Abstract: Debatimos un caso de Rehabilitación Oral de una paciente bruxista de 30 años de edad, con desgaste grado I-II, ausencia de caninos inferiores y por lo tanto de guía canina bilateral con importantes contactos en no trabajo en ambos lados.
“ Debate de Rehabilitación Oral en la red “
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Comenzamos hoy con una primicia, inaugurando una parcela nueva dentro del blog, que he dado en llamar “ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “ de la que paso a comentaros sus orígenes y pretensiones.
Origen y nacimiento de mi Escuela de Debate en Rehabilitación Oral
Primeros de Agosto-2016, inicio de vacaciones, seis de la mañana de un día que promete ser caluroso en demasía, acompañado de esa calima casi insoportable que durante muchos días es consustancial al estío malagueño. Con apenas ganas de leer pero con muchas de escribir, el mar de fondo y el arrullo de la tórtola madrugadora mientras alguna mirla busca en los arriates su sustento, acompañado de un inicio de aburrimiento que me estimula para hacer algo, sin saber qué, mi inquietud me lleva a la idea de crear una Escuela de Debate en Rehabilitación Oral, conformada por una serie de casos clínicos interesantes, publicados en mi canal de YouTube, que probablemente no haya explicado lo suficientemente bien, o que podrían ser explicados y desbrozados con mayor profundidad, de modo que pudieran convertirse al ser publicados en este blog, en un foro de debate del que sin lugar a dudas el que más aprendería sería yo mismo. Yo los solucioné de una manera, pero tu probablemente lo hubieras hecho de otra, cuéntame cómo lo hubieras hecho tu, cuéntame el porqué consideras que no estuvo bien hecho o porqué debía haberse resuelto de otra forma, cuéntame cual fue mi error en el diagnóstico o el tratamiento, cuéntame si vistes algún fallo en el trabajo del laboratorio, cuéntame lo que quieras y te aseguro que del debate aprenderemos los dos, pero sobre todo el que nos lea, a ese compañero, a ese joven Odontólogo que entre en esta escuela con deseo de aprender desde el máximo respeto a quien sólo pretende enseñar; a ese estudiante del saber, dirijo y dedico esta incipiente Escuela de Debate en Rehabilitación Oral, con el deseo de dejar en la red algo que trascienda mas allá del atardecer o anochecer de mis días.
Y sin más preámbulo o filosofeo que pueda resultar pesado y aburrido para el lector, comencemos con un caso relativamente fácil de Rehabilitación Oral, fácil porque desde el inicio y en mi opinión se hicieron las cosas bien, y hacer las cosas bien en Rehabilitación Oral es sinónimo de hacer un diagnóstico correcto que sólo es posible si para hacerlo nos apoyamos en un Estudio Funcional y un Encerado Diagnóstico. De no haber empezado por ambas pruebas diagnósticas, jamás habríamos llegado a conocer el problema oclusal de la paciente, que en mi opinión es la única manera de llegar a un tratamiento correcto, más aún si nos encontramos ante un caso de bruxismo.
Puedes ver o leer el artículo como mejor consideres, pero en mi opinión, el mejor y más didáctico protocolo a seguir en esta escuela que inauguramos hoy, sería el visionado del video y posterior lectura del análisis que hago, fijándome sobre todo, en aquellos puntos más controvertidos o poco aclarados en la presentación de YouTube.
Análisis de modelos:El análisis estático de los modelos nos dice que estamos ante una clase II-2 de Angle con desgaste dentario grado I generalizado, más intenso a nivel de molares con ausencia de caninos inferiores que probablemente sufrieron exodoncia por falta de espacio, que era el tratamiento que se realizaba hace años para solucionar los problemas de apiñamiento.
El análisis dinámico en articulador nos daba ausencia de guía canina bilateral con importantes contactos y desgaste en NT a nivel de los cuatro sietes.
Previsión de tratamiento: Este es un caso en el que debemos intentar rehabilitar las guías caninas y el gran desgaste de los segundos molares, para lo cual nos asaltan las siguientes preguntas que sólo encontrarán respuestas si hacemos un Encerado Oclusal.
¿ Que dientes tenemos que rehabilitar para recuperar la función perdida ?
¿ Tendremos que aumentar la Dimensión Vertical ?
Mirando o articulando los modelos en la mano, es totalmente imposible, encontrar respuesta a las preguntas anteriores, por mucha experiencia que tengamos. Dicho de otra manera: Sin un Encerado Diagnóstico, en mi opinión, nadie es capaz de saber que piezas hay que rehabilitar para conseguir recuperar la función perdida y el desgaste de molares ¿ Será necesario rehabilitar toda la guía anterior ?
P.L.Pérez Castro.
“ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “ .Encerado Diagnóstico.
Las respuestas vienen dadas por el Encerado Diagnóstico que nos conducirá al Tratamiento de Elección que a su vez estará condicionado por la valoración clínica de los factores personales y particulares de cada paciente, que aún teniéndolos en cuenta, no son óbice o impedimento para que el enfermo en cuestión, conozca y se informe sobre, cual es el mejor tratamiento para su boca.
Aunque estuve tentado por hacerlo, pero no lo hice, rehabilité los premolares con su forma de premolares, aunque los enceré como caninos, ya que el darle anatomía de caninos, suponía un tallado excesivo y debilitamiento de dichos dientes que eran los que soportarían todas la fuerzas en la disclusión.
En mi opinión y teniendo en cuenta todos los fundamentos estéticos y funcionales sobre los que se sustenta la Rehabilitación Oral, el ideal a la hora de rehabilitar una boca, estaría en hacerlo sobre el menor número de piezas posible que nos permita recuperar la función perdida. En el caso que nos ocupa, el encerado nos dice, que cambiando las formas de los dientes 34 y 44 así como los 4 últimos molares ( 17,27,37 y 47 ) es suficiente para rehabilitar dicha función, recuperando el desgaste adamantino en molares.
En cuanto a la Dimensión Vertical y como he comentado en los artículos dedicados a este tema, el ideal está en no cambiarla nunca, y en caso de tener que aumentarla, hacerlo lo menos posible para recuperar o mejorar la función. Y si me preguntas ¿ cuanto es lo menos posible ?, te respondo que eso también te lo dará el Encerado Diagnóstico, y si no lo haces nunca lo sabrás.
En referencia a este tema, has de tener en cuenta que aumentar la DV supone cómo mínimo el cambio anatómico de una arcada completa, suponiendo, que la antagonista tuviera una anatomía correcta y conservada.
En nuestro caso, el encerado nos dijo, que no hacía falta cambiar la DV y que re modelando las formas de los 6 dientes mencionados, era suficiente para tratarlo. Dicha rehabilitación fue realizada con coronas de recubrimiento total de circonio y colocación de una placa de descarga tipo Michigan.
Diente 34 después y antes de ser restaurado.
Diente 44 antes y después de ser restaurado.
Como puedes observar en las imágenes anteriores y en las siguientes, la GC la conseguimos aumentando el grosor de los premolares por vestibular para conseguir discluir con los caninos superiores.
“ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “.Rehabilitación Oral con 6 coronas de circonio.
“ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “. Caso terminado con D C sobre premolares .
Elucubrando un poco y haciendo de Sherlock Holmes en Odontología Legal y Forense, investigando en el pasado para buscar la causa o el causante de lo ocurrido a esta paciente, podríamos concluir diciendo:
Paciente que a los 11-12 años y debido al apiñamiento de los dos caninos inferiores, acudió a su dentista quien le recomendó la exodoncia de los mismos, pensando más en la estética que en la función, pese a que hace 20 años ya existían los articuladores y la Ortodoncia. Los padres de la paciente que también eran médicos, aceptaron y le exodonciaron los caninos inferiores. La paciente mejoró su estética, pero con el paso de los años, estudió medicina y empezó a bruxar en época de oposiciones al MIR, provocandose un gran desgaste en últimos molares al discluir, lo cual explica el que apenas existiera desgaste en dientes anteriores, o sea todo al revés de la normooclusión funcional. Contracturas musculares dolorosas, cefaleas, hipersensibilidades y vuelta a otro dentista que en este caso era yo mismo. Estudio, Encerado y ya sabes lo que pasó.
Consejo a navegantes:
“ La Estética es importante pero nunca olvides la Función “……….. P.L.Pérez Castro.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, así solucioné este caso. Cuéntame cómo lo hubieras hecho tu, cuéntame si crees que algo no se hizo bien, consúltame tus dudas e intentaré despejarlas lo antes posible, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para Septiembre, con la ilusión de ver acabado el obstruccionismo existente en nuestro pais, a fin de conseguir un nuevo gobierno que ayude a nuestra España a alcanzar el clima de estabilidad, bienestar y progreso que se merece y que todos merecemos.
Terminamos como siempre, con algo de música para meditar sobre lo leído en este primer artículo de esta vuestra Escuela de Debate en Rehabilitación Oral.
Hoy os invito a ver y escuchar a la simpatiquísima cantante, compositora y productora estadounidense de 23 años, cantante desde los 6 y compositora desde los 11 Meghan Trainor, interpretando su éxito mundial “ All about that bass “ que sin lugar a dudas te arrancará una sonrisa, mientras bailando te cuenta como su mamá le decía que no se preocupara por su talla, lo cual nos puede estimular para no preocuparnos por ese aumento corporal propio de las vacaciones y el chiringuito, que intentaremos ir disminuyendo a lo largo del próximo otoño, hasta que aparezcan los mantecados, torrijas y alfajores de Navidad y vuelta a empezar .
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Decalogía del Bruxismo : El Bruxismo como enfermedad – 10 –
Abstract: En este décimo y último capítulo de lo que he dado en llamar “ Decalogía del Bruxismo ”, y a modo de resumen, analizo las diez conclusiones más importantes en relación a lo escrito sobre esta enfermedad en los nueve capítulos anteriores.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
He querido dejar este último capítulo de la “Decalogía del Bruxismo”, para analizar y reafirmarme en los diez puntos que considero más importantes en relación a esta enfermedad, apoyándome en mi experiencia y filosofía de trabajo, tanto a la hora de diagnosticarla cómo de tratarla, respetando siempre las opiniones de la comunidad científica internacional, pero intentando aportar mi versión y visión particular al respecto, por entender que a pesar de ser una auténtica pandemia odontológica que puede estar afectandoen el momento actual a más de un 30% de los pacientes que acuden a nuestras consultas, considero que no está siendo bien tratada o diagnosticada por muchos profesionales que la ven más como un desgaste de dientes en pacientes estresados con parasomnias o parafunciones cuyo tratamiento es la colocación de una placa de descarga, y no como una autentica enfermedad que es como yo la considero y debe ser considerada.
Decalogía del Bruxismo . Dr. Pedro Luis Pérez Castro.
En este libro que nos ha acompañado durante los últimos cuatro capítulos, enumero las diez conclusiones antes mencionadas, así cómo, el antes y el después de un caso clínico en el que me apoyaré para debatir sobre dichas conclusiones.
1- El Bruxismo es una Enfermedad.
El Bruxismo al igual que el Paludismo o el Hipotiroidismo es una Enfermedad, es una patología que afecta al ser humano, provocándole un deterioro de su salud, un deterioro y alteración de la anatomía oclusal, de la función masticatoria y de todo el sistema estomatognático, con un denominador común y patognomónico a todos los casos, como es el Desgaste Dentario que cuando alcanza el grado III, puede terminar en una Rehabilitación Oral Completa que sin lugar a dudas es el tratamiento más difícil y complejo de realizar por el Odontólogo o médico Estomatólogo.
Pero además, es una enfermedad con entidad propia, porque el paciente bruxista posee una historia clínica con antecedentes personales y familiares, con una serie de signos y síntomas clínicos que los diagnosticamos por la exploración, con un diagnóstico diferencial con otros procesos que provocan desgaste dentario, con una serie de pruebas complementarias que confirman dicho diagnóstico y con un tratamiento que dependerá del grado de deterioro en que se encuentre.
Cuando era estudiante de Medicina, hace ya muchos años, mis maestros me enseñaron que a un proceso como el descrito, debemos denominarlo Enfermedad.
En mi opinión, el gran desconocimiento etiopatogénico sobre esta patología, así cómo las distintas maneras de presentarse la enfermedad, ha sido y es, lo que ha hecho que unos hablen de parasomnia, otros de parafunción, otros de bruxismo a secas, sin darle el nombre propio que le corresponde, se merece y que no es otro que el de Enfermedad.
No hay enfermedades sino enfermos……………..Gregorio Marañón .
2- El estrés y la ansiedad suelen ser consustanciales al Bruxismo pero el signo patognomónico es el “Desgaste Dentario”.
Los que nos atrevemos a tratar pacientes bruxistas, y digo atrevemos, porque en su mayoría son casos muy complejos y difíciles de resolver, sabemos que todos ellos en mayor o menor grado presentan un nivel de estrés y ansiedad superior a la norma y aunque nos digan “ doctor si yo soy muy tranquilo “, si sabemos profundizar en la historia clínica, terminaremos encontrando condiciones particulares, personales, familiares, laborales etc.etc. que suelen ser la causa de ese exceso de estrés o ansiedad que padecen y que en muchas ocasiones son precursores de psicopatologías más graves.
“Las oposiciones son el más sangriento espectáculo nacional después de los toros”…………Gregorio Marañón .
3- La “Historia Clínica” es el mejor diagnóstico para el Bruxismo.
La realización de una anamnesis e H.C. minuciosa y con rigor, tanto al paciente como a padres, cónyuge o pareja, es más que suficiente para diagnosticar el Bruxismo en la mayoría de los casos, incluso sin haber hecho la exploración clínica correspondiente que en muchas situaciones nos servirá para confirmar la sospecha tras la anamnesis inicial.
Don Gregorio Marañón solía decir que con solo una historia clínica bien hecha se lograba el correcto diagnóstico en una mayoría de ocasiones sin recurrir a exploraciones complejas. En la imagen podemos ver a un joven Gregorio Marañón estudiante de medicina, recogiendo la anamnesis de un posible enfermo.
EL estudiante Gregorio Marañón realizándole la anamnesis a un posible enfermo.
4- El “Diagnóstico Precoz” es el mejor tratamiento del Bruxismo.
La profilaxis y prevención de cualquier enfermedad son sin lugar a dudas su mejor tratamiento. El Bruxismo no escapa a dicho axioma médico y el diagnosticarlo en épocas tempranas de la vida, entre los 16-26 años de edad, épocas de estudios u oposiciones en las que suele comenzar su proceso destructivo, es el momento ideal para tratarlo y prevenir el desgaste dentario, pero no es menos cierto que dicho desgaste al inicio de la enfermedad es mínimo y en muchos casos el paciente no suele ser consciente de su rechinar o apretar de dientes, lo cual dificulta en muchas ocasiones el diagnóstico.
Si sabemos hacer una historia clínica minuciosa, realizando estudios y análisis oclusales que detecten a tiempo la alteración funcional existente, podremos indicar tratamientos preventivos sencillos que a largo plazo eviten destrucciones importantes del esmalte, síndromes dolorosos o hipersensibilidades dentinarias a futuro. Dichos tratamientos pueden ser tan simples cómo la exodoncia de cordales, un pequeño ajuste oclusal, la remisión para un tratamiento ortodóncico o la simple colocación de una placa de descarga, encaminados todos ellos a mejorar la función y prevenir el desgaste dentario.
Los dos problemas anteriores sólo pueden resolverse mediante un Rehabilitación Oral, por lo que lo primero que hice fue tomar modelos y registros para un Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico que me orientarán sobre el tratamiento de elección.
“Sólo tienes que hacer bien muy pocas cosas en tu vida, siempre y cuando no hagas demasiadas cosas mal”
Warren Buffett.
El famoso inversor Warrent Buffett
Una mujer no comienza a mostrar su edad hasta que comienza a ocultarla
André Gide ( nobel de literatura 1947)
CASO CLÍNICO: Este es el momento de comenzar con el caso clínico que presento en este artículo, por tratarse de una paciente bruxista de 62 años de edad, clase II-2, desgaste dentario grado I-II, que desde hace 25 años vengo tratando en revisiones periódicas, tan sólo con medidas preventivas como son la exodoncia de cordales, raspajes y placa de descarga que la paciente, muy disciplinada por cierto, utiliza todas las noches. En mi opinión, dichas medidas han permitido que la señora siga con un grado de desgaste dentario similar al que tenía al principio, que de seguir así, le permitiría terminar su estancia en este mundo, sin tener que someterse a rehabilitación alguna.
En el momento actual, la paciente nos comenta dos problemas: La estética y el aumento durante los últimos años de retención de alimentos sobre todo en zonas posteriores, pese a la higiene excelente que siempre ha tenido.
En cuanto al deterioro estético, no es otro que el propio de la edad que a todos nos ocurre, cambios de color, agrietamiento y desgaste que tan sólo pueden ser corregidos mediante la Rehabilitación Oral de los dientes que nos indique el Encerado Diagnóstico o la exigencia estética que también debemos tener en cuenta.
El aumento de retención de alimentos que suele ser muy molesto para quien lo padece, es consecuencia de la pérdida ósea propia del acúmulo de trienios, así cómo, de ese roce vertical interproximal constante entre los dientes, mayor en bruxistas y al que hice referencia al hablar del desgaste dentario.
Los dos problemas anteriores sólo pueden resolverse mediante un Rehabilitación Oral, por lo que lo primero que hice fue tomar modelos y registros para un Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico que me orientarán sobre el tratamiento de elección.
5- El diagnóstico de confirmación nos lo da el “Estudio Funcional”.
El análisis de los modelos de estudio nos permitirá observar con mayor precisión las facetas de desgaste sobre todo en bruxismos incipientes, y el análisis en articulador nos confirmará el diagnóstico de la alteración funcional que en mi opinión acompaña y es patognomónica de todos los casos de Bruxismo: Contactos en N.T, deslizamientos en céntrica y alteración de las guías canina y anterior.
En nuestro caso en particular, el análisis de los modelos y el estudio funcional confirman un desgaste dentario generalizado en una clase II-2, mas pronunciado en maxilar inferior, sobre todo en molares y en bordes incisales inferiores como es típico en este tipo de oclusión.
El Estudio Funcional da ausencia de guía canina bilateral por contactos en NT que la impiden.
Tras el análisis de modelos y el estudio en articulador llegué a las siguientes conclusiones:
-La anatomía de los molares superiores se podía conservar. -Era preciso aumentar la Dimensión Vertical para conseguir eliminar contactos en NT y restaurar la G.Canina y Anterior. Dicho aumento sería a base del maxilar inferior, con lo cual se aplanaría la curva de Spee y de Wilson que eran muy pronunciadas, favoreciéndose de este modo las excursiones laterales. -Si el Encerado Diagnóstico lo confirma, la Rehabilitación sería de 24 piezas.
6- El “Encerado Diagnóstico” es la clave del tratamiento.
En mi opinión tanto el Estudio Funcional como el Encerado Diagnóstico deberían ser realizados por el Rehabilitador Oral que es quien verdaderamente sabe lo que pretende conseguir en cada caso, de no ser así, el Estudio estaría siempre a cargo del clínico y el Encerado a cargo del Técnico que es quien realmente domina mejor la cera, pero entiendo que debería hacerlo en presencia del clínico para obtener lo que éste desea. Todo va a depender de las habilidades personales de cada profesional y lo importante es hacer un buen trabajo coordinado y en equipo.
En el caso que nos ocupa, comencé aumentando el pin incisal 3 m.m. , lo que significa un aumento aproximado en zona de molares de 1,5 m.m. Empecé encerando 47, 46 e incisivos superiores, seguí con 36 y 37, guía canina y anterior y terminé por los premolares. Existen distintas técnicas de encerado, pero yo siempre que puedo, prefiero encerar sobre los dientes del paciente, con ciertos retoques si es necesario en la escayola; consiguiendo así un primer encerado del que obtendremos unos primeros provisionales. Una vez tallados los dientes, podemos hacer un segundo encerado y segundos provisionales más estéticos y ajustados que los primeros, aunque el tema de Prótesis Provisional es algo que por su importancia abordaré en otros capítulos.
El lema de este Blog es, “ El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico son la clave de la Rehabilitación Oral “, y en mi opinión, de no utilizar ambos medios de análisis, será imposible llegar al tratamiento de elección correcto
P.L.Pérez Castro.
7- El tratamiento dependerá del grado de desgaste dentario.
El tratamiento dental del Bruxismo consiste en restaurar la función y reponer el esmalte perdido mediante algún tipo de prótesis, dependiendo del grado de desgaste como he explicado en los cuatro capítulos anteriores.
El encerado diagnóstico nos dará el número de piezas a rehabilitar para conseguir una oclusión y función lo más estable y armoniosa posible, pero el tipo de restauración a utilizar va a depender en gran medida del gusto personal de cada profesional. En este sentido me interesa plasmar mi opinión en cuanto a mis preferencias en la utilización de prótesis de recubrimiento parcial o total.
Aún perteneciendo a la vieja escuela de Rehabilitación Oral en la que se hacían rehabilitaciones oclusales completas con coronas de recubrimiento parcial de metal ( inlays-onlays de oro ), dificilísimas y complejísimas tanto para el técnico como el clínico, siempre he sido partidario y me he sentido mas a gusto, trabajando con coronas de recubrimiento total y apenas he utilizado las de recubrimiento parcial, reconociendo por supuesto que las primeras son más mutilantes para el diente e incluso menos estéticas en ciertos casos que las segundas.
Asumiendo lo anterior y aún a riesgo de equivocarme, he de decir que no me considero dentro de las nuevas escuelas de la llamada Rehabilitación Oral Estética Mínimamente Invasiva, a pesar de que estas tendencias preconizadas por rehabilitadores orales del máximo prestigio y reconocimiento mundial, resulten hoy día de lo más “guay” y espectacular a la hora de hacer una presentación, y probablemente por miedo a poner en práctica esas técnicas que no domino, sigo prefiriendo para mis pacientes aquellas otras, con las que a lo largo de más de 30 años me han demostrado su efectividad así cómo resultados totalmente predecibles y exitosos.
En el caso que nos ocupa, realicé una Rehabilitación Oral de 24 piezas, mediante coronas de recubrimiento total confeccionadas es Disilicato de Litio de canino a canino en ambos maxilares y Circonio Monolítico en el resto.
Modelos preparados para enviar al Laboratorio. Decalogía del Bruxismo .
Prótesis terminada. Decalogía del Bruxismo .
Repito, todo dependerá de los gustos personales de cada profesional, siempre y cuando supongan un tratamiento duradero, predecible y exitoso a futuro.
“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”…………… Aristóteles.
8- Lo prioritario en el Bruxismo es tratar la Función.
A colación con todo lo anterior, he de decir que el tratamiento del Bruxismo jamás debe ser considerado como un tratamiento superficial o de maquillaje de la sonrisa que entraría en el apartado de la llamada “ Cosmética Dental “, no señores, esto es mucho más serio; nosotros en el Bruxismo en particular y en la Rehabilitación Oral en general vamos a tratar, rehabilitar y controlar una función perdida, alterada y enferma que puede ser complementado con un tratamiento de “ Estética Dental” como es el caso clínico que nos ocupa, en el que lo preocupante y prioritario para la paciente puede ser la Estética, pero para nosotros debería ser la Función, si pretendemos obtener un tratamiento duradero y exitoso que prestigie nuestro nombre y dignifique nuestra profesión.
Nosotros no somos “Maquilladores Dentales” ni “Vendedores de Sonrisas”, no vendemos nada y no nos dedicamos a regalar una cuarta carilla de acrílico si se colocan tres más, como algunos publicitan en internet. Nosotros somos Rehabilitadores Orales, encargados de tratar la función oral y masticatoria de la que se ocupa nuestra especialidad, mejorando en todo lo posible la Estética Dental.
Todo paciente bruxista que sea sometido a un tratamiento cosmético que olvide la función, será un fracaso a futuro. Si olvidamos la función obtendremos el fracaso
P.L.Pérez Castro.
Caso antes del tratamiento.Decalogía del Bruxismo
Rehabilitación Oral de 24 piezas en Disilicato de Litio y Circonio Monolítico. Decalogía del Bruxismo
9-La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo sino un complemento importantísimo.
En mi opinión la Placa de Descarga sólo está indicada después de rehabilitar la función y nunca antes. Tan sólo la colocaremos antes de tratar, en casos de grandes contracturas que impidan la toma de registros o bien en bruxistas que por cualquier motivo no puedan o quieran rehabilitarse, pero si deseen poner medidas para prevenir el desgaste, disminuir contracturas o mitigar procesos dolorosos en relación a las ATM. Todo lo que se salga de dicha norma en el bruxismo, se convertirá en la comercialización y venta de un aparato que no da solución al problema.
“En el leguaje científico “la claridad” es la única estética permitida”……….Otra frase más del gran maestro y humanista Gregorio Marañón .
10- La “ Psicoterapia ” puede ser de gran ayuda en el tratamiento del Bruxismo.
Bienvenido sea todo tipo de tratamiento que contribuya a disminuir la ansiedad, el estrés o mejorar las parasomnias de cualquier paciente afectado de Bruxismo, pero el tratamiento de dichos desordenes consustanciales a la gran mayoría de bruxistas, no va a ser suficiente para acabar con el problema del rechinar de dientes. Más aún, un alto porcentaje de pacientes no son conscientes del perjuicio a largo plazo de este padecimiento, ni aun explicándoselo; otros muchos no se colocarán las placas de descarga que les confeccionamos y a la gran mayoría, en mi experiencia, ni les hables de acudir al psicólogo para tratar el mencionado estrés que les angustia.
En mi opinión la psicoterapia será de gran ayuda en pacientes bruxistas disciplinados y concienciados de lo perjudicial que es para su salud el estrés o la ansiedad que padecen, pero comprobarás que estos pacientes ya están siendo tratados de dichos procesos con anterioridad a acudir a tu consulta y difícilmente conseguirás concienciar a los no concienciados para que acudan a dichas terapias pese a lo beneficiosas que le podrían resultar.
Gregorio Marañón gran médico y humanista. “En este siglo acabaremos con las enfermedades pero nos mataran las prisas.”
Gregorio Marañón 1887-1960
Estos diez mandamientos de la Decalogía del Bruxismo se cierran en dos: Diagnóstico correcto que conducirá a un Tratamiento igualmente correcto, o lo que es igual, Estudio Funcional para detectar la alteración y Encerado Diagnóstico que te conducirá al Tratamiento de Elección, como en cualquier otra enfermedad, porque no lo olvides, el Bruxismo es una Enfermedad
P.L.Pérez Castro.
Decalogía del Bruxismo . Dr. Pedro Luis Pérez Castro.
Nos acercamos al final de mi Decalogía del Bruxismo, con la que he intentado marcar mi parecer en cuanto al diagnóstico, pronóstico y terapia de una enfermedad que afecta a millones de pacientes, con la ilusión de transmitir a las nuevas generaciones de Odontólogos, la importancia del Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico a la hora de abordar tratamientos complejos de Rehabilitación Oral en general y del Bruxismo en particular.
Son muchas las horas prestadas a plasmar en los diez capítulos escritos sobre el bruxismo, mi experiencia sobre este tema, pudiendo asegurar a quien me lea que me ha supuesto un gran esfuerzo y dedicación que nuevamente me han convertido en un ladrón de horas a mis seres mas queridos, a mis hijos, a mi familia. Por ese robo consentido, es mi deseo dedicar este capítulo a ellos, Emilias madre e hija y a mi hijo Pedro, por permitirme sin reproche alguno, disfrutar con mi trabajo, al dedicar y no dedicarles tanto tiempo dedicado a esa otra gran pasión de mi vida que es la Rehabilitación Oral. A ellos, orgulloso cada día más por su trabajo y esfuerzo continuo para salir adelante y por hacerme sentirlos a mi lado, les dedico esta para mí, apasionante Decalogía del Bruxismo.
Desayuno en Ibiza con mi familia
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para después de Agosto, con la ilusión de tener por fin un nuevo gobierno que ayude a nuestra España a alcanzar la estabilidad que se merece.
Terminamos como siempre, con algo de música para meditar sobre lo leído en la Decalogía del Bruxismo.
En esta ocasión os animo a que escuchéis a la genial y encantadora Katy Perry mientras nos muestra su particular aventura en la selva, en la que es capaz de pintarle las uñas a una elefanta o limpiarle los dientes a un cocodrilo, a la vez que entre rugidos nos estimula para comenzar un día alegre en este mundo convulso que nos ha tocado vivir, relajándonos del estrés que hemos de soportar y dominar para evitar que el Bruxismo aparezca en nuestras vidas.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: La Placa de Descarga es una prótesis removible de acrílico transparente termocurado cuyo uso está indicado para disminuir el dolor en los Sindromes dolorosos por contracturas musculares de las ATM, para desprogramar la oclusión a la hora de tomar registros de Relación Céntrica y como complemento en la Prevención y Tratamiento del Bruxismo. Este artículo trata del análisis de estas tres indicaciones, así cómo, del diseño, encerado y confección que es lo verdaderamente difícil a la hora de abordar este tema.
Placa de Descarga: Dr. Pedro Luis Pérez Castro
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Nos acercamos al final de lo que he dado en llamar “Decalogía del Bruxismo”, con un tema que aún a riesgo de parecer sencillo y simple, os aseguro que es muy complejo en referencia a la indicación y confección de la Placa de Descarga, Férula Oclusal, Plano de Mordida o Guarda Nocturno como diversos autores han denominado a un tratamiento maravilloso y superefectivo que de no estar correctamente indicado o lo que es peor, mal confeccionado, puede conducir al agravamiento de las disfunciones temporomandibulares, así cómo, del Bruxismo.
Si realizáramos una encuesta a la población en general y a los profesionales relacionados con la Odontología en particular con la pregunta ¿ Cual es el tratamiento del Bruxismo ?……..la respuesta con amplísima mayoría entre la población podría ser ………….” Un aparato para dormir que evita el desgaste de los dientes “, y para los profesionales de la Odontología ……….” la Placa de Descarga “.
“Respuesta incorrecta” desde mi punto de vista, y me explico mediante las siguientes premisas:
El Bruxismo es en el momento actual una enfermedad que constituye una pandemia odontológica que puede estar afectando en mayor o menor grado a un tercio de los pacientes que acuden a una clínica dental .
Me consta, porque es así, y quien me lea lo sabe, que en gran parte de los establecimientos dedicados al ejercicio de la Odontología, ante un paciente con desgaste dentario, el primer tratamiento que se le ofrece es una Placa de Descarga.
Totalmente en desacuerdo con quien piense y actúe de dicha forma, volviéndome a reiterar en el lema de este blog: “ El secreto del éxito en Rehabilitación Oral está en el Estudio funcional en Articulador y en el Encerado Diagnostico”.
Dicho de otro modo: Los clínicos que no tengan articuladores o aún teniéndolos no los utilicen, jamás podrán llegar a un diagnóstico correcto en Rehabilitación Oral, menos aún, a una previsión correcta de tratamiento y aún menos si estamos hablando de casos complejos de bruxismo.
Ante un paciente bruxista o sospechoso de serlo, lo primero es hacerle un estudio en articulador que confirme el diagnóstico y detecte la patología funcional. Una vez corregida dicha patología es cuando podremos valorar la indicación o no, de colocar una Placa de Descarga.
Llegados a este punto, me gustaría dejar bien claro una afirmación que en mi opinión, es la clave en lo referente al buen uso de la Placa de Descarga:
“La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo sino un complemento muy importante en dicha terapia.”……………………P.L.Pérez Castro
“Espero que nos divirtamos aprendiendo juntos.”
En los casos de Bruxismo Grado I donde el desgaste dentario es menor y a veces imperceptible, la Placa de Descarga puede ser a veces el único tratamiento, si bien es cierto, que en muchos casos deberá ser precedida de otros tratamientos como ajuste oclusal, exodoncia de cordales u ortodoncias que mejoren y corrijan la función del sistema estomatognático. Tan sólo después de haber tratado dichas alteraciones oclusales y funcionales, podremos entrar a valorar si estaría indicada o no la colocación de una Placa de Descarga.
Igualmente, en los casos de Bruxismo grado II-III tan sólo después de haber corregido y rehabilitado la oclusión, será el momento de valorar el uso de la Placa de Descarga.
En mi opinión, la colocación de una placa sin rehabilitar la oclusión, sólo estaría indicada en dos casos:
Aquellos pacientes bruxistas o con síndromes dolorosos temporomandibulares que por motivos económicos no puedan en ese momento rehabilitarse proteticamentee, lo cual no quiere decir, que no tratemos el dolor o prevengamos el desgaste mediante una Placa de Descarga.
Aquellos pacientes bruxistas o con síndromes dolorosos temporomandibulares en los que la contractura muscular o el dolor impidan el poder tomarles registros de céntrica. En estos casos, habrá que confeccionarles una primera Placa de Descarga para relajar la contractura, lo cual nos permitirá tomar registros y estudiar el caso en articulador.
La Placa de Descarga se utiliza antes del ajuste oclusal o la RO, cuando nos es imposible registrar la RC del paciente. El que ajustemos la oclusión mediante ajuste oclusal o rehabilitación, no quiere decir, que el paciente deje de utilizar la Placa .
En todos los demás casos, repito: Primero rehabilitamos o ajustamos y después colocamos Placa de Descarga, en caso de estar indicada.
Confección de la Placa de Descarga: La confección de este tipo de prótesis no entraña ninguna dificultad, lo verdaderamente difícil es confeccionarla correctamente, de lo que va a depender que ésta se convierta en un tratamiento efectivo, beneficioso, soportable y llevadero para el paciente o en una carga o servidumbre molesta e incómoda; o lo que es peor, en un tratamiento iatrogénico que empeore el estado inicial de la enfermedad.
El tipo de Placa de Descarga que llevo utilizando en mis pacientes durante más de 30 años y que voy a describir a continuación, es el de la Placa Miorrelajante de la Escuela de Michigan (M.M.Ash y S.P.Ramfjord ) que probablemente sea el tipo mas utilizado a nivel mundial, aunque la experiencia me ha llevado a hacerle algunas modificaciones a la hora de confeccionarla, como podrá comprobar todo aquel que la conozca y utilice.
La placa de Michigan se confecciona sobre la arcada superior y en contadas ocasiones como que el paciente sea portador de un removible superior, en algún caso de clase III u otra causa que lo justifique, se confeccionará en el maxilar inferior.
Partiendo de que los modelos ( confeccionados en yeso duro tipo IV Velmix Stone ) están montados en articulador con split cast en el superior, voy a dividir este apartado en 8 puntos a cual más importante.
“ Un pequeño error no corregido al inicio de cualquier técnica de prótesis dental, se irá incrementando a cada paso de la misma, acabando en un fallo técnico, cada vez más difícil de corregir “……………..La experiencia te lo demostrará.
1.Paralelización y Aliviado del modelo maestro.
Con la ayuda de un paralelómetro marcaremos los máximos contornos de los dientes, buscando una vía de inserción de la placa lo más favorable posible. Dichos contornos nos marcarán las zonas más retentivas que deberemos aliviar o bloquear con cera.
La retención en una placa viene dada sobre todo por los espacios interdentales por vestibular sin sobrepasar el máximo contorno dental, debiendo aliviar dichos espacios por encima del mismo.
En la zona palatina hay que aliviar todos los espacios interdentales, así como las zonas retentivas por encima del máximo contorno, papila palatina y la unión encía diente para evitar presiones a dicho nivel. También es necesario aliviar los surcos oclusales pronunciados y los lóbulos de desarrollo muy profundos.
Personalmente prefiero trabajar con modelo maestro aliviado y modelo secundario duplicado, aunque ello, alargue el proceso de fabricación. Por dicho motivo me gusta utilizar como material de aliviado la cera que es más fácil de trabajar y permite un mejor acabado de la placa.
En caso de querer trabajar con un sólo modelo maestro, deberemos utilizar como material de bloqueo y alivio la escayola, aunque yo prefiero la cera sobre el primer modelo.
2.Duplicado del modelo maestro.
El modelo aliviado con cera no puede ser introducido en mufla a la hora del polimerizado de la placa ya que la cera se derretiría y mezclaría con la resina, por lo que debemos duplicar con silicona el modelo maestro en uno secundario, sobre el que realizaremos el encerado y posteriormente el termopolimerizado de la resina.
3.Montaje del modelo duplicado en articulador.
El siguiente paso será montar el modelo secundario con split cast en articulador con respecto al inferior ya montado, para lo que utilizamos unas nuevas ceras de oclusión entre el modelo maestro y el inferior ya que las primeras céntricas no valen por estar el modelo aliviado.
4.Encerado de la Placa.
Lo primero es diseñar y marcar con lápiz la extensión de la placa y a continuación comenzar el encerado con un grosor mínimo de tres placas de cera dependiendo del tipo de oclusión. Un método bastante acertado y útil para determinar el grosor de la placa de descarga consiste en colocar una cartulina en el modelo inferior y cerrar el articulador hasta que el modelo superior contacte con la cartulina, bajamos el pin incisal hasta que roce con la platina incisal y apretamos el pin, lo cual nos dará el espacio a aumentar para el grosor de placa. El grosor del acrílico no debe ser menor de 1 mm en zonas de contacto activo.
Cuanto más grande sea la sobremordida vertical y pronunciada la curva de Spee, mayor tendrá que ser la DV y la elevación canina, debiendo jugar con ambas para no terminar con una Placa de Descarga demasiado gruesa. Según esto la mas favorable será la clase I de Angle y la más compleja de encerar la clase II-2.
En casos de Disfunción dolorosa de la ATM y músculos temporomandibulares …….aumentar el grosor de la Placa de Descarga en lugar de la Guía Canina.
En casos de Bruxismo………. aumentar la Guía Canina y disminuir el grosor de la férula.
La Guía Canina se utiliza en la PD para evitar la Guía Incisal así cómo los contactos en NT y Protrusiva.
El encerado de la placa lo realizamos con cera Moyco extradura que es una cera hidrocarbonada de elevado peso molecular y estabilizada con acetato de polivinilo, que una vez enfriada no se deforma y se mantiene en el tiempo. Es la misma que utilizo en registros intra y extraorales.
En cuanto al Esquema Oclusal que pretendemos obtener en este tipo de placa, deberá asentar sobre una superficie totalmente lisa y plana, los puntos de contacto serán las cúspides activas inferiores, generalmente las vestibulares si la mordida no es cruzada y linguales si lo es, junto a las cúspides de los caninos inferiores. Estos puntos de contacto han de ser sobre una superficie lo mas plana posible sin producir identación profunda, y si la produce, rebajaremos el sobrante de cera hasta que el contacto sea sólo puntual ya que los contactos profundos pueden estimular al paciente para jugar con la lengua.
Los movimientos de lateralidad ( disclusión canina ) y protrusiva (guía incisal anterior ) vienen dados por las cúspides y vertientes de los caninos inferiores, evitando contactos entre bordes incisales de inferiores con la placa, es decir, a la placa no le damos guía anterior con los incisivos sino con las cúspides y vertientes mesiales de caninos inferiores, aunque a veces en dicho movimiento se puedan ver implicados los primeros premolares o incisivos laterales inferiores que no es lo deseable, pero todo esto dependerá del tipo de oclusión en cada caso.
Como muestro en la imagen al margen, los movimientos de lateralidad y protrusiva serán algo parecidos a los dos lados de una V, sin contactos de incisivos inferiores. La elevación de la GC en el encerado debe ser algo mayor pues luego perderá grosor al repasar y pulir.
Con este esquema oclusal pretendemos conseguir con los caninos inferiores, que se produzca el Fenómeno de Christensen en protrusiva y el Fenómeno de Christensen Lateral Coronario en lateralidades o dicho de otro modo: ausencia de contactos posteriores en protrusiva y en No Trabajo.
Con la idea de evitar el que la placa pueda trabarse y hacer que el paciente bruxista juegue con ella en la boca, es recomendable dar cierta libertad en céntrica de aproximadamente 0,5 mm a dicho nivel, como nos enseñaron los maestros de la “Long Centric “ o Céntrica Larga, M.M.Ash y S.P.Ramfjord.
La guía anterior que implique a incisivos sería más difícil de ajustar que una guía canina y sólo la utilizaremos en casos de borde a borde, gran sobremordida o curva de spee muy pronunciada, para no tener que aumentar mucho la guía canina y por tanto la DV, pero siempre lo menos posible.
Consejo gratuito para jóvenes y no tan jóvenes: Uno de esos domingos que no tengas nada que hacer, metete en tu laboratorio de preprotesis y enfrentate a tu articulador con los modelos de un paciente bruxista y manchate de cera y escayola, encera una Placa de Descarga siguiendo la filosofía oclusal que he descrito anteriormente y te aseguro, que te supondrá una de las fuentes de aprendizaje de Oclusión Clínica Práctica mejores en tu formación de postgrado.
En un domingo cualquiera cuando nadie te moleste.
5.Enmuflado, Prensado y Polimerizado.
A lo largo de la historia se han utilizado dos productos para confeccionar las Placas de Descarga: Metal y Resinas.
Los colados de metal se han utilizado poco, no sólo por ser mas costoso, sino porque es mucho más difícil de ajustar y amortigua menos que el acrílico. Yo personalmente nunca lo he utilizado.
En cuanto a las resinas, las hay fotopolimerizables, autopolimerizables y termopolimerizables. Yo las he utilizado todas, por lo que te puedo decir que sin lugar a dudas, las mejores en todos los aspectos como acabado, pulido, menor porosidad, resistencia a las fracturas, durabilidad, ajuste etc etc, son las termopolimerizables en mufla que si algo pueden tener en contra, es el coste o mayor complejidad de elaboración, pero merece la pena su utilización………..utilizalas si no lo haces y te alegrarás.
Ultimamente se están utilizando las confeccionadas a través de bloques de polímeros microfresados con tecnología CAD-CAM, aunque en mi experiencia no están totalmente conseguidas, si bien a futuro serán sin lugar a dudas las de mejor técnica de fabricación, al conseguir menor porosidad, mejor ajuste y menores grosores.
Encerado, enmuflado , polimerizado en el modelo secundario y colocación en el modelo maestro.
6.Remontaje y Ajuste Oclusal.
Una vez sacada de mufla y gracias al split-cast, podemos volver a remontarla en articulador para hacerle un ajuste oclusal, ya que siempre se producen cambios dimensionales en la polimerización que deberán ajustarse.
La Placa de Descarga no puede tener ondulaciones o contactos muy amplios. Las disfunciones de ATM o el bruxismo pueden agravarse si existen irregularidades en la Placa por pequeñas que sean.
Si no hay dolor, los contactos deben ser de igual intensidad en ambos lados.
Si hay dolor los contactos serán menos intensos en el lado doloroso, y no deberemos intentar que sean iguales hasta que no desaparezca el dolor.
7.Adaptación de la Placa al modelo maestro.
El paso siguiente es separar la placa del modelo secundario, hacer un primer repasado de la resina, adaptación al modelo maestro y nueva comprobación en articulador. Si todos los pasos han sido ejecutados correctamente, la placa deberá tener un ajuste perfecto sobre el modelo primario.
8.Repasado y pulido.
Por ser el último paso, no es menos importante ya que en muchos casos, si no se realiza correctamente, va a ser la causa de que el paciente no utilice la placa.
Con el repasado de resina y el pulido se debe conseguir una superficie supertersa, libre de cualquier irregularidad, aspereza o contornos agudos y molestos que harán que el paciente deje de utilizarla.
Hace muchos años me decía un paciente………….. “Doctor la lengua es muy chivata “ , motivo también, por el que no recomiendo hacer la placa en maxilar inferior ya que es allí donde reposa la lengua.
La prueba del algodón que nos confirma que la Placa de Descarga está correctamente confeccionada, es cuando el paciente te dice: “Doctor no puedo dormir sin ella “. Evidentemente ” ella” es la placa.
Placa de Descarga adaptada sobre el modelo maestro en protrusiva y lateralidades.
Mantenimiento del paciente con Placa de Descarga: Dos apartados
1-Mantenimiento de la Placa.
A mis pacientes les recomiendo limpiar la placa a diario con gel de baño y cepillo, mantenerla en agua el tiempo que no esté en boca y sumergirla una vez al mes durante 30 minutos en un producto antical.
2-Revisiones periódicas.
En principio y en mi opinión la Placa de Descarga es para utilizarla de por vida, con ello evitaremos desgastes y fracturas dentarias o de la cerámica. Si el paciente está un tiempo sin colocarla, lo más normal es que cuando decida ponerla, no le esté bien, debido a los micromovimientos que se producen en todas las denticiones. En revisiones periódicas cada 3-6-12 meses y dependiendo de cada caso, valoraremos la conveniencia o no de seguir utilizándola, pero no olvides que el paciente bruxista, lo más probable es que termine sus días siendo bruxista.
Nos acercamos al final del capítulo y no deseo hacerlo sin mostrar un caso clínico que en esta ocasión va a ser el de la paciente a la que le coloque la Placa de Descarga cuya confección acabo de mostrar.
Paciente Bruxista Grado II.
Se trata de una paciente de 68 años, Bruxista Grado II que durante más de quince años he mantenido con Placa de Descarga y en la actualidad, preocupada por el desgaste sobre todo a nivel de incisivos inferiores, así como la estética del grupo anterior y la pérdida de algunas piezas en maxilar superior, nos consulta para ver las posibilidades de tratamiento.
Encerado Diagnóstico.
El Estudio Funcional nos da ausencia de guía anterior y canina de ambos lados que el Encerado nos lleva al posible tratamiento que consistiría en Rehabilitación Oral de 22 piezas como mínimo para corregir la función, la estética y la reposición de las ausencias dentales existentes.
La rehabilitación la hice en Disilicato de Litio de tres a tres en ambos maxilares y el resto en circonio monolítico, así cómo colocación de la Placa de Descarga mostrada anteriormente.
Rehabilitación Oral de 22 piezas en Disilicato de Litio y Circonio monolítico.
Rehabilitación Oral de 22 piezas en Disilicato de Litio y Circonio monolítico.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones, sugerencias y os emplazo para la décima y última entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que a modo de resumen abordaré el tema ” Conclusiones de la Decalogía del Bruxismo “.
Terminmos como siempre, con algo de música para meditar sobre lo leído.
En esta ocasión y con la intención de ayudarte a regularizar la secreción adrenalínica de tus suprarrenales para que no necesites de una placa de descarga, te voy a poner un videoclip que acumula más de 350 millones de reproducciones, es un temazo hispano-cubano ideal para el verano que se acerca, en el que rebosa la juventud y la profesionalidad de una joven Ana Karla Suárez de 19 años, bailarina del Ballet Lizt Alfonso de la Habana y profesora de la Escuela Nacional de Cuba que con su sensualidad es capaz de eclipsar al propio Enrique Iglesias mientras le canta “Bailando” .
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado III corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y estéticamente a los pacientes bruxistas con Desgaste Dentario tipo III que es aquel que afecta de modo desigual a toda la dentición, con una destrucción anatómica dental superior a 1/3 del volumen de las coronas clínicas, compromiso funcional y estético extremo, con una oclusión que nos recuerda al bibalanceo de la prótesis total, con pérdida de ambas guías caninas y anterior, en los que el estudio funcional en articulador nos conduce al tratamiento de elección que no es otro que una Rehabilitación Oral Completa que en mi opinión es el trabajo mas difícil y complejo de realizar en una clínica dental. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.
TRATAMIENTO DEL BRUXISMO GRADO III
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
logueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
El desgaste dentario grado III va a darse por lo general en pacientes bruxistas de larga evolución que en muchos casos, por no decir la gran mayoría, presentan un compromiso periodontal propio de la edad u originado por la periodontitis crónica del adulto que en mayor o menor grado les afecta. En este sentido, creo obligado hacer una introducción a la relación entre enfermedad periodontal y bruxismo ya que el tratamiento rehabilitador va a depender en gran medida del tipo y grado de afectación periodontal de dichos pacientes.
Consideraciones en relación a Periodontitis y Bruxismo: 1- Para que se pueda producir un desgaste importante ( principio mecánico ) por atrición entre dos superficies duras, ambas deberán de estar muy firmes al rozar una contra la otra. Dicho principio nos lleva a la conclusión lógica, de que si dichas superficies presentan cierto movimiento, el desgaste va a ser menor en proporción al grado de movilidad de las mismas.
Principio mecánico para conseguir desgaste.
2- En el artículo 17 de este blog, definíamos la Atrición como el mecanismo causante de Desgaste Dental a consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales por los movimientos laterales y en las superficies proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal. Si dicha resilencia vertical está aumentada por la periodontitis, mayor será el roce vertical y mayor el desgaste a dicho nivel que unido a la perdida vertical ósea, son motivo de ese acumulo aumentado de restos alimenticios que nos refieren los pacientes y que han visto incrementar en los últimos años.
3- Extrapolando dicho principio mecánico al desgaste producido por atrición en el bruxismo, en lo que se refiere a los movimientos laterales provocados por el rechinar de dientes, podríamos llegar a la conclusión falsa de que la enfermedad periodontal es un “amortiguador del desgaste” que aún pudiendo ser una realidad al principio, conforme avanza el proceso periodontal, termina convirtiéndose a futuro, en una autentica bomba retardada de relojería destructiva de todo el sistema estomatognático.
De lo dicho anteriormente se deriva la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo, y más aún si el paciente cuenta con antecedentes familiares de enfermedad periodontal. Así por ejemplo, en casos agresivos de enfermedad periodontal juvenil , independientemente de que el paciente sea, no sea o pueda ser bruxista, el posible tratamiento rehabilitador puede pasar por ferulizaciones parciales por grupos para conseguir estabilidad oclusal y disminución de los movimientos laterales que son los más nocivos, sobre todo en enfermos periodontales. Ni que decir tiene que previo a dichos tratamientos rehabilitadores, será necesario realizar los tratamientos desinflamatorios o quirúrgicos periodontales que estén indicados.
Nota aclaratoria sobre herencia y periodontitis: Aunque aún no esté clara la relación entre factores genéticos y periodontitis, los últimos estudios parecen apuntar a que exista una relación entre dichos factores y la aparición de periodontitis agresivas prepuberal o juvenil, aunque parece de menor relevancia dicha relación en las periodontitis crónicas del adulto, si bien en estas últimas se apunta cierta conexión entre la herencia y la aparición temprana de la enfermedad, en muchos casos achacable a la transmisión bacteriana de Actinomyces actinomicetencomitans.
Dicho lo anterior, en mi opinión y por pura experiencia clínica, no olvides al hacer la historia, el preguntar sobre los antecedentes familiares de esta enfermedad, aunque sea por puro “ curarnos en salud”, hasta que se aclaren los científicos, sobre la herencia o la transmisión bacteriana en la génesis y aparición de los distintos tipos de periodontitis.
Un consejo sobre Ferulizaciones: Este es un tema muy interesante al que pienso dedicar un capítulo; aunque creo que este puede ser un buen momento para hacer algunas consideraciones, debido a que observo cierto confusionismo en cuanto a su indicación y a la manera de realizarlas.
1- El Creador nos puso los dientes independientes uno de otro y no ferulizados, lo cual quiere decir que sin lugar a dudas deberá ser lo ideal. Trasladando esto a nuestra profesión, lo mejor será hacer el menor número de ferulizaciones posibles.
2- Con todo lo que está de moda la exodoncia y colocación de implantes, en mi opinión y como he comentado en otros capítulos, el mal y excesivo uso de dichas terapias, nos puede llevar a un aumento no deseado de fracasos en los mencionados tratamientos.
3- En relación a lo dicho anteriormente, en nuestro quehacer diario, nos vamos a encontrar con múltiples casos de pacientes periodontales, muchos de ellos bruxistas, relativamente jóvenes para ser desdentados, con bastantes dientes con movilidad grado II e incluso acercándonos al grado III que después de haber sido sometidos a los tratamientos periodontales correctores, nos vamos a ver obligados a ferulizar si queremos mantenerlos durante muchos años en boca. Nos llevaremos grandes sorpresas al ver que dicha movilidad desaparece al tallarlos y ferulizarlos con prótesis fijas provisionales, comprobando que dichos tratamientos son superefectivos y duraderos en el tiempo.
Si eres partidario de estos tratamientos conservadores, mi consejo es que a todos los dientes ferulizados les realices tratamiento de conductos, con lo que en mi opinión disminuye la posibilidad de aparición del síndrome endo-periodontal, alargando la vida útil de dichos pilares.
Con todo lo dicho anteriormente, no es que me esté alejando del tema de este capítulo, ya que en el bruxismo grado III o de larga evolución, nos vamos a encontrar con dos tipos de pacientes, atendiendo al grado de afectación periodontal, cuyos tratamientos serán muy diferentes:
1-Bruxistas grado IIIcon buen soporte periodontal, que aún pudiendo presentar cierto deterioro por edad o por periodontitis crónica del adulto, apenas poseen movilidad dentaria con desgaste tipo III que afecta a gran parte de la dentición, con un deterioro funcional y estético importante.
El Tratamiento del Bruxismo Grado III va a consistir en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial mediante prótesis fija sobre dientes. En caso de existir brechas edéntulas, en mi opinión, si los extremos de las mismas deben tallarse, no estarían indicados los implantes ya que de usarlos estaríamos ante un sobretratamiento no indicado. Por el contrario, si dichas brechas fueran demasiado amplias para ser tratadas con prótesis dentosoportadas, sí estaría indicada la colocación de implantes a dicho nivel.
A continuación te muestro seis composiciones de uno de los últimos casos que he tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa sobre dientes, con disilicato de litio en frentes anteriores y circonio monolítico Amman Girbach de premolares para atrás, en paciente bruxista, con desgaste tipo III sobre todo en caras palatinas de incisivos superiores y bordes incisales de inferiores, como es propio de un bruxista con clase II división 2 de Angle.
Paciente Bruxista Grado III
Estudio Funcional
Encerado Diagnóstico
Estructuras de Disilicato de Litio y Circonio Monolítico
Cerámica cargada en maxilar superior, pudiendo observar los contactos oclusales con circonio o disilicato monolítico interior.
Rehabilitación Oral Completa en Disilicato de Litio-Circonio
2-Bruxistas grado III con enfermedad periodontal avanzada, con perdidas dentales que les hacen portadores de prótesis removibles y dientes con distintos grados de movilidad cuyo desgaste no es tan severo como los del grupo (1).
El Tratamiento del Bruxismo Grado III en estos casos consistirá en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial sobre dientes, implantes o mixta, con exodoncia de los de peor pronóstico, así cómo, endodoncias y ferulizaciones de los sectores que se deseen conservar.
A continuación voy a presentaros tres casos complejos de pacientes bruxistas de larga evolución con enfermedad periodontal crónica de aparición temprana, en los que el desgaste dentario sería de grado III si se lo hubiera permitido la enfermedad periodontal que como podréis comprobar, jamás fue diagnosticada ni tratada, pese a que como me comentan los pacientes, asistían periódicamente a sus dentistas. No es lógico ni tiene sentido, que estos tres casos que presento, pese a tener posibilidades económicas y asistir periódicamente a diversas clínicas dentales, no fueran bien informados de que sus casos, aunque complejos, podrían tener solución en manos de otros profesionales.
“Todos tenemos nuestras limitaciones y el ser conocedor de las mismas, es uno de los principios fundamentales que deberían regir la buena praxis médica”……………….P.L.Pérez Castro
A continuación y en formato video de nuestra cuenta en YouTube te dejo los tres casos mencionados, sobre los cuales y debido a su complejidad, me puedes consultar las dudas que tengas, porque todos los casos por muy complejos que sean, tienen una o varias soluciones, pero hay que solucionarlos o derivarlos……..y no pasa absolutamente nada por hacerlo.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Los tres casos tienen en común el ser bruxistas con enfermedad periodontal en grado terminal y el haber sido tratados mediante una Rehabilitación Oral Completa sobre dientes con ferulizaciones e implantes. El caso 3 ya lo presenté en el capítulo anterior, pero he creído interesante volverlo a mostrar.
Y nos vamos acercando al final del capítulo con una nueva dedicatoria, en este caso, a un compañero de profesión que no conocí hasta hace poco, pese a ser desde hace tiempo seguidor de su blog, en el que con inigualable destreza comparte su genialidad y sabiduría en Rehabilitación Oral con todo aquel que desea aprender y formarse en esta materia. Era y sigue siendo para mí, junto al Dr Anibal Alonso uno de los referentes mas importantes de habla castellana a nivel mundial en Rehabilitación Oral, simplemente por una cosa que captas al leerlos: Aman la profesión y saben enseñarla.
Pues coincidencias de la vida, mientras esperaba para el ingreso de mi hija que iba a ser operada en Málaga como comenté en el artículo 22, justo frente a nosotros, estaba sentado un señor del que le comenté a mi mujer…..le conozco y no sé de qué…….o es un político o alguien del festival de cine….no sé pero le conozco. Concluidos los trámites de ingreso, me dije…..para celebrarlo voy a dar un paseo por este barrio portuario y acogedor de la Malagueta, a la búsqueda de una cerveza bien fría que localicé en “el Refertoriun”, restaurante que te recomiendo desde aquí, si visitas alguna vez esta maravillosa ciudad. Y estando yo en ello, la cerveza, aparece de nuevo el señor desconocido, momento en el que mi curiosidad superó la discreción, me acerque y le dije: Perdone, le conozco de algo y no sé de qué………gentilmente y con voz allende los mares responde……me llamo Carlos Acuña y soy Odontólogo………silencio por mi parte mientras meditaba sobre cómo las coincidencias de la vida, me acababan de presentar a ese compañero y maestro que admiraba por sus escritos de Rehabilitación Oral.
A este compañero y amigo reciente, así cómo al doctor Aníbal Alonso, a quien no conozco personalmente, en agradecimiento por compartir sus conocimientos y en reconocimiento a su labor docente, les dedico este artículo con un fuerte abrazo.
Brindis en el Refectorium con Carlos Acuña Priano.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la novena entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el tema” Importancia de la Placa de Descarga en el Bruxismo”.
Para terminar y como siempre, algo de música para meditar sobre lo leído.
En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,
dirigida por Peter Chelsom en 2004, mientras bailan sensualmente al compás de “la Cumparsita” ( traducido como el pequeño desfile ) que es uno de los tangos más famosos de todos los tiempos, escrito por Gerardo Matos Rodriguez y bailado por todos los amantes de la música. Mis padres la bailaban magistralmente y espero, que al oírla desde el cielo, reciban el mensaje de que su hijo les lleva y seguirá llevando siempre en su corazón y en sus recuerdos.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Tratamiento del Bruxismo Grado II Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado II corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y en muchos casos estéticamente, a los pacientes con Desgaste Dentario tipo II que es aquel que afecta de modo desigual a varios dientes, sin llegar a un deterioro excesivo que sobrepase 1/3 de la corona clínica, con una alteración funcional relevante, con pérdida de una o ambas guías caninas e importantes contactos en no trabajo, sólo diagnosticables mediante un Estudio Funcional. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.
Tratamiento del Bruxismo Grado II.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Andamos en el 20 de abril del año de gracia 2016 de una de las muchas primaveras que acompañan y adornan mi vida y mientras contemplo cómo las gárgolas de cobre que rodean mi despacho, exprimen el agua deseada de mis terruños andaluces y al sentirme arropado por un día revuelto de arco iris, truenos y relámpagos que excitan la creatividad en mi mente para aflorar los sentimientos y recuerdos profesionales más recónditos, a fin de exteriorizarlos y transmitirlos a todo aquel que se sienta motivado e interesado por conocerlos, con la única intención y deseo de poder ser de utilidad a todo aquel que se desviva por aprender y dignificar a esta maravillosa profesión que es la Odontología, doy comienzo a este nuevo artículo, séptimo de lo que he dado en llamar Decalogía del Bruxismo.
Aclaraciones sobre el Grado de Bruxismo, Grado de Desgaste Dentario y Tratamiento del mismo.
Con el ánimo de que no te sientas confundido o defraudado al leerme, al ver decisiones terapéuticas que puedan parecer contradictorias con lo escrito, he de decirte, que las cosas no son tan fáciles como parecen, ni en esta, ni en cualquier otra profesión, y menos aún si hablamos de sanidad, donde dos y dos no suelen ser cuatro, son cinco o seis, pero casi nunca cuatro.
Me estoy refiriendo, a que te vas a encontrar en esta decalogía con casos de desgaste dentario tipo I que van a ser tratados con una Rehabilitacion Oral Completa, y casos con grados de desgaste dentario tipo III cuyo tratamiento de elección será una simple placa de descarga. Dicha disparidad de criterio no corresponde al gusto personal o arbitrario del clínico, sino a que coexisten muchísimos factores condicionantes como la edad o la propia situación económica del paciente que van a ser cruciales a la hora de indicar y realizar uno u otro tipo de tratamiento; lo cual no quiere decir, que el paciente en cuestión, no sea tratado con el mismo esmero y rigor científico, clínico y profesional que todo caso merece.
Dicho lo anterior y entrando en materia, he hecho corresponder los tres grados de bruxismo con otros tantos de desgaste dentario, y aunque sea obvio que no existe una varita mágica para medir el grado de desgaste adamantino, voy a intentar presentar un modelo didáctico escalonado de menor a mayor dificultad terapéutica, a la hora de encarar el tratamiento de diferentes casos clínicos, dividiendo el deterioro dental producido por el rechinar de dientes en tres grados que de manera creciente serian los siguientes:
Desgaste Grado I : Leve y a veces imperceptible desgaste, dado sobre todo en pacientes jóvenes o no tan jóvenes, con poco tiempo de evolución en la bruxomanía, que en muchos casos no son conscientes del problema que padecen.
Desgaste Grado II : Desgaste dentario no superior a 1/3 de la corona clínica, que puede afectar a varios dientes o a toda la dentición, sin llegar a cámara pulpar en ninguno de ellos.
Desgaste Grado III : Se presenta en bruxistas de larga evolución, con desgaste generalizado que afecta a más de 1/3 de la corona clínica, llegando en muchos casos a translucir la cámara pulpar, con pulpitis o necrosis a veces asintomática, acompañadas o no de la fístula correspondiente.
Desgaste dentario tipo I en Bruxismo tipo I.
Desgaste dentario tipo II en Bruxismo tipo II.
Desgaste dentario tipo III en Bruxismo tipo III.
Exceptuando los casos de Grado I en los que el desgaste dentario es mínimo e imperceptible en muchas ocasiones, en los Grados II y III no suele haber una uniformidad en el desgaste, existiendo los tres tipos en la mayoría de los casos. El grado de bruxismo vendrá determinado por el grado de desgaste de mayor intensidad, es decir: Si existe desgaste Grado I y II será Bruxismo Grado II y si se dan los tres tipos de desgaste, estaremos ante un caso de Bruxismo Grado III.
De lo dicho anteriormente es fácil deducir que el tratamiento dental del Bruxismo Grados II y III va a consistir en la rehabilitación oral de los dientes cuyo deterioro anatómico, estético o funcional precise ser rehabilitado, pudiendo ir dicha rehabilitación desde una a 28 piezas.
Clase dental y Bruxismo:
Llegado a este punto y en relación al desgaste dentario, me gustaría comentar algo que debí hacer en el capítulo dedicado a este tema ( Art. 17 del Blog ), pero como no lo hice, lo hago ahora porque creo que quizás sea el momento adecuado para hacerlo, y es, la relación entre la clase dental y oclusal con el tipo de desgaste en el bruxismo, que puede ser útil a la hora de encarar el tratamiento del mismo.
En los bruxistas con Clase I de Angle vamos a encontrar en general un desgaste similar y uniforme en todos los dientes, bordes incisales y caras oclusales de premolares y molares. El desgaste en este tipo de oclusión comienza generalmente en cúspides de caninos y en molares a nivel de contactos en NT, generalizándose con los años a todos los dientes
Bruxismo en clase I de Angle.
En Clases II-1 de Angle suele haber un desgaste uniforme desde premolares hacia atrás en ambos maxilares, conservándose los bordes incisales y caras palatinas de incisivos superiores. El desgaste de las cúspides caninas va a depender del contacto que tengan con los antagonistas y del tipo de disclusión que hagan. Si el resalte es muy grande y el paciente no se quiere someter a tratamiento de ortodoncia, nos puede obligar a la exodoncia de dos o cuatro incisivos para rehabilitar la guía anterior con prótesis fija sobre dientes o implantes dependiendo del caso, pero no será necesario aumentar la dimensión verical.
Bruxismo en clase II-1 de Angle antes y después del tratamiento.
En Clases II-2 de Angle va a existir un desgaste mas acusado en bordes incisales y caras palatinas de superiores y algo menos en bordes incisales inferiores. El desgaste en dientes posteriores va a depender de la guía canina que posea, aunque suele ser mas acusado a nivel de los últimos molares. La Rehabilitación en estos casos nos puede obligar a tener que aumentar un poco más la dimensión vertical y a realizar alargamiento coronario en incisivos superiores para conseguir una guía anterior correcta, así como un margen gingival uniforme y estético.
Bruxismo en clase II-2 de Angle.
En las Clases III de Angle a tope suele haber un desgaste uniforme, pudiendo ser mayor en molares ya que nunca existió guía anterior o canina. En estos casos a veces podemos hacer una rehabilitación oral completa con disclusión canina o de grupo. El caso clínico al margen fue tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa en circonio con disclusión de grupo bilateral y microabrasión gingival de la hipercoloración melánica que presentaba.
En Clase III de Angle cruzada o invertida anterior suelen estar respetados los bordes incisales cuyo entrecruzamiento será mayor conforme lo sea el desgaste de los dientes posteriores que son los que presentan mayor destrucción. Aunque el tratamiento rehabilitador debe pasar por cirugía ortognática, en ciertos casos podemos llegar a conseguir un borde a borde mediante una rehabilitación oral completa sobre dientes o sobre implantes. A continuación te presento dos casos de Bruxismo en Clase III.
Rehabilitación Oral Completa en dos casos de Bruxismo en clase III cruzada de Angle.
Si clickeas encima del botón rojo, puedes ver cada uno de los tres casos completos en video de nuestra cuenta en YouTube.
Con todo lo dicho hasta el momento y aún a riesgo de equivocarme, he querido hacer esta clasificación del bruxismo en tres grados, relacionados con la intensidad del desgaste dentario, porque lo que yo voy a tratar, puedo y sé tratar, es eso, el desgaste dentario, que a su vez es el signo más patognomónico de esta patología. El dentista no va a tratar ni el estrés, ni la ansiedad, ni la parasomnia, ya que aunque sea médico, dichas patologías corresponden a otros especialistas.
“Podemos aprender sólo si estamos dispuestos a equivocarnos ” ……………….. Jorge González Moore
Otros autores o especialistas en otras materias, clasifican al bruxismo en tres grados, hablando de hábito incipiente, establecido o poderoso, en referencia a la evolución, presencia o no de ansiedad y concienciación o no del problema por parte del paciente. Sin ir mas lejos, la propia Wikipedia, en el artículo que dedica al bruxismo, menciona dicha clasificación.
En el mencionado artículo, se encara el tratamiento del bruxismo desde un punto de vista más psicológico que dental, haciendo referencia tan sólo a placas de descarga y a técnicas de relajación.
Con el máximo respeto hacia dichas filosofías y a los autores que las preconizan y defienden, es mi deseo mostrar mi más profundo desacuerdo, ya que en mi opinión el tratamiento del bruxismo es algo más complejo que relajar al paciente y colocarle una placa de descarga que suele ser la opinión más generalizada, no sólo en los pacientes que lo padecen, sino además, entre los especialistas que lo tratan. Y para explicar el mencionado desacuerdo, voy a intentar exponer mediante tres premisas, cuales son los pasos a seguir a la hora de tratar a un paciente enfermo de Bruxismo. 1- Realización de un Estudio Funcional en articulador que confirme el diagnóstico y grado de afectación anatómica y funcional. 2- Realización de un Encerado Diagnostico que nos acerque de un modo un tanto virtual al posible tratamiento de la función oclusal alterada. 3- Tratamiento mediante Rehabilitación Oral Protética, Ortodóncica, Quirúrgica o combinada, de la alteración anatómica o funcional diagnosticada. 4- Y por último, repito, por último…….colocación de una Placa de Descarga. En relación a la Placa de Descarga, a la que pienso dedicar el noveno capítulo de esta decalogía, adelanto que debe ser recomendada a todo paciente tratado de bruxismo, entendiendo que la Férula de Descarga es un complemento al tratamiento, pero no el tratamiento en sí, y en mi opinión, como explicaré en su momento, deberá ser confeccionada en resina dura y nunca blanda. Resumiendo: el Tratamiento del Bruxismo debe consistir en tratar la función alterada y una vez corregida, vendrá la colocación de una Placa de Descarga que evite daños a futuro. P.L.Pérez Castro
Evidentemente los cuatro puntos anteriores corresponden al tratamiento de las alteraciones dentales provocadas por el bruxismo y dada la enorme implicación en esta enfermedad de factores psicológicos como el estrés, ansiedad o alteraciones del sueño, el tratamiento integral de esta patología deberá incluir un tratamiento psiquiátrico o psicológico en caso de ser necesario.
A continuación y para que te entretengas un poco, te presento en formato de video, el modo en que abordé el tratamiento rehabilitador en tres casos de Bruxismo Grado II
Tratamiento del Bruxismo Grado II en Rehabilitación Oral.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
El Caso 1 se trata de un paciente periodontal en grado terminal, que ha sido para mí uno de los tratamientos más complejos y difíciles a los que me he enfrentado en mi carrera profesional. Los tres tienen en común el ser bruxistas, haber sido tratados con una Rehabilitación Oral Completa y el dedicarse a la enseñanza.
Pero la cosa se complica al encontrarnos bocas con los tres tipos de desgaste dentario, y no digamos nada si entremezclamos ese otro factor que es la “estética dental”, implicada en muchos casos de bruxismo en los que existe desgaste del frente anterior. Esto nos va a llevar a tratar casos con poco desgaste dentario mediante rehabilitaciones orales completas o casi totales, que podían haber sido tratadas con terapias menos agresivas, pero al verse afectada la estética, nos obliga a realizar terapias mas complejas si deseamos mejorar la cosmética de los grupos anteriores, generalmente de premolares a premolares.
Uno de esos casos es el de una paciente muy disciplinada que desde hace más de treinta años he mantenido sólo con placa de descarga, pero las huellas del tiempo nos provocan a todos un deterioro que también afecta a los dientes. La paciente que os comento podía haber seguido hasta el fin de sus días sin tener que rehabilitar su boca, pero ciertos retoques estéticos, sin pasarse, pueden ser muy útiles para ayudar a eliminar, esconder o disimular el efecto de dichas huellas sobre nuestro rostro.
Acercándonos al final de este capítulo, os dejo el antes y el después de este caso que pienso desarrollar y utilizar en la décima entrega de esta decalogía para ilustrar su contenido que versará sobre un resumen de lo escrito en los nueve anteriores.
Dedicatoria a Don Mariano Rajoy Brey
Siendo las cinco de la mañana de un día primaveral, húmedo y lluvioso, acompañado por un café cortado recien hecho que ayuda a despertar a mis neuronas, despejando mi mente para poder concluir este séptimo artículo de lo que he dado en llamar “decalogía del Bruxismo”, dados los tiempos convulsos de incertidumbre, de crisis y hartazgo electoral que nos rodean, he despertado con la idea y el deseo de dedicar este capítulo a una persona muy especial, a una persona que habitando en el corazón de un político, ha trabajado, luchado y sufrido durante la X Legislatura como el que más, para sacar a nuestro país de tan difícil situación heredada con que se encontró hace cuatro años. Y lo quiero dedicar a la persona, porque independientemente del impresionante curriculum profesional y político que posee y que nadie puede negarle, es ante todo un español, amante de su país, de quien mi ojo clínico me dice, al observarlo en sus comparecencias, que estamos ante un gran hombre de estado y una buena persona que aún no habiendo sabido transmitir adecuadamente su trabajo bien hecho al conjunto de la sociedad, no deja de ser en mi opinión, el único político actual que con un gran amor a España, inmejorable formación y experiencia más que sobrada, será capaz de remontar la crisis económica, política y moral que padecemos, si con nuestro voto le permitimos terminar la tarea que comenzó y continuó tras sus dos últimas victorias electorales
Al observarle, aprecio en la humanidad y generosidad de su rostro, un sufrimiento interior por ese cáncer de avaricia y codicia desmedida, de nombre corrupción, que con sus metástasis invade el cuerpo, la mente y el espíritu de todos los españoles, que nos afecta a todos, que no respeta ideologías y que lamentablemente es consustancial a esta sociedad globalizada en la que nos ha tocado vivir . Dicha neoplasia, es señor Presidente, el único apoyo de terceras personas apátridas, revolucionarias, mediocres y malintencionadas, para intentar desprestigiarle y desvirtuar su trabajo bien hecho, pero como bien sabe, el esfuerzo, la constancia y la buena praxis que a usted le sobran, son en su conjunto el único remedio para las malas intenciones y la mejor terapia para toda enfermedad. Poniendo las manos en el fuego, yo si las pongo, por su honestidad y honradez en la que confiamos y creemos millones de Españoles, desde este humilde rincón de mi ciencia, le transmito mi amistad, afecto, respeto y reconocimiento por las muchas horas dedicadas a intentar solucionar los problemas de nuestro país, animándole a que siga haciéndolo y a ganar estos nuevos comicios para terminar exitosamente la tarea que comenzó hace cuatro años………..fin de la cita.
Sr. Presidente: ánimo y un fuerte abrazo de un Español nacido en Andalucía.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la octava entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado III como grado máximo de desgaste dentario, que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches en esta ocasión “La Paloma” interpretada magistralmente por el genial violinista, director de orquesta y compositor André Rieu, mientras te relajas y recapacitas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Tratamiento del Bruxismo Grado I Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: Con el “Tratamiento del Bruxismo Grado I” es mi deseo presentar los protocolos terapéuticos menos agresivos a seguir, a la hora de tratar a un paciente bruxista con un grado I de desgaste dentario, que nos permitirán hacer un tratamiento rehabilitador mínimamente invasivo y a su vez preventivo de un mayor deterioro dental funcional y estético a futuro. Estamos hablando del grado de bruxismo más incipiente, con desgaste a veces imperceptible y difícil de diagnosticar, ya que en muchos casos el paciente no es consciente de padecerlo, siendo el Estudio Funcional en articulador quien corrobore la sospecha derivada de la historia y exploración clínica.
El tratamiento del Bruxismo grado I se fundamenta en un diagnóstico precoz que como todos sabemos, es la mejor manera de tratar una enfermedad.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Antes de comenzar con el tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en 4 artículos, permitidme un pequeño prólogo para explicaros la tardanza en la publicación del mismo.
Tratamiento del Bruxismo Grado I.
PRÓLOGO
Antes de comenzar con la sexta entrega de la decalogía “ El Bruxismo como enfermedad “, he de transmitiros mediante este prólogo, a todos los que me leéis, que aunque una de las premisas que me planteé al comenzar este blog, era la publicación de un artículo mensual; con el paso del tiempo, me he convencido de que en mi caso, debido en gran parte a la extensión de los mismos y aún habiéndolo intentado, resulta imposible de ser cumplida. Por otro lado, me he dado cuenta de que el “parir un artículo” no es tan fácil como yo pensaba, dado que el estado de ánimo, la tan cacareada crisis o la propia vida en sí, constituyen un freno a la concentración y el estímulo necesario para poder plasmar en lo escrito todo lo almacenado en tu parte cognitiva, aunando tu memoria, la percepción de lo real y el aprendizaje recibido para que te conduzcan a conceptos y razonamientos lógicos, fáciles de asimilar y entender por aquel que lea tu palabra escrita.
Todo lo anterior mas el ansia que me invade y estimula para transmitir artículos fundamentados en mi experiencia y en la verdad clínico-científica no maquillada, junto con la complejidad del tema a tratar, son los motivos que argumentan este prólogo, a fin de explicar la tardanza en la publicación de los cuatro artículos que restan de mi “Decalogía del Bruxismo” que espero y deseo ver pronto terminada.
Generalidades sobre el tratamiento del Bruxismo.
En mi opinión, el bruxismo es una enfermedad crónica, causada por una serie de factores psíquicos y dentales que han dado lugar a dos teorías que intentan explicar la fisiopatología del mismo, sin que a día de hoy hayan podido llegar a un acuerdo los defensores de una y otra, a cerca de quien fue primero “ el huevo o la gallina “, osea, el estrés, la ansiedad y el desequilibrio sicológico o las discrepancias oclusales como contactos en NT, deslizamientos en céntrica o afectación de la guía canina o anterior.
Dos premisas a tener en cuenta en referencia a dichas teorías, sicológica y dental, causantes del bruxismo:
1- El 41 – 58% de los deficientes mentales padece bruxismo, lo cual nos dice que más de la mitad de un grupo de población cuyo común denominador es el padecer un desorden psíquico a nivel del SNC, tienen otro algo en común que es el ser bruxista.
2- El 100% de los pacientes bruxistas que he tratado a lo largo de 36 años de profesión, presentaban al hacerle un estudio funcional en articulador, alguna o todas las discrepancias oclusales antes mencionadas.
Dichas premisas nos conducen a dos conclusiones lógicas:
A- Debemos entender que los psicólogos o siquiatras, al ver que existe una íntima relación entre bruxismo y desequilibrios psíquicos de estrés, ansiedad o parasomnias, culpen a estos de ser los causantes del mismo.
B- Igualmente, la comunidad científica internacional deberá entendernos a los médicos estomatólogos y odontólogos, por considerar que son las patologías oclusales, las culpables del rechinar de dientes de los bruxistas. En este sentido, yo soy más partidario de la teoría dental en relación a la fisiopatología del bruxismo, aún sabiendo que está muy discutida; ya que me he formado en ella y me siento seguidor a ultranza de autores como Sigurd P. Ramfjord o Mayor M. Ash quienes con sus estudios y filosofía han marcado un antes y un después en el campo de la investigación en periodoncia y oclusión dental, contribuyendo junto a otros muchos seguidores de la “ long centric “ a la creación de la teoría dental del Bruxismo, al considerar a éste “el instrumento por el cual el organismo intentaba defenderse del mismo, eliminando las interferencias oclusales”.
Y entre unos y otros, como diría mi abuela Pascualina, “ la casa sin barrer “, y los científicos preocupados y discutiendo por encontrar la causa del bruxismo y nosotros los clínicos esperando para actuar……….y mientras tanto qué………tranquilos, que aún a riesgo de equivocarme, os pienso marcar en cuatro artículos, los protocolos a seguir, o mejor dicho, que yo sigo, así cómo, las medidas a tomar para tratar lo que verdaderamente nos interesa a los dentistas en relación al bruxismo, que no es otra cosa, que el corregir la función alterada, rehabilitando el desgaste oclusal, atendiendo al grado I, II o III del mismo, haciendo un tratamiento preventivo como explicaré mas adelante y terminando con la colocación de algo francamente difícil de confeccionar como es la “Placa de Descarga”, eso sí, intentando en lo posible, convencer al paciente de lo interesante y conveniente que resultaría la intervención de un sicólogo o siquiatra para que le ayudara a corregir el estrés, ansiedad o cualquier otro desequilibrio sicológico que padezca, a sabiendas de que lo más seguro es que no nos haga caso.
Pues bien, ni unos ni otros a pesar de nuestros estudios, dedicación y buen hacer médico vamos a poder tratar el bruxismo en el sentido de curación plena.
Y…..¿ cual es el Porqué de lo anterior ?…………pues muy sencillo:
Porque lamentablemente y en el momento actual el paciente diabético va a abandonar este mundo siendo diabético, al igual que el bruxista terminará sus días siendo bruxista, aunque creo que el enfermo diabético debe tener mas esperanzas en la curación del mal que le afecta, si lo comparamos con el bruxista que en el 100% de los casos se encuentra afectado por un cáncer sociopolíticoeconomico que afecta de manera inevitable a la sociedad moderna en la que vivimos y que lleva por nombre “Estrés”, que mina nuestras vidas y nuestra salud, sin poder erradicarlo, y que en mi opinión, irá in crescendo con el paso de los años y aunque los especialistas en tratarlo, consigan domesticarlo disminuyendo su intensidad , cada vez habrá más personas que lo padezcan, sin que las connotaciones sociales, familiares o laborales que lo provocan, puedan ser eliminadas ya que son innatas y consustanciales al ser humano.
Dr. Sigurd P. Ramfjord. Universidad de Michigan“En este siglo acabaremos con las enfermedades, pero nos matarán las prisas” Gregorio Marañón. 1887-1960
Tratamiento del desgaste dentario
Aunque en el bruxismo existen otros síntomas como las cefaleas, contracturas musculares dolorosas y afectaciones de la ATM, lo más relevante a tratar por los dentistas, es el desgaste dentario, así cómo, la alteración funcional y estética producida por el mismo que al ser corregidas, van a solucionar en gran medida los síntomas mencionados.
En mi opinión, podíamos clasificar el tratamiento del desgaste dentario del bruxista en dos apartados: Tratamiento Preventivo y Curativo.
1- Tratamiento Preventivo consistente en una serie de terapias y medidas a nivel (a) sicológico y (b) dental, encaminadas a tratar el desequilibrio psíquico implicado en cada caso, así como la mejora de hábitos dentales y eliminación de interferencias oclusales, posibles causas del mencionado desgaste.
(a)– En cuanto al tratamiento sicológico, entiendo que es de suma importancia, dado que la disminución del estrés o la ansiedad van a ser cruciales a la hora de disminuir las crisis y la intensidad de las fases de apretamiento y rechinamiento dental. En este sentido, muchos de los pacientes bruxistas que acuden a consulta, ya están siendo tratados por las crisis de ansiedad, de pánico o depresiones que padecen, aunque los que las padecen y no están siendo tratados, al menos en mi experiencia, son dificilísimos de convencer para que acudan a sicoterapia.
A modo de información y para quien le interese, la sicoterapia moderna distingue entre el tratamiento del bruxismo del sueño y el diurno, a la hora de tratarlos, utilizando distintas técnicas a saber:
Bruxismo del sueño:
1.Técnicas de relajación neuromuscular progresiva de Jacobson.
2.La práctica masiva, basada en la teoría del aprendizaje de Hull.
3.El biofeedback asociado con relajación facial.
4.El feedback electromiográfico con alarma.
Bruxismo diurno:
La reversión del hábito.
2.El uso de procedimientos de condicionamiento aversivo.
A pesar de mi condición de médico, desconozco dichas técnicas, pero las enumero para aquel que desee documentarse en dicho tema y entiendo que son tratamientos encaminados a conseguir la relajación y concienciación del problema.
Dado que un elevado nivel de estrés o ansiedad durante el día puede provocar o incrementar las crisis de bruxismo durante la noche e incluso durante la vigilia, existen una serie de medidas higiénicas que nos podríamos aplicar todos y por ende recomendar a nuestros pacientes, como son:
Practicar algún deporte que sirva de relax y ayuda para liberar parte del estrés acumulado, pero que no sea en horas previas a dormir ya que éste estimula el insomnio.
No tomar cafeína, alcohol o cualquier otro excitante en horas previas a dormir.
Buscar, informarse y probar con las técnicas de relajación que nos recomiende nuestro mejor médico de cabecera Dr. Google, poniendo en práctica, aquellas que se adapten mejor a nuestras necesidades y condiciones de vida.
(b)– El tratamiento preventivo dental va encaminado a concienciar al paciente, acerca del origen de los síntomas que padece, debidos al rechinar de dientes, a fin de evitar daños a futuro por el desgaste dentario que le puede conducir a tener que realizarse un tratamiento rehabilitador, si no toma las medidas oportunas.
En mi opinión, una de las medida preventivas mas importantes para evitar el desgaste dentario, de la que apenas he encontrado referencias en la literatura mundial, sería la exodoncia de los cordales que al realizarla en gran número de mis pacientes bruxistas, me comentan como han mejorado su sensación de apretar al levantarse por las mañanas.
Los cordales son en muchas ocasiones el origen de contactos en NT, que por su malposición provocan la desaparición de la guía canina y anterior en muchos casos. Esos contactos anómalos son para mí extremadamente nocivos para la perpetuación del bruxismo y como medida preventiva se la recomiendo a todos los bruxistas que acuden a mi consulta. No olvides este consejo y te alegrarás………….y cuando recomiendes esta terapia preventiva, hazla sobre los 4 cordales pues de lo contrario, los no extraídos se extruirán y acabarán dando problemas cariógenos en distal de los sietes por acumulo de alimento a dicho nivel.
Todo lo anterior, y el ver como los pacientes me comentan su mejoría tras la exodoncia de los cordales, es algo que me convence cada día más, acerca de la importancia de la teoría dental en el origen y fisiopatología del bruxismo.
2- Tratamiento Curativo encaminado fundamentalmente a la rehabilitación del desgaste dental producido por atrición que recordando lo dicho en el artículo 3 de esta decalogía ( art. 17 de este blog ), es el mecanismo principal causante de este deterioro, como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo.
Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad de esta enfermedad, podemos distinguir tres grados de D. D. que por motivos didácticos los he hecho corresponder con otros tres grados de bruxismo de los que dependerá, el tipo de tratamiento a realizar.
Recordemos con un corta y pega, lo escrito en el mencionado artículo 17:
Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo, como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “. Fin de la cita, como diría Don Mariano Rajoy Brey, Presidente del Gobierno de España.
Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico de esta enfermedad, como expliqué en el capítulo dedicado al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.
El caso que muestro al margen, es un claro ejemplo de la importancia de la detección precoz de contactos en NT mediante un estudio en articulador en un Bruxista Grado I, que explica el desgaste de la cúspide del 13, al intentar eliminar dichos contactos durante el sueño.
Paciente de 21 año,contactos en NT, desgaste cúspide del 13, Bruxismo Grado I.
Lo verdaderamente difícil es saber diagnosticar el bruxismo cuando el enfermo tiene 16-20 años, desconoce que puede estar rechinando los dientes y apenas presenta signos o síntomas de hacerlo.
Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa .
Mi secreto para descubrir y hacer un diagnóstico precoz en esos jóvenes bruxistas o prebruxistas, apoyándome en 36 años de experiencia, consiste en realizarle un estudio funcional a todo paciente sospechoso de padecer esta enfermedad.
Una vez diagnosticado a un paciente como Bruxismo Grado I, los protocolos y técnicas de tratamiento van a ser muy variadas, en relación al tipo de oclusión, al número de dientes afectados e incluso a condiciones particulares y sociales del paciente, pero podríamos resumirlas en tres:
1- Técnicas de ajuste oclusal.
2- Técnicas de rehabilitación protética de algunas piezas para restaurar la guía canina o anterior.
3- Técnicas de ortodoncia o cirugía ortognática para mejorar la oclusión.
Estos tres grupos de tratamientos pueden hacerse individuales o entremezclados, y persiguen conseguir una oclusión orgánica estable y funcionalmente correcta.
El estudio funcional aparte de darnos el diagnóstico, nos es de gran utilidad a la hora de realizar un ajuste oclusal que consiste como todos sabemos, en eliminar mediante tallado selectivo aquellas interferencias detectadas en dicho estudio.
No es mi intención analizar dichas técnicas ya que están explicadas y superclaras en múltiples tratados de oclusión, de los que os nombro y muestro dos libros que aún perteneciendo a distintas escuelas, han sido, son y siguen siendo para mi, libros de cabecera para todo aquel interesado en estos temas.
Si lo que deseáis es conocer lo último sobre esta parcela de la Oclusión, os recomiendo el libro de mi buen amigo y primer maestro, Vicente Jimenez López, titulado “Ajuste Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”.
Atlas de Análisis Oclusal Dr. Arne G. Lauritzen.LIBRO OCLUSION FUNCIONAL S.P.Ranfjord.Dr. Vicente Jiménez López. “Análisis Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”
En cuanto al encerado diagnóstico nos va a ser de gran utilidad, para indicarnos si es posible cambiar o suplementar las formas de algunos dientes a fin de restituir una función correcta.
A veces el desorden oclusal es tan grande que deberemos recomendar un tratamiento de ortodoncia o cirugía para conseguir una oclusión estable y correcta.
Una vez corregida la oclusión, procederemos a la confección y colocación de una placa de descarga, ya que en mi opinión el paciente puede mejorar sus síntomas, pero como casi con seguridad no habrá eliminado el estrés o la ansiedad que padece, podrá seguir bruxando y en este sentido la placa es el mejor tratamiento profiláctico que le podamos realizar. En revisiones periódicas valoraremos, dependiendo de la evolución del bruxismo, si el paciente puede o no dejar de utilizar dicho aditamento.
El artículo 9 de esta decalogía versara sobre la placa de descarga pero os adelanto algo con lo que no estoy nada de acuerdo en relación al tratamiento del bruxismo, que me consta se hace en muchas clínicas dentales y es que, ante un paciente bruxa, lo primero es colocarle una placa de descarga, que en mi opinión es la última terapia a realizar en un bruxista, siempre después de corregir y tratar la oclusión, nunca antes. En este sentido os digo:“ La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo “, aunque ante algunas connotaciones sociales como explicaré en su momento, sí lo sea.
A continuación y para terminar este artículo, voy a mostrar una serie de casos clínicos que corroboren que todo lo escrito hasta aquí no sólo es filosofía, sino que es y constituye mi filosofía práctica, a la hora de encarar el tratamiento del Bruxismo Grado I.
Caso 1: Varón de 18 años, estudiante muy estresado, desgaste dental grado I generalizado, oclusión borde a borde, ausencia completa de guía canina y anterior, desconocedor de ser bruxista, con desgaste mas pronunciado en 36 con necrosis pulpar por trauma oclusal que endodoncié y rehabilité con corona de circonio monolítico y exodoncia de los 4 cordales, diagnóstico Bruxismo Grado I. Remitido a tratamiento de ortodoncia, donde se encuentra actualmente. Una vez terminado, precisará estudio funcional para comprobar la oclusión que de ser estable y funcionalmente correcta, terminará con colocación de placa de descarga tipo Michigan a modo de retenedor de ortodoncia en maxilar superior.
Caso 1: Varón 18 años Bruxismo Grado I.
Caso 2: Mujer de 24 años, opositora de profesión, estrés muy acusado, motivo de consulta un dolor que achacaba al diente 27 en el que le habían realizado diversas obturaciones, endodoncia y por último tallado de toda la cara oclusal, sin encontrar alivio.
A la exploración como más destacable, una falta de erupción en general pero sobre todo en sectores anteriores, agenesia de 45 y 25 (temporales 65 y 85 mantenidos) con alteración de la anatomía dental sobre todo en laterales y premolares superiores, dolor y contractura en todos los músculos implicados en la masticación y dolor en el 27 a la percusión.
El estudio en articulador muestra una boca totalmente afuncional, tanto en céntrica como excursiones laterales y protrusivas con desgastes dentales que corresponden a un caso de Bruxismo Grado I.
Todo lo anterior condujo a exodoncia de 38 incluido y tratamiento de ortodoncia durante 2 años, tras el cual volví a realizar estudio funcional que confirmó oclusión estable y correcta funcionalmente hablando. Como tratamiento periodontal y rehabilitador le realicé alargamiento coronario en sectores anteriores, corona de circonio monolítico en 27, coronas de disilicato de litio en 12 y 22 y para terminar placa de descarga tipo Michigan.
Caso 2 : Mujer 24 años Bruxismo GradoI, Exploración Clínica y Estudio Funcional.
Tratamiento de Ortodoncia, Dr. García Espejo.
Caso 2 terminado, dos coronas de disilicato de litio en 12 y 22.
Caso 3: Varón de 32 años, médico estresado de profesión, con oclusión aparentemente normal a la exploración pero consciente de apretar los dientes por la noche, y si lo dice es que lo es. Grado I de desgaste a la inspección que corroboro y diagnostico por el estudio funcional como Bruxismo Grado I. Este es un caso sencillo y difícil a la vez, que puede pasar desapercibido si no le realizamos un estudio en articulador que es totalmente imprescindible si queremos tratarle correctamente.
El estudio funcional nos da falta de guía canina y anterior bilateral con múltiples contactos en NT y desgastes importantes en caras oclusales de 16,17,26,27,37 y 47. El encerado diagnóstico de dichos dientes después de tallar la escayola, permite recuperar la guía canina y anterior, así cómo, eliminar los contactos en NT.
El tratamiento de elección consistió en rehabilitación de los 6 dientes mencionados con coronas de circonio monolítico y colocación de placa de descarga tipo Michigan.
Caso 3: Varón 32 años, Bruxismo Grado I.
Caso 4: Varón de 16 años, estudiante superestresado de profesión, motivo de consulta la colocación de un implante a nivel del 11 ( recomendado en varias clínicas ), perdido por traumatismo hace años, a fin de dejar el removible de acrílico que llevaba.
A la exploración, junto a una mala higiene, presentaba mordida abierta anterior, en mi opinión producida o agravada por el removible que provocaba presión lingual para mantenerlo en su sitio, fractura borde incisal del 12 y grandes torus linguales para la edad del paciente,así cómo, facetas de desgaste en premolares y molares.
Dado que a simple vista el espacio a cubrir por la falta del 11 era mayor que la anchura del 21, tuve siempre claro, que un implante no era el tratamiento de elección y correcto para este caso. Aunque pensé primero en tratamiento ortodóncico seguido de rehabilitación protética y dado que el paciente no quería ortodoncia, fue nuevamente el estudio funcional y el encerado quienes me condujeron al diagnóstico de Bruxismo Grado I y al tratamiento de elección.
El estudio funcional da la ausencia de guía canina y anterior bilateral e importantes contactos en NT en ambos lados.
El tratamiento consistió en exodoncia de los cuatro cordales, rehabilitación de la guía anterior y canina con prótesis fija de 7 piezas en circonio monolítico y placa de descarga tipo Michigan. Con este tratamiento conseguimos dar disclusión canina en lado izquierdo y de grupo en lado derecho, así cómo, cerrar la mordida abierta anterior, reponiendo con prótesis fija el 11, sin necesidad de poner un implante que en mi opinión no era lo indicado.
Caso 4 : Varón 16 años Bruxismo Grado I, Exploración Clínica y Estudio Funcional.
Caso 4: Encerado Diagnóstico.
Caso 4 terminado.
” No olvides nunca que nosotros no somos vendedores de tornillos, somos rehabilitadores o sanadores de dientes, que cuando está indicado, utilizamos unos tornillos llamados implantes dentales”.
De no entenderlo así, cosecharemos muchos casos de malpraxis como este, en el que a la hora de tratarlo, no se han tenido en cuenta los más mínimos principios de Rehabilitación Oral, Periodoncia u oclusión. Todos cometemos errores pero convendremos en que este no es el tratamiento del Bruxismo………..nadie merece esto.
Fin de la cita ……..P.L.Pérez Castro.
Ejemplo de malpraxis médico-dental.
Consciente, conocedor y con la seguridad plena de que nuevamente me he vuelto a extender en este artículo más de la cuenta, aún con el propósito de intentarlo, me resulta totalmente imposible el hacerlo, porque son tantos los casos clínicos que podría mostrar y tantas las cosas que podría contar, anécdotas, recuerdos o detalles interesantes que asaltan mi mente, intentando fluir hasta las últimas falanges de mis dedos para plasmar en lo escrito mi filosofía, obtenida tras muchos años de profesión; os aseguro que me resulta casi imposible frenar dicho flujo de ideas que intentaré acumular en la carpeta de los recuerdos, a fin de no olvidarlas y poderlas contar en futuros artículos.
Para terminar este primer artículo del “ Tratamiento del Bruxismo “ y debido a que gran parte del mismo ha sido escrito en Málaga, mi segunda ciudad adoptiva, donde paso gran parte de mi vida y donde últimamente he permanecido más tiempo, debido a que mi hija Mili ha sido intervenida por el Dr. Manuel Díaz Samada por artroscopia de rodilla, es mi deseo dedicar este artículo al Hospital Vithas Parque San Antonio por su profesionalidad en atendernos, a la Dra. Macarena Mayorga, fisioterapeuta, por el cariño que presta a mi hija en la rehabilitación postoperatoria y por último al equipo de Imatde, con especial mención a los doctores Sebastián Bueno y Díaz Samada, por su buen quehacer médico y en reconocimiento a su esfuerzo por prestigiar la Traumatología Andaluza.
Reconocimiento y agradecimiento a la Medicina Andaluza.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la séptima entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado II como grado medio del desgaste dentario que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches ” Reality ” del Dj belga Felix de Laet, Lost Frequencies, que con un gusto extraordinario acompañado de las voces de la belga Emma Lauwers y el cantautor holandés Janiek Devy, interpretan una canción que te puede estimular al comenzar el día o al terminar la jornada, mientras te relajas y recapacitas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: El Laboratorio Fernandez-Arenas de Linares acaba de incorporar a su departamento de Odontología Virtual las tecnologías de la austrogermana Amann Girrbach, motivo por el que he sido invitado para hacer la introducción a la presentación magistral realizada por Don Manuel Quesada Jayo, asesor técnicode la casa Garzón. Apoyándome en mis palabras de presentación, es mi deseo transmitir a través de este artículo, las enormes ventajas de dichas técnicas y tecnologías, tanto para el clínico como para el técnico, que sin lugar a dudas, convierten a la mencionada firma en una de las de más prestigio a nivel mundial en sistemas CADCAM de Rehabilitación Oral.
“Artículo social y de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Disculpadme por no poderme resistir a escribir un pequeño panegírico, en recuerdo a un cordobés que dejó su vida en esta tierra en que hoy me encuentro y que sigue impregnando cada uno de los rincones, calles y plazas de Linares.
Linares, 5,30 de la tarde de un 24 de abril del año en curso, antiguo muelle de carga de la Estación de Madrid, Centro de Interpretación del Paisaje Minero que aloja en su interior un trozo de la historia del Distrito Minero de Linares; tarde calurosa, aunque no tanto como aquella en la que muy cerca de donde me encuentro y en el ángelus taurino de un 28 negro de agosto del 47, un miura que rozaba los 500 kg. de nombre Islero, destrozaba con uno de sus pitones el triangulo de Scarpa del muslo derecho de Manuel Laureano Rodriguez Sanchez, cubriendo de luto cada rincón de esta maravillosa tierra, en la que al pasear por sus calles y plazas, observas como los jienenses de Linares, siguen manteniendo vivo el recuerdo del Cuarto Califa, Manolete, uno de los más grandes maestros del toreo que con sus elegantes y verticales lances de muleta, citando de frente y toreando de perfil, se convirtió en aquella tarde sombría en un mito inolvidable de la España de la posguerra.
Dicho lo anterior os comento que las primeras palabras de presentación de la reunión, fueron pronunciadas como siempre por Pilar, mujer de Torcuato y alma mater del Laboratorio Fernandez-Arenas, con su verbo un tanto tímido pero lleno de ciencia y amplio conocimiento de la profesión, que trasluce un fuerte y profundo amor hacia su trabajo en equipo.
“Gracias Pilar por ser la cuidadora de los trabajos que colocamos a nuestros pacientes.”
Iniciando el ” Paseillo”
Fue dicho centro, el escogido por el Laboratorio Fernandez Arenas, para hacer la presentación del nuevo sistema de la casa AmannGirrbach que han incorporado a su laboratorio, y a este lugar y evento fui invitado por mi amigo Torcuato, con la intención de que pudiera comparar mis comienzos como prostodoncista en el Neardental Odontológico de los 80, con el devenir del siglo XXI, que ha terminado fagocitando a la prótesis removible mediante la Osteointegración, fagocitará sin lugar a dudas, antes del próximo siglo, a las técnicas de colado, mediante los Sistemas CAD-CAM de diseño y confección de prótesis dentales por ordenador y mandará en un futuro cercano, al cajón de sastre que todos tenemos, a los antiguos articuladores y arcos faciales, al sustituirlos por los virtuales de última generación.
El pretérito es el pasado del presente y el presente es el futuro del pasado, y en este devenir de los tiempos, durante los últimos 30 años, hemos vivido un avance de las “Ciencias Odontológicas” vertiginoso, espectacular e impensable, sobre todo en las relacionadas con la RO, tanto a nivel clínico como de laboratorio.
En la década de los 80 la excelencia de la Estomatología estaba en conseguir coronas de metal cerámica con colados de metal que ajustaran perfectamente sobre los tallados, con cerámicas de hombro de poca contracción que adaptaran sobre los margenes de las preparaciones, para evitar la traslucencia oscura del opaquer y el metal. Hacíamos muchísima prótesis removible con ganchos de metal horrorosos que tan solo podíamos evitar mediante prótesis mixta con ataches y nos esforzábamos al máximo para conseguir impresiones funcionales perfectas de los rebordes alveolares que junto a oclusiones totalmente balanceadas mantuvieran las prótesis totales lo mas estables posibles en las bocas de los miles de pacientes desdentados de la época. El sumun de la cosmética dental estaba en conseguir coronas de cerámica sin metal mediante técnicas supercomplejas que en muchos casos conducían a fracasos por fracturas.
Y gracias al esfuerzo de cientos de investigadores, el panorama actual de la odontología ha cambiado sustancialmente, la osteointegración ha acabado con la prótesis removible, los nuevos cementos y técnicas adhesivas junto a los sistemas CAD-CAM terminarán acabando con el huso de metales en RO, y los sofisticados métodos informáticos harán desaparecer a las pastas de impresión, arcos faciales y articuladores, dando comienzo la era de la “ Odontología Virtual “ que lamentablemente ya comienza a estar lejana para los de mi generación.
“La mejor manera de predecir el futuro es creándolo”
Peter Ferdinand Drucker
Hasta el momento actual y durante más de 10 años he sido totalmente fiel a los sistemas CADCAM preconizados por la casa Nobel, y durante más de 30 a los sistemas de implantes ideados por el Dr. Branemark que e.p.d. y que nos dejó en diciembre de 2014. En mi opinión, el sistema Procera ha sido el pionero en este tipo de técnicas de diseño y confección por ordenador de prótesis dentales( Matts Anderson lo patentó en 1981 ), pero el avance de la ciencia es tal, que en el momento actual están apareciendo en el mercado nuevos sistemas que me atrevería a decir que debido a la variedad de productos que ofrecen, al costo de los mismos y al dejar la fase de producción en manos de los laboratorios, terminarán mejorando e incluso superando a las mencionadas técnicas suecas.
En cuanto a los implantes, me pienso jubilar con el único sistema que he utilizado a lo largo de toda mi vida profesional, Sistema Nobel en sus distintas modalidades, pero en cuanto a la prótesis, considero que hay que pensárselo y tener en cuenta tecnologías nuevas como la de AmannGirrbach.
He intentado documentarme sobre esta casa comercial y por lo que conozco hasta el momento, así cómo, por los trabajos complejos que me han confeccionado con estas técnicas, creo que el equipo Fernandez Arenas no se ha equivocado en la elección, o mejor dicho, que ha acertado en la inversión que está haciendo, al igual que acertó en su momento con el sistema Procera.
Esta firma comercial resultó de la fusión de la alemana Girrbach creada en 1936 y la austriaca Amann fundada en 1972 y fusionadas en 1978. En el 2009 ( 20 años después de la patente de Matts Anderson ) introdujeron en el mercado el Sistema Ceramill CADCAM-Mind.Map100.Motion, en 2010 han lanzado al mercado el Ceramill Zolid coincidiendo con la apertura de sus oficinas en Singapur, en 2012 lanzan el Sistema Ceramill Motion 2, junto a la apertura de sede en Brasil y posteriormente en China en 2014, todo ello con una visión muy holistica que considera al todo como un sistema más complejo que una simple suma de las partes, defendiendo el sinergismo entre las partes y no la individualidad de cada una, lo que han venido a llamar “ la revolución in house “ como nos explico en su presentación el Sr. Quesada.
Fusión de Amann Girrbach
Evolución de Amann Girrbach
Los trabajos que he podido revisar de AmannGirrbach, reflejan una altísima calidad artística, funcional y estética en trabajos complejos de RO, ofreciendo un soporte confiable, al utilizar técnicas y tecnologías de última generación, que hacen mas fácil el trabajo del clínico y del laboratorio.
He querido hacer referencia a esta evolución vertiginosa digna de mención, que sin lugar a dudas le ha convertido en probablemente una de las firmas de más prestigio a nivel mundial, en referencia a los sistemas CADCAM de prótesis dental.
Como es evidente, no pienso entrar en aspectos comerciales o técnicos de los productos que nos presentaron en Linares, pero de lo poco que conozco y como clínico, sí es mi deseo, expresar mi opinión sobre las enormes ventajas de estas nuevas tecnologías. En este sentido, y con el ánimo de revisar lo ocurrido con los sistemas CADCAM durante los últimos 30 años, he de seguir comparandolo con el sistema Procera que es el único que he utilizado hasta hace poco.
Las grandes cadenas de producción como Nobel, dejan en manos de los laboratorios sólo el diseño, quedándose con la producción y argumentando que económicamente resultaría imposible que dichas cadenas se pudieran montar en laboratorios mas pequeños. El Sistema Ceramill de la casa Amann Girrbach demuestra que esto no es tan así, o mejor dicho, que en otros tiempos no podía ser así, pero en la actualidad si lo es, permitiendo que el laboratorio se convierta en propietario del diseño y la confección, confiriéndole una mayor independencia y autonomía , tanto en la variedad de los productos ofertados como en el aspecto económico de su confección. Pongamos un ejemplo: A una gran cadena de producción no le es rentable la fabricación de puentes de Circonio de mas de 3 unidades, o la utilización de Circonio Monolítico o microfresados de CrCo y como a ellos no le son rentables, no los ofrecen, pero a un determinado laboratorio si le puede ser útil o rentable estos productos que podrán fabricar si poseen la producción. Por otro lado, aunque lo desconozco, imagino que en el aspecto económico, también aportarán beneficios tanto para el clínico como para el laboratorio.
La casa Amann Girrbach ofrece, en cuanto a la producción se refiere, una serie de productos, técnicas y tecnologías que abarcan el 100% del abanico de posibilidades terapéuticas que hoy día utilizamos en R.O.
1.Metales como Cromo Cobalto o Titanio microfresados tanto para prótesis sobre dientes como implantes, que aún no he probado, pero las muestras que he observado presentan un acabado y ajustes perfectos. Creo que se encuentra en fase de lanzamiento un sistema de confección de estructuras para implantes pero no por fases sino en un sólo bloque, con lo cual se evita la posibilidad de que dichas fases se puedan despegar, sobre todo en casos de estructuras a cabeza de implante con grandes brazos de palanca.
2.Circonio Monolítico que ya he tenido la oportunidad de probar, tanto monolítico como en técnica Cut-Back, con resultados excelentes tanto en ajustes marginales como en estética y función.
3.Cerámicas de distintos tipos, híbridas, feldespáticas, disilicato de litio.
4.Resinas :
-Provisionales tanto en cascara de huevo como de larga duración, que he tenido la oportunidad de utilizar y os aseguro que son espectaculares.
– Prótesis Totales que aún no he utilizado.
-Placas de descarga que he podido observar en la presentación y es uno de los productos que más me han gustado, debido a los mínimos grosores con los que se fabrican, así como la calidad de la resina PMMA que proporciona una mayor comodidad, menor acumulo de placa y manchas, sin perder rigidez y disminuyendo los tiempos de producción, en comparación con las que hoy confeccionamos en mufla.
5.Cera para fresar totalmente calcinable.
6.Polímero de alto rendimiento para prótesis removibles.
7.Composites coloreados de base cerámica indicados en casos de alergias a metales y para rehabilitaciones en bruxistas.
Posibilidades terapéuticas de Amann GirrbachTipos de materiales para trabajar con el sistema Ceramill-Motion 2 de Amann Girrbach
Mi experiencia en Provisionales Amann Girrbach
Mi experiencia en Zirconio monolítico Amann Girrbach .
Mi experiencia en Disilicato de Litio Amann Girrbach
A primeros del siglo actual, el Laboratorio Fernandez-Arenas y por ende sus clientes entre los que me encuentro, fuimos pioneros en la utilización de Circonio CADCAM Procera, tanto sobre dientes como implantes. A mí personalmente, el Zr. es un material que me encanta, por su ajuste, dureza, resistencia a la fractura y estética si lo comparamos con el metal cerámica . Pero incluso estando la cerámica de recubrimiento bien compensada, se producen demasiadas fracturas, demasiados chips que serán menos perceptibles que en el metalcerámica, pero que no dejan de ser desagradables para el paciente y para el clínico.
No olvidemos nunca que conscientes o no, diagnosticados o no, más de un 30% de nuestros pacientes son bruxistas y más aún en los momentos de crisis y estrés que estamos soportando. Las prótesis que colocamos soportan presiones de 300-500kg. puntuales, y el 90% de las fracturas se producen de noche, fisuras que el paciente descubre al masticar, “Dr. fue con un trocito de pan blando”, nos suelen comentar los pacientes ante una fractura, y que nunca llegamos a descubrir si es verdad o que pretenden responsabilizarnos de la rotura que casi con seguridad se originó durante el sueño.
Considero que con el Circonio Monolítico maquillado y posteriormente sinterizado o con Circonio con cerámica de recubrimiento ( técnica Cut-Back ) sólo en zonas estéticas y menos propensas a las fracturas, mejoraremos considerablemente dicho problema. Esta forma de poder trabajar el Circonio, es una de las muchas posibilidades que nos ofrece la firma AG.
En próximos artículos presentaré los casos anteriores y alguno más, tratados con tecnología AG. All in House en todas las fases de tratamiento, desde el estudio funcional a la colocación de la prótesis.
Para terminar, unas palabras sobre diagnóstico y sobre articuladores, ya que fue uno de por los puntos tratados en la presentación.
Mi filosofía de trabajo en RO, basada en lo aprendido y en la experiencia de más de 30 años de profesión, se fundamenta en la trilogía “Estudio Funcional en Articulador” y “Encerado Diagnóstico” realizado por el clínico, así como, “Un estrecho trabajo en equipo entre clínica y laboratorio” como secreto indispensable si deseamos obtener el éxito y la excelencia en RO.
Concluyendo y en relación a este tema, “ Diagnóstico en RO”, con el deseo de no confundir a los jóvenes dentistas o técnicos de prótesis dental que me escuchen o me lean, los no tan jóvenes o con experiencia espero que estén de acuerdo conmigo, es mi deseo plantear una serie de consideraciones :
1-La RO consiste en rehabilitar una función perdida o alterada, mediante ajustes oclusales o con prótesis dentales sobre dientes o implantes, partiendo de un diagnóstico correcto a través de un estudio funcional y un encerado diagnóstico. Y todo lo que se salga de este enunciado, con más o menos propaganda, generalmente engañosa, sólo será comercio o venta de prótesis o tornillería.
2-Las Odontología Virtual es una herramienta de enorme valor y de gran ayuda, puesta al servicio del clínico o del técnico, pero jamás nos darán el diagnóstico y tratamiento correcto que sólo podremos obtener a través del trabajo en equipo entre clínica-laboratorio.
3-Un técnico de prótesis dental no formado perfectamente en los principios del encerado y la oclusión, podrá manejar estas técnicas con suma destreza, pero nunca dominará la cadena clínica- laboratorio de RO.
4-Igualmente, un clínico protesista que no domine el trabajo de encerado y diagnóstico en los articuladores anatómicos, funcionales, tradicionales, probablemente, casi con seguridad, jamás podrá dominar los articuladores virtuales de última generación.
Dicho lo anterior, una consideración para terminar y poner el dedo en la llaga de algo que está ocurriendo en la Odontología Nacional, que me asusta, inquieta y preocupa, y a lo que todos los que amamos esta maravillosa profesión, debemos contribuir luchando, para intentar erradicar y cambiar las nuevas filosofías mercantilistas y franquiciadas que asfixian a todo aquel que intenta hacerlo bien, a nivel clínico y de laboratorio: Me refiero, a las propagandas engañosas en referencia a la prestación de servicios por parte de clínicas y laboratorios dentales de productos de bajísimo costo, que en mi opinión, no solo son falsas y engañosas para atraer clientela necesitada y desesperada que buscan un milagro a su problema dental, sino que además, suponen una competencia desleal para todo aquel que simplemente por honestidad, intenta utilizar productos de calidad, que conllevan costos elevados, porque no olvidemos que, ” lo barato siempre es caro”.
Me cuentan que en países emergentes con mano de obra barata, aparte de intentar conseguir jamones Jabugo 5 jotas, o incluso un vino fino de Montilla “made in ……….”, que por supuesto nunca conseguirán; igualmente están intentando fabricar circonio barato que sin lugar a dudas será tan malo, como cualquier producto de los que venden en sus bazares. Si estás empezando y te preocupa este problema, te puedo asegurar que no esperes ayuda por parte de ningún estamento u organismo oficial, la mejor manera de sobreponerse a esta ” incompetencia desleal” es dar un servicio cada día mejor, utilizando productos de alta calidad como los que hemos tratado en este artículo, dejando el ” paisa barato ” para las franquicias y su mercadotecnia o marketing televisivos; a nosotros, los que me leéis y a los que intentamos hacer las cosas bien, no nos interesa utilizar productos cuyo bajo coste nos está indicando, que sólo pueden ser de mala calidad, que si los utilizamos en nuestros pacientes, sólo nos reportarán desprestigio, problemas, denuncias y fracasos.
“Sin palabras”
“Los buenos consejos no son tomados en cuenta generalmente, pero eso no es motivo para no darlos.” Agatha Christie.
Tras la introducción anterior, tomó la palabra Don Manuel Quesada, quien tras autopresentarse con la mayor sencillez como “mecánico dentista” al igual que lo fue su progenitor, nos fue analizando con un pleno conocimiento y dominio de la profesión, toda la gama de productos de la casa AmannGirrbach, tanto en el diseño y confección de prótesis con los sistemas Ceramill CAD/CAM map 400, mind, match 2, motion 2, argovent y argotherm, así cómo, los sistemas de preparación de modelos Giroform y articuladores Artex CR como interfaz funcional entre la técnica protética manual y digital.
Una exposición clara, sencilla y práctica, con una enorme experiencia y base científica, en la que el Sr. Quesada nos fue presentando los productos de AG., alejándose del aspecto mercantilista y convencido de la calidad de las técnicas, tecnología y materiales que representa…………………..Manuel, gracias por lo aprendido.
Momentos de la presentación realizada por Don Manuel Quesada de Amann Girrbach.
Termino este artículo con un Consejo que por motivos obvios no voy a seguir, aunque ya me gustaría hacerlo. Los protocolos que llevo utilizando durante más de 13 años en referencia a la preparación de modelos y articuladores son los del sistema Bafix y Hanau respectivamente, y lo mas seguro es que me jubile con ellos.
Sistema Bafix de preparación de modelos y Articuladores Hanau para Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico por el clínico y de trabajo para el técnico.
Consejo a principiantes en RO: ……..pero si estuviera al comienzo de mi formación como rehabilitador oral, no lo dudaría y escogería los sistemas de Amann Girrbach, Giroform y Artex, con los que se consiguen modelos maestros difíciles de mejorar y discrepancias entre articuladores de clínica y de laboratorio con tolerancias de < 10 μm difíciles de superar.
Sistema Giroform de AG para preparación de modelos.
Sistema de Arco Facial y Articulador de AG. de registro y transferencia de los datos del paciente al Map 400, “escaner funcional ” con integración Splitex.
Mi agradecimiento y felicitación a los verdaderos protagonistas de esta reunión, a esa familia de grandes profesionales que son el Laboratorio Fernandez Arenas, por ese espíritu emprendedor e innovador que siempre han mantenido y siguen manteniendo, incluso en momentos tan difíciles y adversos por los que pasa la sociedad en general y la profesión en particular. Gracias por vuestro esfuerzo y sacrificio que sin lugar a dudas contribuirá a conseguir una mejor Odontología en nuestra región que es Andalucía y en nuestro país que es España.
Laboratorio Fernandez Arenas de Linares-Jaen-Andaluciía-España.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para próximas entregas en relación a las tecnologías antes descritas, así como, para continuar con la sexta parte de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos en capítulos anteriores y en alguno más tratado con tecnología AMANN-GIRRBACH.
Dado que ayer se celebró en Viena la 60 edición del Festival de Eurovisión , te propongo que veas y escuches “Heroes”, canción ganadora, interpretada por el cantante sueco Mans Zelmerlöw. Considero que es un trabajo muy bien hecho, con una coreografía y puesta en escena espectacular donde el interprete interactua con unas imágenes proyectadas muy divertidas que te pueden estimular y relajar, mientras meditas sobre lo leído en este artículo.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: El diagnóstico del Bruxismo viene dado en la gran mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica; el Estudio Funcional nos sirve para corroborar el diagnóstico clínico, sobre todo en casos incipientes con pocos signos y síntomas, así cómo, para detectar las alteraciones funcionales que deberemos tratar, si queremos, intentar frenar y paliar el desgaste dentario, e incluso, curar dicha patología.
El Encerado Diagnóstico hace referencia al diagnóstico del tratamiento indicado en cada caso, ya que a través de él vamos a poder acercarnos de una manera virtual muy real al tratamiento de elección, y mediante la utilización de la cera de modelar, podremos valorar las distintas posibilidades terapéuticas, eligiendo la más indicada y adecuada en cada situación.
No podemos introducirnos en la boca del paciente, debemos llevarla al laboratorio de preprótesis y estudiarla. El Encerado Diagnóstico conduce al Tratamiento de Elección, y más aún si es un caso de bruxismo.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Por lo extenso de este artículo y para evitar no ser demasiado pesado en su exposición, lo he dividido en 2 apartados, introduciendo un descanso a la mitad, con un tema dental de actualidad como es el de las franquicias de bajo costo que tanto daño están haciendo a la Odontología en general y a la salud bucodental española en particular.
Primera Parte
A lo largo de esta quinta entrega de la saga de 10 capítulos que he titulado “ El Bruxismo como enfermedad “, voy a analizar la importancia del Encerado Diagnóstico como prueba complementaria en el tratamiento del dicha patología. Para ello me voy a seguir apoyando en los seis casos clínicos de los que mostré el Estudio Funcional en el anterior artículo.
El Encerado en RO en general y en el bruxismo en particular es una prueba que a pesar de llevar el epígrafe “ Diagnóstico “, va encaminada más al tratamiento, es el paso siguiente al Estudio Funcional, podemos considerarla como la primera fase terapéutica en prostodoncia, en la que valiéndonos de la cera de modelar, vamos a analizar y valorar de manera un tanto virtual, aunque real, las distintas posibilidades de tratamiento en todos los casos de prótesis dental, más aún, en casos complejos, resultando en mi opinión, una prueba obligatoria e imprescindible si deseamos llegar al “ Tratamiento de Elección “ ( T. de E. ) que no es otro que el más indicado en cada caso.
Por otro lado, es la mejor prueba junto con el Estudio Funcional, para poderle explicar al paciente las alteraciones funcionales que padece, los problemas estéticos y cuál podría ser el resultado definitivo del tratamiento que le ofrecemos.
Nunca olvides que el paciente por encima de todo tiene derecho a la información, él debe exigirla y nuestra obligación es facilitársela, y si no somos capaces de explicarle y transmitirle la importancia del problema que presenta, así cómo, la repercusión a futuro si no se toman medidas para solucionarlo, difícilmente aceptarán el tratamiento propuesto. En este sentido y como he escrito repetidas veces en este blog, dichas pruebas son para mi, los mejores referidores de pacientes que he tenido a lo largo de mi ejercicio profesional, ya que a través de ellas he podido descubrir un sin fin de patologías que me habrían pasado inadvertidas, en caso de no realizarlas; sin diagnóstico no hay tratamiento a realizar, pero además nuestra conciencia quedará mas tranquila , al tener el sentimiento de estar haciendo lo correcto. Hemos de estudiar los casos a fondo, implicándonos en su tratamiento e implicando al paciente en el mismo, pues su ayuda es fundamental a la hora de instaurar y mantener cualquier tipo de terapia.
Dicho lo anterior, es fácil comprender que los dos actores de esta historia, paciente y rehabilitador, se van a beneficiar sustancialmente; el clínico actuando con detenimiento, rigor y responsabilidad para acertar en el diagnóstico, deberá transmitir sus conclusiones al paciente de manera veraz y convincente, informándole y explicándole los pros y los contra del tratamiento propuesto, ya que sin dicha comprensión y participación por parte del paciente, difícilmente obtengamos un tratamiento exitoso a largo plazo.
Disculpa si a veces “filosofeo” más de la cuenta, pero es que pienso, que la veteranía es un grado y el transmitir en este blog aquello que me es útil y me costó años aprenderlo, dominarlo, y ponerlo en práctica, es el objetivo que me impuse al crearlo y dar comienzo a esta andadura por la red. Si lo consigo o no, sólo vosotros que me leéis, podréis juzgarlo y valorarlo; mi empeño para conseguir dicho fin no puede ser mayor.
” El tiempo es el mas sabio consejero “ Pericles
Dejando la filosofía a un lado, pasemos a lo práctico, que en el caso que nos ocupa es el análisis del Encerado Diagnóstico de los 6 casos de pacientes bruxistas del artículo anterior, de los que voy a poner, para recordar, imágenes del Estudio y del Encerado.
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones en Keynote, y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
Nota muy importante sobre cómo hago el Encerado: El encerado que realizo sobre los modelos de estudio montados en articulador, los hago sobre los dientes del paciente sin tallar la escayola, para evitar perder referencias, y retoco al mínimo aquellas zonas que me interfieren una función correcta, como pueden ser la eliminación de contactos de NT en cordales, en zonas de apiñamientos o quitando dientes que presumiblemente deberé extraer mas adelante. Debido a esto, con los primeros provisionales no consigo la mejor estética que aún mejorando la que tenía el paciente, siempre será inferior a la que conseguirán nuestros técnicos en el tratamiento definitivo, con una distribución de espacios correcta, ya que su trabajo será sobre los dientes tallados. En caso de considerar, que necesito mejorar la estética conseguida con los primeros provisionales, tomo impresión de los dientes tallados y solicito al laboratorio central provisionales nuevos a medida, pero los primeros prefiero hacerlos yo a partir del encerado diagnóstico, porque la experiencia me ha demostrado, que los que yo confecciono me son muchísimo mas fáciles de adaptar; creo que es debido a la pequeña sobredimensión que les doy y al acabado del encerado en el borde gingival. Pequeños detalles, trucos, secretos y consejos aprendidos de otros y de mi mismo, ……………….no olvides que:
«La perfección no es cosa pequeña, pero está hecha de pequeñas cosas»
Miguel Ángel Bounarroti.
CASO 1: Este es un caso de bruxismo incipiente en un paciente joven ( 18 años ), con poco desgaste dentario pero con importantes contactos en NT, sobre todo a nivel de cordales, que obligan, en mi opinión, a hacer el primer tratamiento preventivo que es la exodoncia de dichos molares, que salvo en raras ocasiones, deberían ser extraídos en todo paciente bruxista, y que es un adelanto a los tres artículos que pienso dedicar al Tratamiento del Bruxismo.
En los modelos de estudio tallé los cordales, simulando la extracción, con lo que disminuyeron dichos contactos anómalos, pero con ello no conseguía una guía anterior ni canina correcta. Se trata de un caso en el que no era necesario hacer ningún tipo de encerado, ya que en mi opinión y debido a la edad del paciente, el tratamiento de elección debería pasar primero, por un tratamiento corrector ortodóncico que mejorara o restituyera la función perdida.
Caso 1 Estudio Funcional
Caso 1-Tratamiento de Ortodoncia en un paciente con Bruxismo Dr.R.GarcíaEspejo.
Este paciente en el momento actual se encuentra sometido a dicho tratamiento, y cuando lo finalice, será el momento de volver a realizarle un estudio funcional, para valorar la función oclusal y si la ortodoncia ha conseguido restituir la guía canina y anterior. De no haberlo hecho, deberemos hacer un encerado diagnóstico que nos conduzca, a decidir sobre, que dientes deberemos rehabilitar, a fin de obtener una función correcta.
Tengamos o no que rehabilitar algún diente, el mantenedor ortodóncico en maxilar superior, deberá ser una placa de descarga para por las noches, ya que el paciente a pesar de tener mejorada su función, lo mas normal es que siga bruxando, ya que su bruxismo lo realizaba de día y de noche.
En mi opinión, es un caso que de no haber sido diagnosticado a tiempo, antes de los 45 años, habría desgastado completamente las coronas de todos los dientes.
CASO 2: En este segundo caso tampoco fue necesario hacer un encerado, ya que los contactos en NT pudieron ser eliminados con un ajuste oclusal que realicé primero en los modelos y posteriormente en boca, así como la exodoncia de los cordales. El tratamiento terminó con la colocación de dos coronas de metal-cerámica en 36 y 46 que presentaban gran desgaste y la colocación de una placa de descarga. En resumen, un tratamiento sencillo con el que restituimos una función y estabilidad oclusal correcta.
Nota interesante sobre este caso: Estando en tratamiento, acudió un día la paciente de urgencia por presentar dolor e inflamación a nivel del 15, en el que hacia años le hicieron una endodoncia y reconstrucción. A la exploración observé una fistula incipiente por vestibular de dicho diente sin imagen periapical en la radiografía, y bolsa periodontal de mas de 5 mm.
Por no tener claro el diagnóstico y pensando en una posible fractura, realicé un colgajo por vestibular que me permitió ver una linea de fractura longitudinal en sentido vestíbulo-lingual, que obligó a la exodoncia y colocación de implante NobelActive de 13mm inmediato con relleno óseo , por lo que no creí indicada la carga inmediata. A los tres meses le coloqué una prótesis atornillada sistema Procera.
Fractura longitudinal y exodoncia del 14.
Como este no es el momento de hablar de implantes sino de cargas oclusales en un paciente bruxista, y a modo de consejo, te voy a hacer una serie de consideraciones en relación a las fracturas dentales.
– El 80-90% de las fracturas, apartando las producidas por traumatismos, se producen por las noches en pacientes bruxistas, aunque éste lo achaque a la masticación de un trocito de pan blando.
– Se producen lineas de fractura por la noche, que suelen pasar desapercibidas, con molestias al masticar, si no afecta a pulpa, da sensibilidad al frío, y si la afecta, termina provocando necrosis pulpar que si es en una fractura longitudinal, termina en exodoncia, como el caso que nos ocupa.
– Para evitar este mal desenlace y por curarnos en salud, debemos recomendar una corona en todo diente endodonciado, y mas aún, si se trata de un paciente bruxista. El paciente es libre de atender dicha recomendación o no, pero si no lo recomendamos, y hay una fractura, posiblemente pueda culparnos de lo ocurrido, ya que lo que él sabe es que nosotros le arreglamos el diente y le hicimos la endodoncia; posiblemente lo que no recuerde es que nosotros también fuimos los que le quitamos el dolor.
“La gratitud tiene una vida muy corta” Thomas Harris.
CASO 3: Tras el Estudio de este caso, algo tenía seguro, y era que la colocación de un implante en 11, que era lo que el paciente y sus padres solicitaban, porque era lo que le habían recomendado en varias clínicas, no era el T. de E. para mí………¿ y porqué NO ?. Pues muy sencillo, porque mi gran amigo el Articulador y mis ayudantes el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico, me confirmaron que el tratamiento ideal o de elección para este caso, no era un implante.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Estábamos ante un caso de un paciente bruxista, joven, con ausencia total de guía canina y anterior, incisivos en mordida abierta, sobre todo el 12, múltiples e importantes contactos bilaterales en NT y un espacio edéntulo del 11 mayor que el ocupado por el 21.Todo ello sería imposible de solucionar con un implante en 11, o dicho de otro modo, un implante sería un mal tratamiento, puramente cosmético, con una estética horrorosa.
El Rehabilitador Oral debe tratar la Función y la Estética, y si se olvida de la primera, fracasará la segunda antes o después, pero te aseguro que todo fracasará. En este sentido y en el caso que nos ocupa, pude comprobar, que con el encerado, pensando en tratamiento con prótesis fija desde 23 a 14, podía conseguir la guía anterior, guía canina izquierda y disclusión de grupo 13-14 en lado derecho, que era para mí el T de E. que propuse y expliqué al paciente.
Nota importante sobre la Disclusión de Grupo: El ideal es buscar siempre la disclusión canina, si no es posible, intentaremos una D de G. que implique al canino y al menor número de dientes posible, con la que consigamos la disclusión, intentando no llegar a los molares.
Y ahora la pregunta que te podrás estar haciendo: ¿ Porqué no un posible tratamiento de Ortodoncia seguido de otro Rehabilitador ?. Lo pensé y lo valoré, pero me decidí por un tratamiento sin ortodoncia, porque al terminar dicha terapia, probablemente necesitaríamos un tratamiento protético que implicara a los cuatro incisivos, si deseábamos conseguir estética; por otro lado sería un tratamiento muy largo para este paciente, al que por supuesto se lo expliqué, y por último valorando todo, consideré que el T. de E. en mi opinión era Rehabilitación Oral de 24 a 13 con Disilicato de Litio, y así lo hice.
Consideración sobre este caso: Casos como éste, en los que ante la falta de un diente, la primera opción es colocar un implante, los estoy viendo todos los días, y quiero aprovechar este medio para denunciar algo con lo que no estoy de acuerdo, y es la colocación indiscriminada de implantes que se está haciendo hoy día, sin tener en cuenta algo fundamental e importantísimo para mí, como es la función, la oclusión y sobre todo el diagnóstico y la indicación o no de un tratamiento.
Descanso
Tras esta consideración, por ser éste un artículo bastante extenso, a fin de ilustrarte y distraerte un poco sobre otros temas dentales que por no ser científicos no dejan de tener gran importancia para la profesión y en referencia a las múltiples “cosas” que lamentablemente están ocurriendo en la Odontología Nacional, entre ellas la colocación indiscriminada de implantes con los famosos anuncios del ” implante a 222€ “en campañas superagresivas que hemos de soportar, sin que nadie, tan sólo los Colegios Profesionales, haga algo sobre el presunto engaño que reciben a diario los ciudadanos a través de los distintos medios de comunicación por parte de los ” negocios dentales ” que deterioran la imagen de toda la profesión dentro y fuera de nuestro País…….permitidme que entone un !BASTA YA¡, YA ESTÁ BIEN DE SOPORTAR Y AGUANTAR TANTA AGRESIÓN, APRENDAMOS A DEFENDERNOS Y A DEFENDER NUESTRA PROFESIÓN.
Permitidme que me desahogue a través de este medio que es mi blog, porque ya estoy cansado, perdón, he querido decir harto de ver cómo se deteriora mi profesión día a día por el incremento de demandas contra clínicas dentales en toda España, a fin de denunciar la falta de control por parte de las autoridades administrativas y sanitarias en todo lo referente a clínicas “low cost ” que con propagandas presuntamente engañosas no sólo están destrozando la imagen de todos los que amamos esta maravillosa profesión, sino que además, están provocando un deterioro de la salud dental española y una desconfianza hacia nuestra especialidad por parte de los ciudadanos, difícil de reparar y recuperar.
Un dato muy significativo lo observamos en la imagen tomada del “Pais ” en referencia a que el 80% de las denuncias contra clínicas dentales en 2015, fueron contra franquicias ” low cost”.
Igualmente os animo a que leáis los artículos publicados en “el Mundo” y en otros muchos medios, titulados ¿Clínicas ‘patera’? e ¿Hípers del diente o burbuja dental? que son muy clarificadores de la lamentable situación por la que está pasando nuestra profesión a causa de la eclosión en nuestro país de cientos de negocios dentales que sólo buscan su enriquecimiento, amparándose en propagandas superagresivas y en la explotación de recienlicenciados que ante la falta de trabajo se ven abocados a tener que hacerlo en condiciones laborales abusivas que llegan incluso a la imposición del uso de materiales, prótesis o técnicas, bajo el control de terceras personas no tituladas, cómo a diario denuncian dichos jóvenes dentistas en nuestros Colegios Profesionales.
A todos esos nefastos empresarios, con mi mas profundo desprecio por el daño que están provocando a la Odontología mundial, así cómo, por el deterioro que originan en la formación de cientos de jóvenes odontólogos, les dedico una frase lapidaria de un gran empresario.
“Sólo hay algo peor que formar a tus empleados y que se vayan……….No formarlos y que se queden” Henry Ford.
Dr. Llobell al frente de su equipo del ilustre Colegio de Dentistas de Valencia.
Dicho valiente artículo denunciando todo lo mencionado ante la opinión pública, sólo puede ser escrito por un valiente defensor de la profesión como es el Dr. Enrique Llobell, presidente del Colegio de Valencia, que desde que lo conozco, me consta que ha buscado y conseguido la excelencia en su trabajo, compañero de estudios en la UCM ( Escuela de Estomatología 1978-1980), a quien hace tiempo que no veo, pero que desde aquí le felicito por su lucha contra tanto ignorante que a diario desprestigian la Odontología Nacional e Internacional.
A todo ese grupo de dentistas de Valencia, por su dedicación y desvelos en defensa de la buena praxis dental, les dedico esta primera parte del artículo. Recibid mi felicitación, consideración y mi más profundo respeto con un fuerte abrazo.
!Ea!……. ya me he despachado agusto, me he desahogado y prosigo con el cuarto de los seis casos que deseo presentaros en la segunda parte de este artículo, quinta entrega del ” Bruxismo como enfermedad “.
Segunda Parte
CASO 4:
Nota importante sobre Encerado: Tras el Estudio Funcional y con las ideas bien claras sobre la patología oclusal del caso en particular, comienzo el encerado sin seguir patrones o filosofías de ningún autor o escuela, ya que entiendo que cada caso es diferente y tiene una serie de connotaciones particulares: Unas veces habrá que variar la D.V., otras habrá que mantenerla, en ocasiones tendremos que retocar dientes, para conseguir nuestro objetivo, otras no, y así un largo etc. que hacen que cada caso sea diferente a la hora de encarar el Encerado. Lo que siempre tengo presente es conseguir una oclusión con las tres premisas siguientes: guía canina y anterior, con ausencia de contactos prematuros en céntrica y en N.T., así como, la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Con un aumento del pin incisal del articulador de 3mm., que suponía un incremento aproximado de 1,5mm. a nivel de molares, conseguí mis objetivos oclusales y funcionales, mediante una rehabilitación oral completa en maxilar inferior y de 13 a 23 en el superior.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube
CASO 5: Este caso al igual que el anterior me supuso un enorme reto por su complejidad, pero en éste concretamente, con la simple exploración clínica, sin precisar ningún tipo de estudio o encerado, se podía prever que el tratamiento definitivo, pasaría por una rehabilitación oral completa, debido al enorme conflicto estético-funcional que presentaba la paciente que además era bruxista, con un patrón de clase III que es en el que menos se puede aumentar la D.V., algo imprescindible para solucionar este caso; a fin de conseguir algo más de un borde a borde, fue necesario aumentar la D.V. en 2mm.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico.
Se trata de un caso más en el que si no hacemos un Estudio y Encerado Diagnóstico, jamás podremos acercarnos de una manera real y certera al T.de E.
Si deseas conocer algo más, sobre mi opinión, a cerca de cómo manejar la Dimensión Vertical, puedes consultar los artículos 13 y 14 de este blog, en los que abordo dicha parcela de la oclusión, tan controvertida y poco aclarada científicamente.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal de YouTube.
CASO 6:
Aunque clásicamente se ha entendido que el público objetivo para recibir un tratamiento ortodóncico eran los niños, no es menos cierto que muchos de ellos no recibieron tratamiento de Ortodoncia de pequeños, y se hicieron adultos, con alteraciones dentales que no sólo le originaron complejos por problemas estéticos en la adolescencia, que resignadamente soportan de mayores, sino que además, le están provocando problemas periodontales, funcionales o articulares que les conducen al especialista, para encontrar un tratamiento que en muchos casos podría ser de Ortodoncia, pero un buen número de ellos se resisten o niegan a realizarlo, debido a la incomodidad, duración ( 1-2 años ) o reparo estético del mismo, al considerarse demasiado mayores para llevar algo ( bracket ) que relacionan con la infancia.
Este caso que presento, es el de uno de esos pacientes que derivé al ortodoncista, ya que para mí el T. de E. era el ortodóncico, pero él no deseaba someterse a dicho tratamiento, por considerarse mayor para ello, así como por la duración del mismo. Volvió a consultarme si era posible otro tratamiento para solucionar el apiñamiento que era su verdadero problema, no siendo consciente del bruxismo que estaba padeciendo, como consecuencia de que su boca era totalmente afuncional.
Estudio Funcional.
Encerado Diagnóstico
Sinceramente he de reconocer y reconozco, que hasta que no me senté delante de los modelos montados en articulador, ante un caso en el que no existía función alguna, y tras una larga meditación, en la mañana de un domingo cualquiera, me vino la inspiración, empecé a quitar dientes ( 12,13, 23 ), y a encerar, convirtiendo los premolares en caninos y encerando de 35 a 45, hasta que conseguí una guía canina y anterior bastante aceptables, que eliminaban todos los contactos en N.T. y en protrusiva, por supuesto tras la exodoncia de los cordales. La verdad es que me llevé una gran y grata sorpresa, pero quizás no tan grande como la del paciente cuando le enseñé el encerado.
Sin Encerado Diagnóstico no hubiera sido capaz de saber resolver este caso, con el menor número de exodoncias posible.
Si lo deseas puedes ver el caso completo en este video de nuestro canal en YouTube.
“El diagnóstico no es el fin, sino el comienzo de la práctica.”
Martin H. Fischer.
Con el Encerado Diagnóstico del sexto caso nos acercamos al término de este artículo, en el que he analizado el posible tratamiento de elección de seis pacientes bruxistas con distintos grados de afectación, que van desde la mas simple, como puede ser el no hacer casi nada, hasta la más compleja, como es una Rehabilitación Oral Completa.
Como habrás podido observar, en bastantes situaciones puede ser necesaria la intervención de la Ortodoncia que yo definiría como la Rehabilitación Oral mas mínimamente invasiva que existe, que si es realizada con rigor por profesionales especializados, trabajando en equipo con el prostodoncista y un interlocutor común, como es el Encerado Diagnóstico, concluiremos en tratamientos exitosos, dentro de lo que podríamos denominar Rehabilitación Oral Integral.
En dicho sentido y en esta ocasión es mi deseo dedicar la 2ª parte de este artículo, a un compañero de profesión, Ortodoncista de Córdoba, a quien derivo los pacientes que precisan su buen y sabio hacer médico, como es el caso 1 que presento en este artículo. Desde que le conozco, he apreciado y admirado en él ese ansia por aprender y enseñar aprendiendo, que siempre he compartido, así como, un compromiso docente difícil de superar, que ilusionado ejerce con verdadera pasión y vocación por todo el mundo, prestigiando el nombre de nuestra ciudad, nuestra región y nuestro país, con sus conferencias y cursos de postgrado; demostrando con su palabra que,“ Andalucía también existe” , con un nivel profesional, cuando menos, equiparable al resto de la comunidad científica internacional; todo ello impregnado de un profundo amor a la profesión, difícil de igualar, que demuestra día a día en su trabajo, al imprimir ese desplazamiento suave a los dientes que con maestría va deslizando bajo sus bracket y alambres, hasta alcanzar el lugar exacto, consiguiendo una función y estética que superan con mucho la perfección y rozan la excelencia.
Al Dr. Rafael García Espejo, con mi agradecimiento y reconocimiento amigo Rafa, en mi nombre y el de mis pacientes, por tu colaboración y ayuda en los trabajos en equipo de Rehabilitación Oral Integral que realizamos.
El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico , ponen al descubierto patologías ocultas que pasarían desapercibidas, en caso de no realizarlas, siendo el mejor nexo de interlocución entre los distintos especialistas de Rehabilitación Oral.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la sexta entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que escribiré sobre el Tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en tres capítulos, en referencia a los tres grados de desgaste dentario, apoyándome en los seis casos descritos anteriormente.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches a la inigualable Sarah Brightman con Live In Vienna Fleurs du Mal que te transmitirá fuerza más que suficiente para toda la jornada, mientras meditas sobre lo leído.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Diagnóstico Funcional. Dr. Pedro Luis Pérez Castro
Abstract: El Bruxismo al igual que en cualquiera otra enfermedad, cuenta con una serie de signos que pueden ser detectados por pruebas radiológicas y funcionales que no sólo nos van a ser de utilidad para su diagnóstico, sino que además nos conducirán al tratamiento de elección. Entre dichas pruebas se encuentran el Análisis o Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico u Oclusal, claves para la consecución de una terapia correcta en Rehabilitación Oral y por ende, de todo paciente bruxómano.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Diagnóstico Complementario en el Bruxismo
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Continuando con el complejo pero a la vez apasionante mundo del Bruxismo, voy a abordar hoy un apartado que en medicina es cada vez mas importante, a la hora de diagnosticar una enfermedad; me refiero a las pruebas complementarias que día a día alcanzan mas relevancia, debido al enorme avance de las múltiples técnicas exploratorias, cuyo huso en exceso hacen que los galenos de última generación, puedan echar en el olvido a veces, la propedeútica clínica clásica que aprendimos en las Facultades de Medicina.
En el campo de la Odontoestomatología, son las exploraciones radiológicas sin lugar a dudas, las más importantes y obligatorias de realizar en casi todos los pacientes, pero en la parcela de la Rehabilitación Oral existen otras dos pruebas complementarias que no sólo nos ayudan en el diagnóstico, sino que además, son imprescindibles a la hora de decidirnos por el tratamiento de elección (T. de E. ). Dichas pruebas son las siguientes:
I- Diagnóstico Funcional y Análisis Oclusal en articulador: Es la prueba fundamental e indispensable de realizar en cualquier caso de R.O. Por mucha experiencia que tengamos, no podemos introducirnos en la boca del paciente para detectar el fallo funcional, tendremos que llevárnosla a nuestro laboratorio, a fín de analizarla en articulador.
Con esta prueba no sólo detectamos la patología ocluso-funcional, sino que además nos orienta sobre cual será el tratamiento de elección en cada caso. Pongamos un ejemplo muy sencillo:
Paciente con ausencia del 14: Se pueden dar las siguientes posibilidades:
1- Guía canina conservada con 13 y 15 en perfecto estado…..T de E…..Implante en 14.
2- Guía canina conservada con 13 y 15 que precisan coronas……….T de E…Puente de 13-15. Desde mi punto de vista, dos coronas en 13 y 15 e implante en 14 sería un sobretratamiento.
3- Contactos en N.T………..Se pueden dar dos posibilidades:
a)- Contactos que se pueden eliminar con ajuste oclusal……….T de E……Implante en 14.
b)- Contactos que no se pueden eliminar con ajuste oclusal….T de E….Puente de 13-15, con lo cual reponemos el 14 y rehabilitamos la guía canina.
Y así otras muchas posibilidades que podamos encontrar en cada caso, pero si no realizamos un estudio funcional, en mi opinión, difícilmente acertaremos en el diagnostico y por ende en el tratamiento de elección.
II- Encerado Diagnóstico: El diagnóstico en RO podríamos decir que se ha concluido con el Estudio Funcional. El Encerado, a pesar de llevar el epígrafe diagnóstico, es un primer trabajo sobre los modelos del paciente, con el que nos llevaremos grandes sorpresas acerca de las diversas posibilidades terapéuticas y en la totalidad de los casos nos conducirá al tratamiento de elección que es el más indicado a la hora de encarar una rehabilitación protética, y aunque podríamos incluirlo en una primera fase de tratamiento, por tratarse de algo un tanto virtual que nos será de gran ayuda para orientarnos sobre el tratamiento de elección, prefiero dejarlo dentro de las pruebas complementarias.
Ambas pruebas con modelos duplicados, nos son de gran utilidad para explicarle al paciente, cual es el problema que padece, así como la forma de tratarlo, acercándolo de una manera muy real y aproximada al resultado estético-funcional definitivo, que sin lugar a duda le orientará , a la hora de decidirse por el posible tratamiento. Esta prueba es para mí fundamental e imprescindible en RO y en mi opinión debería ser realizada por el dentista rehabilitador, porque por mucha compenetración que pueda tener con su protésico dental, siempre se le podrán escapar a éste, esos pequeños detalles o posibles posibilidades terapéuticas en las cuales y de las cuales sólo el rehabilitador es conocedor por la historia y exploración clínica. Así que aquí te mando el siguiente consejo:
“Si acabas de concluir tus estudios de Odontología y te quieres dedicar a la RO, aprende a encerar, te será de gran ayuda; jugando con la cera y divirtiéndote, comprenderás la oclusión práctica y verdadera que tan difícil y compleja te pareció en la Facultad.”
Dicho todo lo anterior, como generalidades dentro del Diagnóstico Complementario en RO, y aunque parezca que me estoy alejando del tema objeto de este artículo, que es el bruxismo, ambas pruebas son obligadas ante cualquier paciente diagnosticado o sospechoso de padecer esta patología.
El diagnóstico del bruxismo, me atrevería a decir, que en más del 90% de los casos nos viene dado por una historia clínica detallada y una exploración minuciosa, pero puede existir un 5-10% de pacientes desconocedores de padecerlo, con pocas o casi nulas lesiones de desgaste a la inspección, que se encuentran en los inicios del bruxismo, en los que el Estudio Funcional en articulador va a ser fundamental, no sólo para diagnosticarlo, sino además para prevenirlo y tratarlo.
En mi opinión, y en total desacuerdo con aquellos autores que ponen en tela de juicio el papel de la oclusión y sus alteraciones en la fisiopatología del bruxismo, y apoyándome en la experiencia adquirida durante más de 34 años, escribo y confirmo en este artículo, que todos los pacientes diagnosticados o sospechosos de bruxismo que he estudiado funcionalmente en articulador, presentaban los siguientes 3 hallazgos:
1- Facetas de desgaste mas o menos perceptibles a la simple inspección de los modelos de estudio.
2- Afectación de la guía canina o anterior en uno o ambos lados, con desgastes de mayor o menor intensidad en cúspides de caninos así como en caras palatinas y bordes incisales. En ciertos casos de bruxismo puede existir una ausencia total de guía canina y anterior, sin desgaste en dientes anteriores pero con grandes desgastes en NT de dientes posteriores, en relación a mordidas cruzadas o abiertas uni o bilaterales, así como en clases III.
3- Contactos en NT en uno o ambos lados, en las clásicas vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares inferiores y vertientes distales internas de cúspides palatinas superiores, como nos enseñaron los “Padres de la Oclusión”.
Bien en fases iniciales o avanzadas de bruxismo, todos los bruxistas que he estudiado, presentaban 1, 2 o 3 de los hallazgos mencionados, independientemente de que se pudieran observar contactos prematuros, deslizamientos en céntrica o cualquier otra patología oclusal.
Desconozco como clínico, si dichas alteraciones funcionales de la oclusión son la causa o el efecto del bruxismo, lo que a mí me interesa, es que la detección a tiempo de dichos desgastes, es la mejor manera de prevenir y tratar al bruxómano, y que si no haces un Estudio Funcional, difícilmente podrás tratarlo correctamente.
Resumiendo: Como resumen de las dos pruebas complementarias analizadas en relación al bruxismo podemos concluir diciendo:
1- El diagnóstico del bruxismo es un diagnóstico clínico, obteniéndolo en la gran mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica.
2- El Estudio o Diagnóstico Funcional en articulador es la prueba complementaria patognomónica, para confirmar el diagnóstico clínico del bruxismo, detectar todas las alteraciones anatomo-funcionales en los modelos de estudio y descubrir los casos incipientes de esta enfermedad, que sin lugar a dudas es la mejor forma de tratarla.
3- El Encerado Diagnóstico es más una prueba terapéutica que complementaria, mediante la cual nos acercamos virtualmente de una forma muy real al tratamiento de elección. Los clínicos descubrimos la mejor solución al problema oclusal, y los pacientes además de comprender la patología que les afecta, podrán ver en el encerado, el posible resultado y solución a la alteración anatómica-estética-funcional que padecen, conociendo y convenciéndose de algo que desconocían y de difícil explicación mediante cualquier otra prueba o estudio diagnóstico.
Con el deseo de no transmitir la idea falsa, de que todo lo dicho hasta el momento, pueda parecer una pura lección teórica, más aún, considerándome como un clínico muy práctico, voy a presentaros a continuación el Diagnóstico Funcional de 6 Casos Clínicos de pacientes bruxistas con distintos grados de afectación. El resultado de estos estudios nos conducirán a los Encerados que a su vez nos llevarán a los Tratamientos de Elección, objeto de los próximos artículos de este blog.
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
CASO 1: Paciente varón de 18 años diagnosticado de bruxismo por la historia y exploración clínica, con múltiples desgastes por atrición, y un componente oclusal de clase III pese a una oclusión incisal de borde a borde, culpable en gran medida del desgate de bordes incisales superiores e inferiores así cómo de las cúspides de los caninos en ambas arcadas. Pese a haberle extraído los cuatro cordales, seguía presentando importantes contactos en NT a nivel de molares.
Diagnóstico Funcional
El Estudio Funcional nos da ausencia de guía canina y anterior, con múltiples contactos en NT en ambas lateralidades, que al eliminarlos en los modelos, no mejoran dichas guías, lo cual nos lleva a que el tratamiento rehabilitador deberá comenzar por un tratamiento de ortodoncia que mejore la oclusión. Finalizado dicho tratamiento volveremos a evaluar el caso, para valorar si es preciso algún tratamiento protético rehabilitador. Este paciente se encuentra actualmente en tratamiento de ortodoncia, y es un claro ejemplo de la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo.
CASO 2: Mujer de 58 años, maestra de profesión, diagnosticada de bruxismo por la historia clínica, confirmado por la exploración y reconfirmado por el estudio funcional que nos revela ausencia de guía anterior y canina en ambos lados, con patrón de tendencia a clase III y algo de mordida abierta anterior.
Al igual que en el caso 1, no precisé del encerado diagnóstico, ya que con tan sólo quitar los cordales en los modelos, y hacer un ajuste oclusal en la escayola, vi que se podía conseguir una disclusión correcta en ambos lados, de aquí que el tratamiento de elección para este caso fue simplemente la exodoncia de cordales, ajuste oclusal, rehabilitación con coronas de metal-cerámica en 36 y 46 que tenían mas desgaste y placa de descarga para terminar.
CASO 3: Varón de 19 años cuyo motivo de consulta era solucionar la falta del 11 que perdió de pequeño por un traumatismo, indicándome su deseo de que le colocáramos un implante a dicho nivel.
Tras realizarle la historia y exploración, decidí hacerle un Estudio Funcional, al sospechar que se trataba de un presunto bruxista, ya que se observaban facetas de desgaste en 36 y 46, y aunque los caninos estaban en clase I, el 26-36 se encontraban en clase III.
El análisis en articulador nos revela una ausencia total de guía canina en ambos lados y de guía anterior, con múltiples contactos en NT sobre todo a nivel de cordales inferiores, que para mí confirman que el presunto bruxista, es un autentico bruxista de 19 años, en el que como el caso 1 es fundamental el hacer un diagnóstico precoz.
Este es un caso en el que os adelanto que por diversos motivos que analizaré en el próximo artículo, está totalmente contraindicado el uso de implantes, que es lo que se le puede ocurrir a cualquiera que no haga el correspondiente y obligado Estudio Funcional. Si le colocamos un implante en 11, le estaremos vendiendo un tornillo, pero no rehabilitándole el problema estético-funcional que presenta.
CASO 4: Varón de 59 años que debido a la hipertrofia maseterina que presentaba, lo diagnostiqué de bruxismo antes de comenzar la historia clínica. En la exploración se observaban todo tipo de exóstosis óseas típicas del bruxómano, así como, todas las formas de desgaste dentario de grados II-III; un auténtico caso de lo que es un bruxismo no diagnosticado y tratado a tiempo.
El Estudio Funcional en este caso no va enfocado al diagnóstico, sino al Encerado que nos dirá el tipo de rehabilitación oral necesaria, para conseguir una función y estética correcta. Dicho análisis nos revela ausencia de guía canina y anterior, con importantes contactos en NT en ambos lados, sobre todo a nivel de segundos y terceros molares.
Caso 5: Mujer de 41 años con periodontitis crónica del adulto, tinciones grado III por tetraciclinas, abundantes manchas melánicas en tejidos blandos, clase III con múltiples diastemas y atriciones, abrasiones, erosiones y abfracciones de todo tipo, que por tener de profesión la enseñanza, me confirman el diagnóstico de bruxismo.
El Estudio Funcional nos revela una ausencia total de función con una oclusión que podríamos calificar de bibalanceada, como si se tratara de una prótesis completa pero fija, que de seguir a ese ritmo de deterioro, se convertiría pronto en una Rehabilitación Oral Completa sobre implantes, pero después del Encerado Diagnóstico, como os mostraré en el próximo artículo, pude comprobar que podría tratarse con una ROC sobre dientes que solucionaría el gran problema ocluso-estético-funcional de la paciente.
CASO 6: Varón de 55 años que acude a consulta porque desea corregir el problema estético del gran apiñamiento superior que presenta, correspondiente a un caso de clase II-2. No es consciente de apretar los dientes, pero en la exploración observé que existía desgaste tipo 2 por atrición sobre todo en bordes incisales inferiores y caras oclusales de molares en cuadrantes izquierdos, con gran destrucción del 27 que le han reconstruido en varias ocasiones pero siempre le ha saltado.
Este es un caso en el que por la historia y exploración sólo podemos sospechar que se trata de un presunto bruxista, aunque no me importa mucho el descubrirlo, porque el tratamiento de elección que le propongo es hacer una visita y consulta al ortodoncista, tras la cual me vuelve a solicitar un tratamiento cosmético que no sea tan largo y engorroso como el ortodóncico que le propuso el especialista.
Para poder llegar a la elección de un tratamiento protético, es obligatorio tomar modelos dobles del caso, montarlos en articulador, quitar los dientes que consideremos y empezar a hacer un Encerado Diagnóstico que nos conducirá al tratamiento mas indicado para este caso.
Nota: Es mi deseo presentar la evolución de los seis casos anteriores a través del Encerado Diagnóstico ( próximo artículo ), así como los distintos tratamientos de elección que les he realizado y que puedes ver en los videos que acompaño de nuestro canal de YouTube.
Por no alargar demasiado este artículo, he creído oportuno dedicar el próximo, quinto de la saga de 10 que pienso escribir sobre el bruxismo, al Encerado Diagnóstico, en el que os mostraré cómo enceré los 6 casos anteriores, volviendo a reiterarme en la necesidad y obligatoriedad de realizar dicha prueba, si queremos llegar a diagnósticos y tratamientos correctos.
En esta ocasión es mi intención hacer una dedicatoria Navideña, dirigida al Dr. Suárez Feito de Oviedo, José María de nombre y Pepe para todos, buen compañero y amigo, amante y gran erudito de la Rehabilitación Oral, con una insuperable formación protética tanto clínica como de laboratorio, un ansia por absorber, aprender y asimilar la esencia del conocimiento científico odontológico, difícil de encontrar, que sabe extrapolarla como nadie a sus trabajos, sorprendiendo a todos los que le escuchamos e imprimiéndoles un toque de humildad profesional que le convierten, sin lugar a dudas, en uno de los prostodoncistas mas prestigiosos de este país que es España; reconocimiento que transmito por las redes, convencido de que siempre, a pesar de la distancia, he podido contar con su amistad. En nombre de la profesión mi respeto y agradecimiento, a ti José María y a todos los que como tú defendéis y practicáis la buena praxis médica.
Recuerdo del curso organizado por el Dr.J.M.Suárez Feito y la Academia Dawson.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la quinta entrega de la Decalogía “ El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el ” Encerado Diagnóstico ” como la clave indispensable e imprescindible, para llegar al tratamiento de elección correcto.
Hasta el próximo año, con mis mejores deseos de felicidad en las próximas fiestas de Navidad y con la ilusión de que el 2015 nos haga olvidar la maldita crisis que nos asfixia, trayendo un aire fresco de esperanza, bienestar y salud a todo este pueblo maravilloso que es Andalucía, dentro de esa gran nación que es España.
Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches “Jingle Bells” interpretada magistralmente por el genial holandés André Rieu que no aparece con su clásico frac al que nos tiene acostumbrados, haciendo una puesta en escena muy simpática. Relájate, recapacita sobre lo leído y disfruta la Navidad.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
Abstract: El Bruxismo posee como signo casi patognomónico el Desgaste Dentario o Dental , y digo casi, porque existen otras patologías y otros mecanismos distintos del rechinar de dientes, que provocan desgaste adamantino que debemos conocer si pretendemos realizar un diagnóstico diferencial correcto en un paciente que presenta dicho deterioro dental. El objeto de este artículo es el análisis de los cuatro mecanismos productores de desgate dentario, para aprender a diferenciar dichas patologías que en muchas ocasiones se entremezclan, pudiendo llegar a confundirnos.
“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”
Mecanismos de Desgaste Dentario.
Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:
Si el Desgaste Dentario fuera algo consustancial al deterioro fisiológico que se va produciendo en los distintos órganos del ser humano como consecuencia del paso de los años, no sería algo que debiera preocupar tanto a la comunidad científica internacional, como de hecho preocupa, al existir cientos de artículos que intentan aclarar su etiología y fisiopatología, sin llegar a conclusiones claras que nos sirvan para poder tratarlo. El Desgaste Dentario es un signo que detectamos los clínicos, cuyo origen suele estar relacionado con múltiples causas que deberemos descubrir con la historia clínica y la exploración, para poder realizar un primer tratamiento causal o etiológico que en muchos casos terminará con un tratamiento rehabilitador, aunque como en toda terapia médica, la prevención será siempre el mejor tratamiento de elección.
Lamentablemente el Desgaste Dentario es algo más que una simple abrasión del tejido adamantino, consecuencia del acumulo de trienios, es un signo patognomónico que acompaña a una pandemia odontológica que puede afectar en mayor o menor grado a un 30% o más de la población, que denominamos Bruxismo, y que a pesar de tener una etiología plurifactorial, me atrevería a decir, que en más del 90% de los casos convive con un denominador común que son el estrés y la ansiedad, consustanciales a gran parte de una sociedad moderna como la nuestra.
El Desgaste Dentario es causa de los síntomas dolorosos musculares, dentales y articulares, así cómo culpable de alteraciones funcionales y estéticas que es lo que más nos preocupa a nosotros, que deberemos tratarlas al igual que al paciente por padecerlas, motivo en muchas ocasiones de la consulta médica, y que en muchas situaciones nos conducen a una rehabilitación oral completa que posiblemente sea el tratamiento mas complejo, difícil y costoso que se realiza en una clínica dental. De aquí la enorme importancia del “ Diagnóstico Precoz del Bruxismo” como la mejor manera de evitar dichos tratamientos que a mí personalmente me encanta realizar, pero entiendo, que si se llevaran a cabo muchos más de los estudios funcionales, sobre todo en pacientes jóvenes sospechosos de bruxismo, se evitarían los daños a futuro, así cómo, dichos tratamientos supercomplejos de costes tan elevados.
En mi opinión, a la hora de hablar de Desgaste Dentario relacionado con el bruxismo, deberemos estudiar y analizar cuatro mecanismos causales del mismo, si deseamos hacer un tratamiento etiológico así cómo un diagnóstico diferencial y precoz de los distintos tipos de patologías. Dichos mecanismos en orden de importancia son los siguientes:
1- Atrición: Es el mecanismo causante de Desgaste Dental como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales y proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal; motivo por el que muchos pacientes refieren que desde hace un tiempo, notan un mayor acumulo de alimentos que puede estar relacionado con la pérdida ósea vertical propio de la edad, con enfermedad periodontal o con ese aumento del espacio interdental, causado por el roce vertical de los dientes, al rechinarlos y apretarlos.
El desgaste por atrición afecta fundamentalmente a las caras oclusales de molares y premolares, así como a los bordes y caras linguales de incisivos y caninos. Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad del bruxismo, podemos distinguir tres grados de Desgaste Dentario, de los que dependerá el tipo de tratamiento a realizar:
Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “.
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Atlas de Análisis Oclusal Dr. Arne G. Lauritzen.
Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico del bruxismo como explicaré en el capítulo que pienso dedicar al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.
Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa ( ROC ).
Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.
El caso que presento a continuación pertenece a un paciente bruxista de 18 años de edad, con múltiples desgastes por Atrición grado I, en el que empiezan a insiniarse lesiones por abfracción en cuellos de varios dientes.
Bruxismo en paciente de 18 años con desgastes por Atrición grado I.
Es muy importante que cuando estés explorando un caso incipiente de bruxismo, examines con sonda las uniones amelocementarias, sobre todo de premolares superiores, en los que se pueden estar insinuando pequeñas abfracciones, provocadas por la flexión del diente a dicho nivel, causante de microfracturas de los prismas del esmalte, como analizaré mas adelante.
Grado II : Si el bruxista no es diagnosticado y tratado a tiempo, nos podemos encontrar ante un paciente con un desgaste que afecta a la dentina, que por ser un tejido menos resistente que el esmalte, conlleva a una destrucción dental mas rápida y agresiva. Si el paciente posee obturaciones de amalgama o resina, el desgaste es uniforme sobre esmalte y reconstrucciones, lo cual nos sirve para hacer el diagnóstico diferencial, con el desgaste producido por erosión, como explicaré al hablar de dicho mecanismo.
El tratamiento del grado II va a depender en gran medida del número de piezas afectadas, pero deberá pasar sin lugar a dudas por un análisis funcional y encerado diagnóstico, para terminar en la rehabilitación protética de las piezas mas afectadas, a fin de reponer la estabilidad oclusal y función perdida por el desgaste. Si son muchas los dientes con desgastes tipo II, el tratamiento de elección podría ser una ROC, como el caso que presento a continuación.
Fases Clinicas de una ROC en un paciente bruxista.
Fases de Laboratorio de una ROC en un paciente bruxista.
Grado III : El desgaste no ha sido controlado ni tratado, y nos encontramos ante un bruxista con bastantes piezas dentarias que presentan destrucción de esmalte y dentina en mas de 1/3 de corona clínica o bordes incisales de caninos e incisivos, que pueden llegar a cámara pulpar. El tratamiento de estos casos es una ROC junto a la endodoncia de los dientes con afectación pulpar.
Bruxismo en paciente con enfermedad periodontal crónica y desgastes por Atrición grado II-III y Abfracción.
Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico.
En el próximo capítulo analizaré los hallazgos que encontraremos tras el análisis funcional en articulador, dependiendo del grado de desgaste dentario, aunque ya os adelanto que los grados II y III se caracterizan funcionalmente por la pérdida de la guía canina en casi la totalidad de los casos.
Dependiendo de la fortaleza o debilidad de los tres elementos fundamentales de la oclusión ( dientes, periodonto y articulación ), los efectos del bruxismo sobre el sistema estomatognático van a variar desde simples facetas de desgaste, hasta abscesos periapicales con grandes destrucciones dentales y agravamiento importante de periodontopatías o patologías articulares existentes. El grado de desgaste nos conducirá al tipo de tratamiento de elección en cada caso. Debido a la importancia de este tema, pienso abordar el tratamiento del bruxismo en tres capítulos, en relación a cada uno de los tres grados de desgaste descritos
2- Abfracción: Denominada también síndrome de compresión, miolisis, stress flexural o stress tensil, cuyo nombre se debe al ingeniero biomédico Dr. Grippo con la ” teoría flexural de las lesiones en cuña “; es el segundo mecanismo productor de Desgaste Dental, produce una perdida de esmalte a nivel de los cuellos dentarios, en la unión amelocementaria, y aunque no está del todo clara su fisiopatología, va a acompañar a la gran mayoría de casos de bruxismo, sobre todo en grados avanzados, y estoy totalmente de acuerdo con los autores que lo relacionan con las elevadas fuerzas verticales descritas en múltiples artículos, que llegan a superar los 300kg puntuales de presión, y sobre todo las fuerzas horizontales que se producen al bruxar, provocando microfracturas de los prismas del esmalte a dicho nivel, que es donde el diente recibe una mayor compresión y flexión, originándose además, pérdidas óseas en los márgenes gingivales, con las consecuentes retracciones que traen de cabeza a los periodoncistas a la hora de tratarlas, y a los pacientes por la hipersensibilidad que les provoca, y que en muchos casos nos obligan a la desvitalización de los dientes afectados. En fases iniciales puede presentarse como una simple retracción gingival en pacientes sin periodontitis, que de no ser tratadas a tiempo, pasarán a convertirse en esas perdidas de esmalte a modo de cuñas tan difíciles de tratar, que muchas veces se acercan a pulpa, lo cual obliga a tener que tratarlas con obturaciones que pasado un tiempo se caerán, y si no lo advertimos al paciente, creará su desconfianza al pensar que no se las hicimos bien .
Las zonas expuestas sin esmalte, son más propensas a la abrasión del cepillado o a la acción de los ácidos, y por ende de la propia flora bacteriana, con lo cual si no hacemos algo para remediar dicha pérdida de esmalte, el proceso destructivo cada vez será mayor, encontrándonos con lesiones que comenzaron siendo pequeñas abfracciones y con la ayuda de cepillados incorrectos abrasivos o ácidos , bebidas erosivas y bacterias destructivas, pasaran a ser lesiones cada vez mas difíciles de tratar.
Parece ser que son las fuerzas axiales excesivas, las que producen compresión, y las laterales las que originan flexión en la unión esmalte-diente. Los contactos prematuros en el lado de trabajo parecen estar relacionados con el aumento de las fuerzas axiales y los de no trabajo con las laterales; todo lo cual ha sido estudiado con modelos fotoelásticos, pero debido a que resulta casi imposible, emular al ligamento periodontal, los científicos no terminan de sacar conclusiones prácticas, para ser aplicadas en el diagnóstico diferencial de las abfracciones dentales. En otro sentido parece ser que los dientes con cierta movilidad, son menos propensos a este tipo de lesiones, porque la movilidad contrarresta la acción nociva de dichas fuerzas.
Estudios computarizados en 3D realizados por Tanaka, parecen demostrar, que las abfracciones que se producen por debajo de la unión amelocementaria o subgingivales, no son causadas por abrasión o erosión, sino por cargas oclusales excesivas sobre las cúspides activas, que provocan zonas de flexión a dicho nivel con microfracturas del esmalte .
Por otro lado estamos los clínicos que observamos lo siguiente:
La abfracción es muy frecuente en pacientes bruxistas.
Las cúspides activas se encuentran aplanadas en casos avanzados de bruxismo.
Las cúspides activas por contactos prematuros en trabajo son las que provocan las mayores fuerzas axiales.
Un bruxista de larga evolución con cúspides aplanadas y abfracciones, es indicativo de que las lesiones en cuña de los cuellos dentarios están inactivas, y se produjeron hace años, más aún si presenta enfermedad periodontal, en la que la movilidad amortigua las fuerzas axiales.
Un bruxismo de corta evolución con poca atrición o desgaste y abundantes abfracciones, nos indica que está en plena efervescencia bruxista, en el que es urgente un tratamiento que frene o disminuya la intensidad de las fuerzas oclusales nocivas. Estos son los casos que debemos diagnosticar a tiempo, para hacer un tratamiento preventivo que evite grandes lesiones a futuro.
Si realizas estudios funcionales en articulador en pacientes que presentan estos tipos de lesiones, podrás comprobar, cómo existen contactos prematuros en céntrica y en trabajo en la gran mayoría de los casos.
Aunque personalmente me inclino más hacia la teoría flexural en relación a fuerzas oclusales descontroladas y excesivas sobre el esmalte como las causantes de las lesiones dentales en cuña, en la actualidad, el sentir de la comunidad científica internacional parece declinarse, como en otros muchos temas, hacia una teoría multicausal, multifactorial o combinada.
El caso que presento a continuación pertenece a una paciente bruxista, con múltiples abfraciones, algunas de ellas obturadas. Durante el Análisis Funcional detecté importantes contactos prematuros ( C.P. ) sobre todo a nivel de caninos y premolares en ambos lados, que era donde las abfracciones eran de mayor tamaño; no existía guía canina debido a los enormes contactos en N.T. en ambos lados, sobre todo en los cordales que al quitarlos con una fresa y encerar los caninos, permitieron recuperar la disclusión canina que creo, jamás existió en esta boca.
Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico en paciente bruxista con múltiples abfracciones.
Como resumen clínico podríamos concluir diciendo, que las abfracciones suelen presentarse más en pacientes que superan los 45 años, en relación a que el esmalte se hace mas quebradizo con la edad, los dientes mas afectados suelen ser los premolares, sobre todo los superiores, son lesiones en cuña con fondo en angulo o algo redondeado, van acompañadas de hipersensibilidad, de haber sido restauradas con obturaciones, suelen desprenderse con frecuencia; en su gran mayoría suelen acompañarse de recesiones del margen gingival, y por último me atrevería a decir, que dependiendo del tiempo de evolución, se acompañan en 100% de los casos, de procesos de atrición con facetas de desgaste de mayor o menor intensidad, o dicho de otro modo, son casi patognomónicas de pacientes bruxistas. Si hemos de realizar endodoncia de estos dientes, observamos que el conducto radicular, suele estar retraído o calcificado, en respuesta a la agresión que está sufriendo.
Confío en que la unión de la observación clínica y el estudio científico, terminen por aclarar las muchas dudas que seguimos teniendo sobre esta patología tan agresiva y destructiva que denominamos Bruxismo.
Al detectar dichas lesiones, deberemos hacer el diagnóstico diferencial, con los desgastes provocados por un cepillado incorrecto que es el siguiente mecanismo que analizamos.
3- Abrasión: Es el mecanismo productor de Desgaste Dentario como consecuencia fundamentalmente de un cepillado incorrecto, en relación al tipo de cepillo, al modo o tiempo de utilizarlo, o a los componentes abrasivos o acidez del dentífrico utilizado. Este tipo de desgaste, puede estar también relacionado, con la utilización incorrecta de palillos o cepillos interdentales, así como con profilaxis iatrogénicas por mala utilización de utensilios cortantes, ultrasónicos o productos demasiado abrasivos, como pastas limpiadoras o bicarbonatos destinados a tal fin.
El desgaste por abrasión mas común es el producido por un cepillado incorrecto, caracterizado por:
Zonas de desgaste pulidas y brillantes que afectan sobre todo a caras vestibulares y cuellos de dientes anteriores.
Cuando afectan a cuellos dentarios, no es a modo de cuñas como las abfracciones, sino a modo de fondos de platos pulidos, complicándose el diagnóstico, cuando la abfracción se produce al mismo tiempo en dientes abrasionados por cepillado incorrecto, en cuyo caso, si son de larga evolución, dan la imagen de platos pulidos con el fondo mas profundo.
Esto último tiene mucha importancia a la hora del tratamiento de los desgastes, ya que si son sólo por abrasión, bastará con modificar los hábitos o cambiar los productos de higiene dental, pero si el desgaste es por abrasión-abfracción, precisará de un estudio y posible tratamiento oclusal o protético.
El caso que presento a continuación, pertenece a una paciente bruxista, con clase III de Angle y múltiples desgastes por Abrasión sobre todo en caras vestibulares de incisivos superiores, por cepillado con pastas abrasivas y productos blanqueantes que utilizaba para intentar aclarar las tinciones por tetraciclínas grado III. Igualmente presentaba desgastes por Atrición grado II-III y múltiples lesiones por Abfracción.
Era una boca oclusalmente afuncional, en la que realicé una ROC y microabrasión de manchas melánicas, para tratar la función y la estética.
Bruxismo en paciente con clase III, tinciones por tetraciclínas y manchas melánicas.
Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
4- Erosión: Con este termino, todos los autores se refieren al mecanismo de Desgaste Dentario, provocado por la acción de diversos ácidos sobre el esmalte. Creo que el término no es muy acertado, ya que erosión se utiliza más para la degradación de la superficie de la tierra por diversos agentes ( agua, viento, hielo, cambios térmicos), y probablemente sería mas correcto hablar de Corrosión que es el deterioro de un material, en este caso el esmalte, a consecuencia de un ataque electroquímico por una sustancia que en el caso que nos ocupa es un ácido. En resumidas cuentas el esmalte va a perder sus características de resistencia por la acción de un ácido.
A los clínicos lo que nos interesa es conocer el listado de los productos que por su ph ácido van a provocar un deterioro y debilitamiento de la superficie adamantina.
Dicho listado es enorme, y no es mi intención hablar de la acción de cada uno de ellos sobre el esmalte; los puedes encontrar en cualquier tratado de patología bucal, lo verdaderamente importante es realizar una historia clínica minuciosa sobre la profesión, hábitos alimenticios, antecedentes familiares, personales, tratamientos a los que esté siendo sometido, etc etc. Si realizas una historia minuciosa y detenida, difícilmente se te escape cualquier noxa que pueda estar provocando erosión dental en ese paciente.
En mi experiencia los ácidos mas destructivos y nocivos para el esmalte son dos:
Ácido cítrico ( limón ) en pacientes que lo toman todos los días y con todas las comidas, que en muchas ocasiones te dicen que no pueden dejar de tomarlo. Si lo toman con miel es una auténtica bomba de destrucción adamantina.
Ácido clorhídrico gástrico en pacientes con reflujo gastroesofágico, o con problemas de vómitos por embarazo, anorexia o bulimia.
El diagnóstico diferencial entre el desgaste por atrición o por erosión a veces es muy sencillo, ya que si es sólo por la acción de un ácido, las obturaciones de resina o amalgama estarán en relieve sobre el esmalte desgastado, pues el acido no ataca a las obturaciones.
Por otro lado, si presenta desgastes, lleva una placa de descarga que no tiene señales de desgaste, es que no se pone la placa o si se la pone es que no es bruxista y los desgastes pueden ser provocados por otra causa como la erosión por acidos.
El siguiente caso pertenece a una paciente bruxista con problemas digestivos, grandes desgastes por Erosión sobre todo en caras palatinas de incisivos y caninos superiores, atrición-abrasión-abfracción generalizada y mordida borde a borde componente clase III de Angle. El tratamiento que le realicé, consistió en una RO de 16 piezas de disilicato de litio ( Procera ) en anteriores y metal-cerámica en posteriores.
Nota interesante: En la primera de las 9 imágenes siguientes, podemos observar cómo el acido clorhidrico ha erosionado las caras palatinas de los dientes, pero no la resina de la obturación del 24 o la de 11 y 12 que retiene un alambre de ortodoncia. Esto es indicativo de que dichos desgastes son producidos por erosión y no por atrición.
Bruxismo en paciente con clase III y múltiples desgastes por Erosión-Atrición-Abfracción-Abrasión.
Pero esto no es tan sencillo, y como nos acercamos al final de este artículo, a modo de resumen, os diré, que la gran mayoría por no decir todos los pacientes con problemas gástricos o vomitadores, suelen tener cierto grado de desequilibrio nervioso, con un componente de estrés y ansiedad que en muchos casos les conduce a ser bruxistas. Dicho de otra manera y a modo de ejemplo que nos corrobora que en medicina dos y dos nunca son cuatro, os comento: Muchas veces nos encontramos ante un o una paciente nervioso-a, con estrés que le origina problemas digestivos con reflujo gastroesofágico que le provoca erosión dental, que puede tener o no vómitos por otros motivos como embarazo, anorexia o bulimia, que aumentaran la erosión, pero por estar estreasdo-a, cepillan mas enérgicamente sus dientes ( mas en zona izquierda si son diestros y viceversa para los zurdos ), provocando abrasión de los mismos que se encuentran sometidos a desgaste por atrición-abfrcción ya que padecen bruxismo; y ya no tenemos que hacer diagnóstico diferencial porque padecen los 4 tipos de desgaste descritos. Aunque parezca broma, os puedo asegurar que existen muchos casos similares, como es el caso siguiente que traté con ROC inferior y rehabilitación de guía anterior y canina superior.
Desgaste dentario en Bruxismo con reflujo esofágico y cepillado dental abrasivo.
Si lo deseas, puedes ver este caso completo en nuestro canal de YouTube.
Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la cuarta entrega de este artículo, dedicado al bruxismo, en el que abordaré el ” Diagnóstico Complementario “, analizando sobre todo el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico como pruebas imprescindibles e indispensables, no sólo para diagnosticar esta enfermedad, sino también para orientarnos y marcarnos, cual debe ser el tratamiento de cada uno de los tres grados de desgaste por Atrición descritos.
Como siempre y para terminar, algo de música a cargo de Coldplay, banda británica de pop rock formada en Londres en 1996. El grupo está integrado por Chris Martin (voz, teclado, guitarra), Jon Buckland(guitarra principal), Guy Berryman (bajo eléctrico) y Will Champion (batería, coros y otros instrumentos).
Me los recomendó mi hijo Pedro y como todo lo que me recomienda, es una pasada. A Él sin más, le dedico este artículo para animarle a que termine pronto su último trabajo que sin lugar a dudas, será un verdadero éxito.
Esta divertida banda interpretan “Adventure of a Lifetime” —en español: «Aventura de una vida», composición que fue lanzada el día 6 de noviembre de 2015 y es el primer sencillo del séptimo disco de estudio titulado, A Head Full of Dreams67 Los miembros de la banda (que están representados como monos) están rodeados de otros chimpancés. El vídeo CGI animado cuenta con un grupo de chimpancés amantes de la música que vienen a través de un altavoz de Beats Pill bajo una pila de hojas. Los primates luego descubren el poder de la música y forman una banda que se asemeja a los miembros de Coldplay.
La risa y la música son unas de las mejores maneras de combatir el estrés y por ende el Bruxismo, espero que te sirvan para relajarte, mientras meditas sobre lo leido.
No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.
Debido a múltiples confusiones con misapellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación algunacon otras clínicas con apellidos similares.
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