En este artículo presento y analizo el caso de una paciente bruxista con parestesia mentoniana aguda, en el que analizamos la posible relación causa-efecto entre dicha patología y el Bruxismo mixto que padece la paciente desde hace años.

Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.

Blogueros amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Semana Santa de 2018, unos días de descanso y mar de la costa Malagueña al fondo como estímulo para presentaros un caso clínico que podríamos encuadrar dentro de ” Misceláneas en Rehabilitación Oral “, por encontrarse relacionado con dicha materia, objeto de este Blog, pero también con otras parcelas de la Odontología como es la Patología Oral y mas concretamente con las Parestesias Mandibulares.

CASO CLÍNICO

Paciente Bruxista de 58 años de edad, que acude a consulta como urgencia, preocupada por haber tenido zona de hormigueo, pinchazos y anestesia en región mentoniana derecha, con ausencia de dolor. Como dato relevante, me cuenta, que llevaba un tiempo sin colocar la placa de descarga, ha vuelto a colocarla por las noches y le ha desaparecido el hormigueo antes mencionado.

A la exploración clínica, no presenta dolor a la percusión desde 46 en adelante, ni movilidad o crepitación de los dientes de hemiarcada derecha, así como ausencia de dolor o sensibilidad al frío. La sensación de hormigueo en la región labiofacial había desaparecido.

Dado que la exploración radiológica simple no daba ninguna imagen clara de procesos periapicales, posible causa de la parestesia, recomendé la realización de un TAC mandibular para estudiar el recorrido del nervio dentario, a fin de excluir o no, dicha región como causa de la ” Parestesia Mentoniana ” que de momento era para mí el diagnóstico de presunción.

 

Como Generalidades y a modo de recordatorio hemos de tener en cuenta que…..

El paciente con parestesia dental en general, aparece de urgencia en consulta con una parte de la zona facial con hormigueo o adormecida que se prolonga en el tiempo según la afectación del nervio.

Siguiendo a Peñarrocha y cols., las nueropatias trigeminales completas o de algunas de las ramas, son de etiloogía plurifactorial como obeservas en la clasificación de dichos autores.

De todas ellas las que más nos interesan a los dentistas son las relacionadas con exodoncias de cordales inferiores , que son la mayoría de ellas, las relacionadas con terapia endodóntica que representan el 35,3% de los casos, consecutivas a cirugía de implantes, como consecuencia de Anestesias tronculares o por compresión de quistes, tumores o abscesos en más intima relación con los dientes en zonas periapicales. Éstas últimas por exclusión, eran las que más se acercaban a la etiología de nuestro caso.
Aunque la exploración clínica nos aporta muchos datos como el dolor a la percusión, estado de la vitalidad, movilidad, crepitación, desplazamientos dentales, etc. etc, el diagnostico definitivo viene dado por un estudio radiológico minucioso y un análisis hislológico por biopsia o del material extirpado.
En el momento que nos consulta el paciente, que suele ser de urgencia, no vamos a ser capaces de diferenciar el grado de la afectación neuronal que en Neuropatología, desde la Segunda Guerra Mundial 1943 y siguiendo a Sir Herbert Seddon ( 1903-1977 ), se acostumbra a clasificar las lesiones de nervios periféricos en 3 tipos que dependiendo de la estructura nerviosa afectada, denominamos de menos a mayor gravedad como: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis.

Lo que deberemos hacer es acercarnos lo más posible al diagnóstico correcto para tranquilizar al paciente que suele estar bastante preocupado, sin olvidar nunca, que cuanto antes eliminemos la causa de la parestesia, mayor será la posibilidad de remisión de los síntomas con restitutio ad integrum.

 

 

Parestesia Mentoniana y Bruxismo[/caption]

Granuloma Periapical en 45.

Comencé a hacer cortes seriados desde distal del 46 hasta mesial del 45 y ……. ¡ ya lo tengo!:

Imagen radiolúcida periapical del 45 sobre y en intima relación con el nervio dentario inferior antes de su salida por el orificio mentoniano.

En mi opinión es esa imagen, granuloma o quiste, la que está provocando la parestesia mentoniana de nuestro caso.

¿ y porqué digo granuloma o quiste?:

Porque era lo mismo que yo decía ante una imagen similar, cuando era alumno interno en el departamento de endodoncia de la UCM en 1978-1980.

Y lo más curioso de todo………tras más de 37 años todo sigue igual, y la única manera de diferenciar un granuloma periapical de un quiste, es el estudio histopatológico incluso con un TAC de por medio, aunque existen ciertas particularidades que nos pueden orientar hacia uno u otro diagnóstico, pero sin llegar a ser patognomónicas y excluyentes de ambos procesos.

Dicho lo anterior, creo que puede ser el momento, de analizar ciertos aspectos de ambos procesos, granuloma y quiste, que sin lugar a dudas nos podrán aclarar muchas ideas y conceptos a todos, yo al escribirlas, tu al leerlas y ambos al recordarlas.

 

GRANULOMA PERIAPICAL

“Un granuloma no es una zona donde viven los microorganismos, sino donde los microorganismos son destruidos” Es una reacción defensiva del organismo.»

1- Definición: Término histológico usado para describir la formación de un tejido adyacente al ápice de un diente con patología pulpar, caracterizado por células inflamatorias crónicas como macrófagos, células plasmáticas, linfocitos y algunas veces grupos de células multinucleadas gigantes. Se estipula que el granuloma tiene una función defensiva y protectora contra las infecciones Asintomático, aunque en caso de infección por periodontitis a retro o caries, puede cursar con dolor e inflamación.
2- Puede haber sido precedido por crisis de dolor intenso (pulpitis) que ha desaparecido al necrosarse.
3- Diente no vital.
4- En caso de dientes con mas de un conducto, pueden responder a test de vitalidad, si alguno de los conductos la mantiene, sobre todo al principio y en casos de calcificación cameral.
5- RX: Zonas radiolúcidas periapicales, a modo de ensanchamiento periapical redondeado u ovoide sin lámina dura entre ápice y zona radiolúcida. A menor tamaño pensar en Granuloma y en grandes dimensiones ( >1-1,5 cm ) pensar en Quiste.
6- Puede sufrir degeneración quística por irritación crónica de tejidos periapicales por exudado y por cambios osmóticos de presión que aumenta el contenido quístico. Dicha presión podría ser el estímulo sobre los restos epiteliales de Malassez para conformar la membrana que diferencia al quiste del granuloma.

QUISTE PERIAPICAL

“Los quistes periapicales, son quistes odontogénicos, asociados a un diente con pulpa necrótica que desarrolla una lesión inflamatoria perirradicular. “

1- Definición: Cavidad patológica, desarrollada a partir de un granuloma apical, por proliferación de restos epiteliales de Malassez, con cápsula y contenido semisólido.
2- Asintomático hasta que se infecta por caries, periodontitis a retro o perforación de cortical. Las siguientes imágenes pertenecen a un paciente que acude a consulta por oscurecimiento del 11, fístula vestibular por perforación cortical , que sufrió traumatismo hace 20 años.

 

3- Rx: Imagen radiolúcida oval con delgada linea cortical, bordes mas definidos que el granuloma, asociada a veces con reabsorción del ápice y desplazamiento de raíces adyacentes.
4- Histología : Epitelio escamoso no queratinizado con infiltrado inflamatorio crónico, con cristales de colesterol en muchas ocasiones.

Una obturación o una corona que generen maloclusión traumática en el periápice o en casos de Bruxismo por apretamiento diurno, como es el caso que nos ocupa, puede provocar una periodontitis aguda, que dependiendo del estado periodontal puede conducir a una periodontitis apical a retro con infección o no, necrosis, granuloma o quiste, dependiendo del tiempo de evolución del proceso.

Analizadas las diferencias y similitudes entre Granuloma-&-Quiste, así como que el Granuloma puede ser el precursor del quiste, volvemos a nuestro caso que sin estudio anatomopatológico, pero sí, teniendo en cuenta la clínica y la radiología lo diagnostiqué de Granuloma, lo traté como tal, mediante una pulpectomía y anotamos el recall para dentro de 3 meses en que volveremos a valorar la clínica y la Rx periapical.

He de comentar sobre este caso, que recién realizada la pulpectomía, la paciente volvió a tener la parestesia, algo muy lógico como consecuencia de la inflamación post endodoncia, que desapareció con antiinflamatorios el mismo día.

 

Conclusión Final

Para terminar me gustaría dar mi opinión, sobre la Fisiopatología de la Parestesia Mentoniana que acabo de presentar en este artículo:

• El Granuloma de este caso fue provocado por la presión excesiva del Bruxismo diurno y nocturno que padecía la paciente.

El trauma oclusal provocó la desconexión por aplastamiento del paquete vasculonervioso apical, causa a su vez de la necrosis aséptica.
Dicho desorden e irritación crónica estimulan las defensas que para proteger la zona, producen el Granuloma Periapical.
La intima cercanía entre el ápice del 45 y el nervio dentario produjo compresión o neuropraxia con la consecuente Parestesia Mentoniana.
De haber seguido el proceso y de no haber vuelto a utilizar la placa de descarga la paciente, en caso de haberse estimulado los restos epiteliales de Malassez, el próximo cuadro clínico podría haber sido la aparición de un quiste o absceso periapical, complicándose enormemente el caso por la cercanía del nervio que dificultaría sustancialmente la posible qistectomía.

Esquema de la Fisiopatología de la Parestesia Mentoniana y Bruxismo sobre imágenes del TAC de nuestro caso.

Blogueros, amigos, seguidores y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Yo personalmente os puedo asegurar, que he aprendido mucho con este artículo, porque me ha hecho recordar conceptos que empezaban a anquilosarse en ese cajón de sastre que todos tenemos y que de vez en cuando es bueno desempolvar y comprobar que a pesar de los años, más de los que deberían ser, siguen inalterables; dado que los estudiosos de aquellos años hicieron bien su trabajo. A todos esos maestros, investigadores y científicos de los años 80 en los que me formé, con un especial recuerdo al Doctor Angel Lasala, mi consideración, respeto y reconocimiento.

 

Para terminar y como siempre algo de música:

Dadas las fechas en las que estamos, Semana Santa de 2018, en que estoy pasando unos días en esta maravillosa ciudad que es Málaga, se me ocurre invitaros a ver y escuchar ” El novio de la muerte “.

Esta canción se ha ido metamorfoseándo en el tiempo, y al igual que otros himnos como el ” Gaudeamus ” o la propia ” Marsellesa ” tienen su origen en canciones populares. En un principio fue un charlestone (un baile de moda de los años 20) que solía ser cantado por Lola Montes quien el 20 de julio de 1921 estrenó en el Teatro Vital de Málaga este cuplé, con letra de Fidel Prado y música de Juan Costa Casals, obteniendo un enorme éxito.