los pacientes, asistían periódicamente a sus dentistas. No es lógico ni tiene sentido, que estos tres casos que presento, pese a tener posibilidades económicas y asistir periódicamente a diversas clínicas dentales, no fueran bien informados de que sus casos, aunque complejos, podrían tener solución en manos de otros profesionales.

A continuación y en formato video de nuestra cuenta en YouTube te dejo los tres casos mencionados, sobre los cuales y debido a su complejidad, me puedes consultar las dudas que tengas, porque todos los casos por muy complejos que sean, tienen una o varias soluciones, pero hay que solucionarlos o derivarlos……..y no pasa absolutamente nada por hacerlo.

En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,