Abstract: El diagnóstico del Bruxismo viene dado en la gran mayoría de los casos por la historia y la exploración clínica; el Estudio Funcional nos sirve para corroborar el diagnóstico clínico, sobre todo en casos incipientes con pocos signos y síntomas, así cómo, para detectar las alteraciones funcionales que deberemos tratar, si queremos, intentar frenar y paliar el desgaste dentario, e incluso, curar dicha patología.

El Encerado Diagnóstico hace referencia al diagnóstico del tratamiento indicado en cada caso, ya que a través de él vamos a poder acercarnos de una manera virtual muy real al tratamiento de elección, y mediante la utilización de la cera de modelar, podremos valorar las distintas posibilidades terapéuticas, eligiendo la más indicada y adecuada en cada situación.

 

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Por lo extenso de este artículo y para evitar no ser demasiado pesado en su exposición, lo he dividido en 2 apartados, introduciendo un descanso a la mitad, con un tema dental de actualidad como es el de las franquicias de bajo costo que tanto daño están haciendo a la Odontología en general y a la salud bucodental española en particular.

Primera Parte

A lo largo de esta quinta entrega de la saga de 10 capítulos que he titulado “ El Bruxismo como enfermedad “, voy a analizar la importancia del Encerado Diagnóstico como prueba complementaria en el tratamiento del dicha patología. Para ello me voy a seguir apoyando en los seis casos clínicos de los que mostré el Estudio Funcional en el anterior artículo.

El Encerado en RO en general y en el bruxismo en particular es una prueba que a pesar de llevar el epígrafe “ Diagnóstico “, va encaminada más al tratamiento, es el paso siguiente al Estudio Funcional, podemos considerarla como la primera fase terapéutica en prostodoncia, en la que valiéndonos de la cera de modelar, vamos a analizar y valorar de manera un tanto virtual, aunque real, las distintas posibilidades de tratamiento en todos los casos de prótesis dental, más aún, en casos complejos, resultando en mi opinión, una prueba obligatoria e imprescindible si deseamos llegar al “ Tratamiento de Elección “ ( T. de E. ) que no es otro que el más indicado en cada caso.

Por otro lado, es la mejor prueba junto con el Estudio Funcional, para poderle explicar al paciente las alteraciones funcionales que padece, los problemas estéticos y cuál podría ser el resultado definitivo del tratamiento que le ofrecemos.

Nunca olvides que el paciente por encima de todo tiene derecho a la información, él debe exigirla y nuestra obligación es facilitársela, y si no somos capaces de explicarle y transmitirle la importancia del problema que presenta, así cómo, la repercusión a futuro si no se toman medidas para solucionarlo, difícilmente aceptarán el tratamiento propuesto. En este sentido y como he escrito repetidas veces en este blog, dichas pruebas son para mi, los mejores referidores de pacientes que he tenido a lo largo de mi ejercicio profesional, ya que a través de ellas he podido descubrir un sin fin de patologías que me habrían pasado inadvertidas, en caso de no realizarlas; sin diagnóstico no hay tratamiento a realizar, pero además nuestra conciencia quedará mas tranquila , al tener el sentimiento de estar haciendo lo correcto. Hemos de estudiar los casos a fondo, implicándonos en su tratamiento e implicando al paciente en el mismo, pues su ayuda es fundamental a la hora de instaurar y mantener cualquier tipo de terapia.

Dicho lo anterior, es fácil comprender que los dos actores de esta historia, paciente y rehabilitador, se van a beneficiar sustancialmente; el clínico actuando con detenimiento, rigor y responsabilidad para acertar en el diagnóstico, deberá transmitir sus conclusiones al paciente de manera veraz y convincente, informándole y explicándole los pros y los contra del tratamiento propuesto, ya que sin dicha comprensión y participación por parte del paciente, difícilmente obtengamos un tratamiento exitoso a largo plazo.

Disculpa si a veces “filosofeo” más de la cuenta, pero es que pienso, que la veteranía es un grado y el transmitir en este blog aquello que me es útil y me costó años aprenderlo, dominarlo, y ponerlo en práctica, es el objetivo que me impuse al crearlo y dar comienzo a esta andadura por la red. Si lo consigo o no, sólo vosotros que me leéis, podréis juzgarlo y valorarlo; mi empeño para conseguir dicho fin no puede ser mayor.

 

Dejando la filosofía a un lado, pasemos a lo práctico, que en el caso que nos ocupa es el análisis del Encerado Diagnóstico de los 6 casos de pacientes bruxistas del artículo anterior, de los que voy a poner, para recordar, imágenes del Estudio y del Encerado.

Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones en Keynote, y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.

Nota muy importante sobre cómo hago el Encerado: El encerado que realizo sobre los modelos de estudio montados en articulador, los hago sobre los dientes del paciente sin tallar la escayola, para evitar perder referencias, y retoco al mínimo aquellas zonas que me interfieren una función correcta, como pueden ser la eliminación de contactos de NT en cordales, en zonas de apiñamientos o quitando dientes que presumiblemente deberé extraer mas adelante. Debido a esto, con los primeros provisionales no consigo la mejor estética que aún mejorando la que tenía el paciente, siempre será inferior a la que conseguirán nuestros técnicos en el tratamiento definitivo, con una distribución de espacios correcta, ya que su trabajo será sobre los dientes tallados. En caso de considerar, que necesito mejorar la estética conseguida con los primeros provisionales, tomo impresión de los dientes tallados y solicito al laboratorio central provisionales nuevos a medida, pero los primeros prefiero hacerlos yo a partir del encerado diagnóstico, porque la experiencia me ha demostrado, que los que yo confecciono me son muchísimo mas fáciles de adaptar; creo que es debido a la pequeña sobredimensión que les doy y al acabado del encerado en el borde gingival. Pequeños detalles, trucos, secretos y consejos aprendidos de otros y de mi mismo, ……………….no olvides que:

«La perfección no es cosa pequeña, pero está hecha de pequeñas cosas»

Miguel Ángel Bounarroti.

CASO 1: Este es un caso de bruxismo incipiente en un paciente joven ( 18 años ), con poco desgaste dentario pero con importantes contactos en NT, sobre todo a nivel de cordales, que obligan, en mi opinión, a hacer el primer tratamiento preventivo que es la exodoncia de dichos molares, que salvo en raras ocasiones, deberían ser extraídos en todo paciente bruxista, y que es un adelanto a los tres artículos que pienso dedicar al Tratamiento del Bruxismo.

En los modelos de estudio tallé los cordales, simulando la extracción, con lo que disminuyeron dichos contactos anómalos, pero con ello no conseguía una guía anterior ni canina correcta. Se trata de un caso en el que no era necesario hacer ningún tipo de encerado, ya que en mi opinión y debido a la edad del paciente, el tratamiento de elección debería pasar primero, por un tratamiento corrector ortodóncico que mejorara o restituyera la función perdida.

 

 

Este paciente en el momento actual se encuentra sometido a dicho tratamiento, y cuando lo finalice, será el momento de volver a realizarle un estudio funcional, para valorar la función oclusal y si la ortodoncia ha conseguido restituir la guía canina y anterior. De no haberlo hecho, deberemos hacer un encerado diagnóstico que nos conduzca, a decidir sobre, que dientes deberemos rehabilitar, a fin de obtener una función correcta.

Tengamos o no que rehabilitar algún diente, el mantenedor ortodóncico en maxilar superior, deberá ser una placa de descarga para por las noches, ya que el paciente a pesar de tener mejorada su función, lo mas normal es que siga bruxando, ya que su bruxismo lo realizaba de día y de noche.

En mi opinión, es un caso que de no haber sido diagnosticado a tiempo, antes de los 45 años, habría desgastado completamente las coronas de todos los dientes.

CASO 2: En este segundo caso tampoco fue necesario hacer un encerado, ya que los contactos en NT pudieron ser eliminados con un ajuste oclusal que realicé primero en los modelos y posteriormente en boca, así como la exodoncia de los cordales. El tratamiento terminó con la colocación de dos coronas de metal-cerámica en 36 y 46 que presentaban gran desgaste y la colocación de una placa de descarga. En resumen, un tratamiento sencillo con el que restituimos una función y estabilidad oclusal correcta.

Nota interesante sobre este caso: Estando en tratamiento, acudió un día la paciente de urgencia por presentar dolor e inflamación a nivel del 15, en el que hacia años le hicieron una endodoncia y reconstrucción. A la exploración observé una fistula incipiente por vestibular de dicho diente sin imagen periapical en la radiografía, y bolsa periodontal de mas de 5 mm.

Por no tener claro el diagnóstico y pensando en una posible fractura, realicé un colgajo por vestibular que me permitió ver una linea de fractura longitudinal en sentido vestíbulo-lingual, que obligó a la exodoncia y colocación de implante NobelActive de 13mm inmediato con relleno óseo , por lo que no creí indicada la carga inmediata. A los tres meses le coloqué una prótesis atornillada sistema Procera.

 

Como este no es el momento de hablar de implantes sino de cargas oclusales en un paciente bruxista, y a modo de consejo, te voy a hacer una serie de consideraciones en relación a las fracturas dentales.

– El 80-90% de las fracturas, apartando las producidas por traumatismos, se producen por las noches en pacientes bruxistas, aunque éste lo achaque a la masticación de un trocito de pan blando.

– Se producen lineas de fractura por la noche, que suelen pasar desapercibidas, con molestias al masticar, si no afecta a pulpa, da sensibilidad al frío, y si la afecta, termina provocando necrosis pulpar que si es en una fractura longitudinal, termina en exodoncia, como el caso que nos ocupa.

– Para evitar este mal desenlace y por curarnos en salud, debemos recomendar una corona en todo diente endodonciado, y mas aún, si se trata de un paciente bruxista. El paciente es libre de atender dicha recomendación o no, pero si no lo recomendamos, y hay una fractura, posiblemente pueda culparnos de lo ocurrido, ya que lo que él sabe es que nosotros le arreglamos el diente y le hicimos la endodoncia; posiblemente lo que no recuerde es que nosotros también fuimos los que le quitamos el dolor.

 

CASO 3: Tras el Estudio de este caso, algo tenía seguro, y era que la colocación de un implante en 11, que era lo que el paciente y sus padres solicitaban, porque era lo que le habían recomendado en varias clínicas, no era el T. de E. para mí………¿ y porqué NO ?. Pues muy sencillo, porque mi gran amigo el Articulador y mis ayudantes el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico, me confirmaron que el tratamiento ideal o de elección para este caso, no era un implante.

 

 

Estábamos ante un caso de un paciente bruxista, joven, con ausencia total de guía canina y anterior, incisivos en mordida abierta, sobre todo el 12, múltiples e importantes contactos bilaterales en NT y un espacio edéntulo del 11 mayor que el ocupado por el 21.Todo ello sería imposible de solucionar con un implante en 11, o dicho de otro modo, un implante sería un mal tratamiento, puramente cosmético, con una estética horrorosa.

El Rehabilitador Oral debe tratar la Función y la Estética, y si se olvida de la primera, fracasará la segunda antes o después, pero te aseguro que todo fracasará. En este sentido y en el caso que nos ocupa, pude comprobar, que con el encerado, pensando en tratamiento con prótesis fija desde 23 a 14, podía conseguir la guía anterior, guía canina izquierda y disclusión de grupo 13-14 en lado derecho, que era para mí el T de E. que propuse y expliqué al paciente.

Nota importante sobre la Disclusión de Grupo: El ideal es buscar siempre la disclusión canina, si no es posible, intentaremos una D de G. que implique al canino y al menor número de dientes posible, con la que consigamos la disclusión, intentando no llegar a los molares.

Y ahora la pregunta que te podrás estar haciendo: ¿ Porqué no un posible tratamiento de Ortodoncia seguido de otro Rehabilitador ?. Lo pensé y lo valoré, pero me decidí por un tratamiento sin ortodoncia, porque al terminar dicha terapia, probablemente necesitaríamos un tratamiento protético que implicara a los cuatro incisivos, si deseábamos conseguir estética; por otro lado sería un tratamiento muy largo para este paciente, al que por supuesto se lo expliqué, y por último valorando todo, consideré que el T. de E. en mi opinión era Rehabilitación Oral de 24 a 13 con Disilicato de Litio, y así lo hice.

Consideración sobre este caso: Casos como éste, en los que ante la falta de un diente, la primera opción es colocar un implante, los estoy viendo todos los días, y quiero aprovechar este medio para denunciar algo con lo que no estoy de acuerdo, y es la colocación indiscriminada de implantes que se está haciendo hoy día, sin tener en cuenta algo fundamental e importantísimo para mí, como es la función, la oclusión y sobre todo el diagnóstico y la indicación o no de un tratamiento.

Descanso

Tras esta consideración, por ser éste un artículo bastante extenso, a fin de ilustrarte y distraerte un poco sobre otros temas dentales que por no ser científicos no dejan de tener gran importancia para la profesión y en referencia a las múltiples “cosas” que lamentablemente están ocurriendo en la Odontología Nacional, entre ellas la colocación indiscriminada de implantes con los famosos anuncios del ” implante a 222€ “en campañas superagresivas que hemos de soportar, sin que nadie, tan sólo los Colegios Profesionales, haga algo sobre el presunto engaño que reciben a diario los ciudadanos a través de los distintos medios de comunicación por parte de los ” negocios dentales ” que deterioran la imagen de toda la profesión dentro y fuera de nuestro País…….permitidme que entone un !BASTA YA¡, YA ESTÁ BIEN DE SOPORTAR Y AGUANTAR TANTA AGRESIÓN, APRENDAMOS A DEFENDERNOS Y A DEFENDER NUESTRA PROFESIÓN.

Permitidme que me desahogue a través de este medio que es mi blog, porque ya estoy cansado, perdón, he querido decir harto de ver cómo se deteriora mi profesión día a día por el incremento de demandas contra clínicas dentales en toda España, a fin de denunciar la falta de control por parte de las autoridades administrativas y sanitarias en todo lo referente a clínicas “low cost ” que con propagandas presuntamente engañosas no sólo están destrozando la imagen de todos los que amamos esta maravillosa profesión, sino que además, están provocando un deterioro de la salud dental española y una desconfianza hacia nuestra especialidad por parte de los ciudadanos, difícil de reparar y recuperar.

Un dato muy significativo lo observamos en la imagen tomada del “Pais ” en referencia a que el 80% de las denuncias contra clínicas dentales en 2015, fueron contra franquicias ” low cost”.

Igualmente os animo a que leáis los artículos publicados en “el Mundo” y en otros muchos medios, titulados ¿Clínicas ‘patera’? e ¿Hípers del diente o burbuja dental? que son muy clarificadores de la lamentable situación por la que está pasando nuestra profesión a causa de la eclosión en nuestro país de cientos de negocios dentales que sólo buscan su enriquecimiento, amparándose en propagandas superagresivas y en la explotación de recienlicenciados que ante la falta de trabajo se ven abocados a tener que hacerlo en condiciones laborales abusivas que llegan incluso a la imposición del uso de materiales, prótesis o técnicas, bajo el control de terceras personas no tituladas, cómo a diario denuncian dichos jóvenes dentistas en nuestros Colegios Profesionales.

A todos esos nefastos empresarios, con mi mas profundo desprecio por el daño que están provocando a la Odontología mundial, así cómo, por el deterioro que originan en la formación de cientos de jóvenes odontólogos, les dedico una frase lapidaria de un gran empresario.

 

 

Dicho valiente artículo denunciando todo lo mencionado ante la opinión pública, sólo puede ser escrito por un valiente defensor de la profesión como es el Dr. Enrique Llobell, presidente del Colegio de Valencia, que desde que lo conozco, me consta que ha buscado y conseguido la excelencia en su trabajo, compañero de estudios en la UCM ( Escuela de Estomatología 1978-1980), a quien hace tiempo que no veo, pero que desde aquí le felicito por su lucha contra tanto ignorante que a diario desprestigian la Odontología Nacional e Internacional.

A todo ese grupo de dentistas de Valencia, por su dedicación y desvelos en defensa de la buena praxis dental, les dedico esta primera parte del artículo. Recibid mi felicitación, consideración y mi más profundo respeto con un fuerte abrazo.

!Ea!……. ya me he despachado agusto, me he desahogado y prosigo con el cuarto de los seis casos que deseo presentaros en la segunda parte de este artículo, quinta entrega del ” Bruxismo como enfermedad “.

Segunda Parte

CASO 4:

Nota importante sobre Encerado: Tras el Estudio Funcional y con las ideas bien claras sobre la patología oclusal del caso en particular, comienzo el encerado sin seguir patrones o filosofías de ningún autor o escuela, ya que entiendo que cada caso es diferente y tiene una serie de connotaciones particulares: Unas veces habrá que variar la D.V., otras habrá que mantenerla, en ocasiones tendremos que retocar dientes, para conseguir nuestro objetivo, otras no, y así un largo etc. que hacen que cada caso sea diferente a la hora de encarar el Encerado. Lo que siempre tengo presente es conseguir una oclusión con las tres premisas siguientes: guía canina y anterior, con ausencia de contactos prematuros en céntrica y en N.T., así como, la mayor estabilidad posible en zonas posteriores.