Abstrac: En esta segunda parte de la Dimensión Vertical, voy a intentar contestar a las preguntas que formulé al final de la primera parte, referidas al cómo, cuando y cuanto, podemos modificar, aumentando o incluso disminuyendo la Dimensión Vertical de Oclusión, ante las distintas situaciones que se nos presenten.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

“Un caso clínico por tratar, no es otra cosa que un problema que hemos de resolver, buscándole una solución que mejore o incluso restablezca la fisiología y anatomía perdidas, a la vez que trate su patología, sin llegar a producir iatrogenia.”

P.L.Pérez Castro

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Buscándole sentido a la premisa anterior, en el tema que nos ocupa, ante cualquier caso clínico en el que tras la exploración oral y radiológica, intuimos que se pueda ver implicada la Dimensión Vertical del paciente, tanto para poder mantenerla, modificarla o calcularla por haberse perdido, deberemos contar con unos protocolos de trabajo muy precisos que eviten acabar en un tratamiento incorrecto.

De entre todos los determinantes de la Oclusión, la DV, Guías canina y anterior, así como la Oclusión Habitual del paciente, son para mí, las más importantes y debemos procurar no perderlas, trabajando a partir de ellas, para modificarlas lo menos posible, y si nos vemos obligados a hacerlo, deberá ser para mejorarlas, bien modificando por ejemplo la anatomía oclusal para conseguir una mayor eficacia masticatoria, eliminando prematuridades, o actuando sobre dichas guías, a fin de, eliminar contactos patológicos no deseados.

Los protocolos clínicos de trabajo son una serie de pautas terapéuticas que debemos seguir en un orden determinado, marcando una metodología clara y precisa que evite acabar en un tratamiento incorrecto que pueda ser tachado como iatrogenia médica.

Los protocolos en Odontología al igual que en otras ciencias, están hechos para ser cumplidos, y en el caso del tratamiento de la DV, la primera pauta a seguir, consistirá en la toma de impresiones y registros, para montar los modelos en articulador, hacer un Estudio Funcional ( EF ), que nos dará el diagnóstico, y un Encerado Diagnóstico ( ED ) que nos orientará sobre el posible tratamiento.

Como he comentado en otros artículos de este blog, el EF debe ser realizado por el dentista rehabilitador, es misión suya buscar y detectar las patologías oclusales, al analizar dicha prueba complementaria. En cuanto al Encerado Diagnóstico me reitero en que debería ser realizado también por el Odontólogo o Estomatólogo: “ Encerando se aprende a Encerar, haciéndolo aprenderás mucho y te servirá enormemente, al enfrentarte al tallado del caso, y las dificultades que hayas encontrado en el encerado, te ayudaran al ejecutarlo”.

Dejamos la filosofía, de enorme importancia para mí, y pasamos a los hechos, y el hecho es que tras el EF y ED, nos podemos encontrar con distintas posibilidades en referencia a la DV, que he aglutinado en una clasificación que presento por vez primera en este artículo, para ir explicando las distintas opciones que se nos pueden presentar, a la hora de encarar una RO, aumentando la complejidad desde la I-1, para mí la más fácil, hasta la III como más compleja sin lugar a dudas.

I- Mantener la DV :

Nos encontramos con un paciente que tiene dientes que contactan, lo cual quiere decir, que tenemos una DVO y una OH de partida conocida, siendo ésta la mejor situación, y deberemos intentar mantener dichos parámetros por encima de todo.

Dentro de esta primera opción, nos podemos encontrar con dos situaciones:

1-No es necesario tallar todos los dientes. Existen dientes en contacto, con una anatomía oclusal correcta, que no precisan ser tallados, y dichos contactos nos van a servir como testigos o stop céntricos, para mantener la DVO y la OH del paciente.

Nota: La gran mayoría de imágenes que presento son composiciones y deberás hacer un clic sobre ellas, para expandirlas y verlas con mayor detalle.

El caso que presento a continuación ( Figs. 1 a 4 ), fue tratado con una RO casi completa, conservando 5 molares sin tallar.

2-Sí es necesario tallar todos los dientes. Esta es una situación muy frecuente, en la que nos veremos obligados a tallar todos los dientes o al menos los de una arcada completa, lo cual nos conduce a la pérdida de la DVO del paciente. La pregunta que nos hacemos es:

¿ Cómo puedo conservar dicha DV si he de tallar todos los dientes ?

Este es el momento de hacer un inciso y hablar de los llamados “ Testigos de la DVO “.

Testigos de la DVO: Denominamos testigos a unos controles que nos van a permitir reproducir y supervisar una determinada medida que deseamos seguir manteniendo. Dichos testigos van a ser unos puntos o contactos dentales que nos posibilitan mantener la DVO del paciente, desde el inicio hasta la finalización del tratamiento, aunque por el tallado se haya perdido.

Aunque dichos controles, son denominados testigos por diversos autores, yo los denomino “stop céntricos”, porque además de permitir reproducir y mantener la DVO del paciente, nos permiten conservar la Oclusión Céntrica o Habitual.

A continuación muestro varios ejemplos de testigos que podemos utilizar en RO:

1- Dientes que mantenemos sin tallar como puedes observar en el caso de la la situación I-1 que he mostrado anteriormente. Siempre que puedo, utilizo molares que en ocasiones mantengo hasta que he terminado el tratamiento, y una vez colocada toda la rehabilitación, podremos rehabilitarlos con coronas si fuera necesario ( Figs. 1 a 4 )

2- Dientes que van a tallarse, pero los mantengo sin tallar al inicio de la adaptación de provisionales, para controlar que los primeros provisionales que adaptamos, ocluyen en la DVO y OH del paciente. Suelo utilizar premolares o dientes anteriores y una vez adaptados los primeros provisionales que servirán de testigos, tallo los premolares que sirvieron de stop céntricos (Fig 5-2 y 5-3 ). Aunque pueda parecer complejo, cuando utilices esta técnica de mantenimiento de la DVO, comprobarás su gran utilidad.

3– Llaves de resina tipo DuraLay, confeccionadas en boca ( Fig. 5-2 ), que no sólo nos permiten controlar el mantenimiento de la DVO durante el tallado y adaptación de provisionales, sino que además nos servirán para el montaje del modelo inferior y posterior control y mantenimiento de la DVO, con la graduación del pin incisal del articulador.

4- Distancia entre dos puntos en OH , que podemos medir con utensilios como el compás de Willis entre el punto subnasal y el gnation ( Fig. 6-1 ), que utilizo en prótesis total a la hora de calcular la DVR; aunque para prótesis fija prefiero puntos interpapilares que se controlan y reproducen mejor ( Figs. 5-1, 6-2 ).

A veces nos encontramos ante casos de pacientes que hemos de desdentar, para colocarle una RO completa removible o fija sobre implantes, lo cual nos llevará a la pérdida de la DVO que posee en ese momento el paciente. En estos casos debemos tomar la distancia entre puntos de referencia, para intentar confeccionar prótesis provisionales en la DVO actual, antes de hacer las extracciones. Dichos puntos estarán en tejidos blandos y si hacemos algún tipo de cirugía como la colocación de implantes, pueden cambiar, pero es bueno contar con alguna referencia, a la hora de dar una nueva DV.

El caso que presento a continuación ( Fig. 7 ), pertenece a una RO completa de un paciente que estoy tratando actualmente, con un grado terminal de periodontitis, que pienso rehabilitar con prótesis fija sobre dientes en maxilar inferior y sobre implantes en maxilar superior. Se trata de un caso muy complejo que ha pasado por distintas fases de encerados y provisionales, en los que me han sido de gran utilidad los puntos interpapilares marcados en rojo, para intentar no perder la DVO del paciente, pese a las reconstrucciones de premaxila que le he realizado, por un gran quiste periodontal que presentaba nivel del 21.