Abstract: Con el “Tratamiento del Bruxismo Grado I” es mi deseo presentar los protocolos terapéuticos menos agresivos a seguir, a la hora de tratar a un paciente bruxista con un grado I de desgaste dentario, que nos permitirán hacer un tratamiento rehabilitador mínimamente invasivo y a su vez preventivo de un mayor deterioro dental funcional y estético a futuro. Estamos hablando del grado de bruxismo más incipiente, con desgaste a veces imperceptible y difícil de diagnosticar,
ya que en muchos casos el paciente no es consciente de padecerlo, siendo el Estudio Funcional en articulador quien corrobore la sospecha derivada de la historia y exploración clínica.

El tratamiento del Bruxismo grado I se fundamenta en un diagnóstico precoz que como todos sabemos, es la mejor manera de tratar una enfermedad.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Antes de comenzar con el tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en 4 artículos, permitidme un pequeño prólogo para explicaros la tardanza en la publicación del mismo.

 

PRÓLOGO

Antes de comenzar con la sexta entrega de la decalogía “ El Bruxismo como enfermedad “, he de transmitiros mediante este prólogo, a todos los que me leéis, que aunque una de las premisas que me planteé al comenzar este blog, era la publicación de un artículo mensual; con el paso del tiempo, me he convencido de que en mi caso, debido en gran parte a la extensión de los mismos y aún habiéndolo intentado, resulta imposible de ser cumplida. Por otro lado, me he dado cuenta de que el “parir un artículo” no es tan fácil como yo pensaba, dado que el estado de ánimo, la tan cacareada crisis o la propia vida en sí, constituyen un freno a la concentración y el estímulo necesario para poder plasmar en lo escrito todo lo almacenado en tu parte cognitiva, aunando tu memoria, la percepción de lo real y el aprendizaje recibido para que te conduzcan a conceptos y razonamientos lógicos, fáciles de asimilar y entender por aquel que lea tu palabra escrita.

Todo lo anterior mas el ansia que me invade y estimula para transmitir artículos fundamentados en mi experiencia y en la verdad clínico-científica no maquillada, junto con la complejidad del tema a tratar, son los motivos que argumentan este prólogo, a fin de explicar la tardanza en la publicación de los cuatro artículos que restan de mi “Decalogía del Bruxismo” que espero y deseo ver pronto terminada.

Generalidades sobre el tratamiento del Bruxismo.

En mi opinión, el bruxismo es una enfermedad crónica, causada por una serie de factores psíquicos y dentales que han dado lugar a dos teorías que intentan explicar la fisiopatología del mismo, sin que a día de hoy hayan podido llegar a un acuerdo los defensores de una y otra, a cerca de quien fue primero “ el huevo o la gallina “, osea, el estrés, la ansiedad y el desequilibrio sicológico o las discrepancias oclusales como contactos en NT, deslizamientos en céntrica o afectación de la guía canina o anterior.

Dos premisas a tener en cuenta en referencia a dichas teorías, sicológica y dental, causantes del bruxismo:

1- El 41 – 58% de los deficientes mentales padece bruxismo, lo cual nos dice que más de la mitad de un grupo de población cuyo común denominador es el padecer un desorden psíquico a nivel del SNC, tienen otro algo en común que es el ser bruxista.

2- El 100% de los pacientes bruxistas que he tratado a lo largo de 36 años de profesión, presentaban al hacerle un estudio funcional en articulador, alguna o todas las discrepancias oclusales antes mencionadas.

Dichas premisas nos conducen a dos conclusiones lógicas:

A- Debemos entender que los psicólogos o siquiatras, al ver que existe una íntima relación entre bruxismo y desequilibrios psíquicos de estrés, ansiedad o parasomnias, culpen a estos de ser los causantes del mismo.

B- Igualmente, la comunidad científica internacional deberá entendernos a los médicos estomatólogos y odontólogos, por considerar que son las patologías oclusales, las culpables del rechinar de dientes de los bruxistas. En este sentido, yo soy más partidario de la teoría dental en relación a la fisiopatología del bruxismo, aún sabiendo que está muy discutida; ya que me he formado en ella y me siento seguidor a ultranza de autores como Sigurd P. Ramfjord o Mayor M. Ash quienes con sus estudios y filosofía han marcado un antes y un después en el campo de la investigación en periodoncia y oclusión dental, contribuyendo junto a otros muchos seguidores de la “ long centric “ a la creación de la teoría dental del Bruxismo, al considerar a éste “el instrumento por el cual el organismo intentaba defenderse del mismo, eliminando las interferencias oclusales”.

Y entre unos y otros, como diría mi abuela Pascualina, “ la casa sin barrer “, y los científicos preocupados y discutiendo por encontrar la causa del bruxismo y nosotros los clínicos esperando para actuar……….y mientras tanto qué………tranquilos, que aún a riesgo de equivocarme, os pienso marcar en cuatro artículos, los protocolos a seguir, o mejor dicho, que yo sigo, así cómo, las medidas a tomar para tratar lo que verdaderamente nos interesa a los dentistas en relación al bruxismo, que no es otra cosa, que el corregir la función alterada, rehabilitando el desgaste oclusal, atendiendo al grado I, II o III del mismo, haciendo un tratamiento preventivo como explicaré mas adelante y terminando con la colocación de algo francamente difícil de confeccionar como es la “Placa de Descarga”, eso sí, intentando en lo posible, convencer al paciente de lo interesante y conveniente que resultaría la intervención de un sicólogo o siquiatra para que le ayudara a corregir el estrés, ansiedad o cualquier otro desequilibrio sicológico que padezca, a sabiendas de que lo más seguro es que no nos haga caso.

Pues bien, ni unos ni otros a pesar de nuestros estudios, dedicación y buen hacer médico vamos a poder tratar el bruxismo en el sentido de curación plena.

Y…..¿ cual es el Porqué de lo anterior ?…………pues muy sencillo:

Porque lamentablemente y en el momento actual el paciente diabético va a abandonar este mundo siendo diabético, al igual que el bruxista terminará sus días siendo bruxista, aunque creo que el enfermo diabético debe tener mas esperanzas en la curación del mal que le afecta, si lo comparamos con el bruxista que en el 100% de los casos se encuentra afectado por un cáncer sociopolíticoeconomico que afecta de manera inevitable a la sociedad moderna en la que vivimos y que lleva por nombre “Estrés”, que mina nuestras vidas y nuestra salud, sin poder erradicarlo, y que en mi opinión, irá in crescendo con el paso de los años y aunque los especialistas en tratarlo, consigan domesticarlo disminuyendo su intensidad , cada vez habrá más personas que lo padezcan, sin que las connotaciones sociales, familiares o laborales que lo provocan, puedan ser eliminadas ya que son innatas y consustanciales al ser humano.

Tratamiento del desgaste dentario

Aunque en el bruxismo existen otros síntomas como las cefaleas, contracturas musculares dolorosas y afectaciones de la ATM, lo más relevante a tratar por los dentistas, es el desgaste dentario, así cómo, la alteración funcional y estética producida por el mismo que al ser corregidas, van a solucionar en gran medida los síntomas mencionados.

En mi opinión, podíamos clasificar el tratamiento del desgaste dentario del bruxista en dos apartados: Tratamiento Preventivo y Curativo.

1- Tratamiento Preventivo consistente en una serie de terapias y medidas a nivel (a) sicológico y (b) dental, encaminadas a tratar el desequilibrio psíquico implicado en cada caso, así como la mejora de hábitos dentales y eliminación de interferencias oclusales, posibles causas del mencionado desgaste.

(a)– En cuanto al tratamiento sicológico, entiendo que es de suma importancia, dado que la disminución del estrés o la ansiedad van a ser cruciales a la hora de disminuir las crisis y la intensidad de las fases de apretamiento y rechinamiento dental. En este sentido, muchos de los pacientes bruxistas que acuden a consulta, ya están siendo tratados por las crisis de ansiedad, de pánico o depresiones que padecen, aunque los que las padecen y no están siendo tratados, al menos en mi experiencia, son dificilísimos de convencer para que acudan a sicoterapia.

A modo de información y para quien le interese, la sicoterapia moderna distingue entre el tratamiento del bruxismo del sueño y el diurno, a la hora de tratarlos, utilizando distintas técnicas a saber:

Bruxismo del sueño:

1.Técnicas de relajación neuromuscular progresiva de Jacobson.

2.La práctica masiva, basada en la teoría del aprendizaje de Hull.

3.El biofeedback asociado con relajación facial.

4.El feedback electromiográfico con alarma.

Bruxismo diurno:

1. La reversión del hábito.

2.El uso de procedimientos de condicionamiento aversivo.

A pesar de mi condición de médico, desconozco dichas técnicas, pero las enumero para aquel que desee documentarse en dicho tema y entiendo que son tratamientos encaminados a conseguir la relajación y concienciación del problema.

Dado que un elevado nivel de estrés o ansiedad durante el día puede provocar o incrementar las crisis de bruxismo durante la noche e incluso durante la vigilia, existen una serie de medidas higiénicas que nos podríamos aplicar todos y por ende recomendar a nuestros pacientes, como son:

Practicar algún deporte que sirva de relax y ayuda para liberar parte del estrés acumulado, pero que no sea en horas previas a dormir ya que éste estimula el insomnio.

No tomar cafeína, alcohol o cualquier otro excitante en horas previas a dormir.

Buscar, informarse y probar con las técnicas de relajación que nos recomiende nuestro mejor médico de cabecera Dr. Google, poniendo en práctica, aquellas que se adapten mejor a nuestras necesidades y condiciones de vida.

(b)– El tratamiento preventivo dental va encaminado a concienciar al paciente, acerca del origen de los síntomas que padece, debidos al rechinar de dientes, a fin de evitar daños a futuro por el desgaste dentario que le puede conducir a tener que realizarse un tratamiento rehabilitador, si no toma las medidas oportunas.

En mi opinión, una de las medida preventivas mas importantes para evitar el desgaste dentario, de la que apenas he encontrado referencias en la literatura mundial, sería la exodoncia de los cordales que al realizarla en gran número de mis pacientes bruxistas, me comentan como han mejorado su sensación de apretar al levantarse por las mañanas.

Los cordales son en muchas ocasiones el origen de contactos en NT, que por su malposición provocan la desaparición de la guía canina y anterior en muchos casos. Esos contactos anómalos son para mí extremadamente nocivos para la perpetuación del bruxismo y como medida preventiva se la recomiendo a todos los bruxistas que acuden a mi consulta. No olvides este consejo y te alegrarás………….y cuando recomiendes esta terapia preventiva, hazla sobre los 4 cordales pues de lo contrario, los no extraídos se extruirán y acabarán dando problemas cariógenos en distal de los sietes por acumulo de alimento a dicho nivel.

Todo lo anterior, y el ver como los pacientes me comentan su mejoría tras la exodoncia de los cordales, es algo que me convence cada día más, acerca de la importancia de la teoría dental en el origen y fisiopatología del bruxismo.

2- Tratamiento Curativo encaminado fundamentalmente a la rehabilitación del desgaste dental producido por atrición que recordando lo dicho en el artículo 3 de esta decalogía ( art. 17 de este blog ), es el mecanismo principal causante de este deterioro, como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo.

Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad de esta enfermedad, podemos distinguir tres grados de D. D. que por motivos didácticos los he hecho corresponder con otros tres grados de bruxismo de los que dependerá, el tipo de tratamiento a realizar.

Recordemos con un corta y pega, lo escrito en el mencionado artículo 17:

Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo, como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “. Fin de la cita, como diría Don Mariano Rajoy Brey, Presidente del Gobierno de España.

Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico de esta enfermedad, como expliqué en el capítulo dedicado al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.

El caso que muestro al margen, es un claro ejemplo de la importancia de la detección precoz de contactos en NT mediante un estudio en articulador en un Bruxista Grado I, que explica el desgaste de la cúspide del 13, al intentar eliminar dichos contactos durante el sueño.

Lo verdaderamente difícil es saber diagnosticar el bruxismo cuando el enfermo tiene 16-20 años, desconoce que puede estar rechinando los dientes y apenas presenta signos o síntomas de hacerlo.

Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa .

Mi secreto para descubrir y hacer un diagnóstico precoz en esos jóvenes bruxistas o prebruxistas, apoyándome en 36 años de experiencia, consiste en realizarle un estudio funcional a todo paciente sospechoso de padecer esta enfermedad.

Una vez diagnosticado a un paciente como Bruxismo Grado I, los protocolos y técnicas de tratamiento van a ser muy variadas, en relación al tipo de oclusión, al número de dientes afectados e incluso a condiciones particulares y sociales del paciente, pero podríamos resumirlas en tres:

1- Técnicas de ajuste oclusal.

2- Técnicas de rehabilitación protética de algunas piezas para restaurar la guía canina o anterior.

3- Técnicas de ortodoncia o cirugía ortognática para mejorar la oclusión.

Estos tres grupos de tratamientos pueden hacerse individuales o entremezclados, y persiguen conseguir una oclusión orgánica estable y funcionalmente correcta.

El estudio funcional aparte de darnos el diagnóstico, nos es de gran utilidad a la hora de realizar un ajuste oclusal que consiste como todos sabemos, en eliminar mediante tallado selectivo aquellas interferencias detectadas en dicho estudio.

No es mi intención analizar dichas técnicas ya que están explicadas y superclaras en múltiples tratados de oclusión, de los que os nombro y muestro dos libros que aún perteneciendo a distintas escuelas, han sido, son y siguen siendo para mi, libros de cabecera para todo aquel interesado en estos temas.

Si lo que deseáis es conocer lo último sobre esta parcela de la Oclusión, os recomiendo el libro de mi buen amigo y primer maestro, Vicente Jimenez López, titulado “Ajuste Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”.

En cuanto al encerado diagnóstico nos va a ser de gran utilidad, para indicarnos si es posible cambiar o suplementar las formas de algunos dientes a fin de restituir una función correcta.

A veces el desorden oclusal es tan grande que deberemos recomendar un tratamiento de ortodoncia o cirugía para conseguir una oclusión estable y correcta.

Una vez corregida la oclusión, procederemos a la confección y colocación de una placa de descarga, ya que en mi opinión el paciente puede mejorar sus síntomas, pero como casi con seguridad no habrá eliminado el estrés o la ansiedad que padece, podrá seguir bruxando y en este sentido la placa es el mejor tratamiento profiláctico que le podamos realizar. En revisiones periódicas valoraremos, dependiendo de la evolución del bruxismo, si el paciente puede o no dejar de utilizar dicho aditamento.

El artículo 9 de esta decalogía versara sobre la placa de descarga pero os adelanto algo con lo que no estoy nada de acuerdo en relación al tratamiento del bruxismo, que me consta se hace en muchas clínicas dentales y es que, ante un paciente bruxa, lo primero es colocarle una placa de descarga, que en mi opinión es la última terapia a realizar en un bruxista, siempre después de corregir y tratar la oclusión, nunca antes. En este sentido os digo:“ La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo “, aunque ante algunas connotaciones sociales como explicaré en su momento, sí lo sea.

A continuación y para terminar este artículo, voy a mostrar una serie de casos clínicos que corroboren que todo lo escrito hasta aquí no sólo es filosofía, sino que es y constituye mi filosofía práctica, a la hora de encarar el tratamiento del Bruxismo Grado I.

Caso 1: Varón de 18 años, estudiante muy estresado, desgaste dental grado I generalizado, oclusión borde a borde, ausencia completa de guía canina y anterior, desconocedor de ser bruxista, con desgaste mas pronunciado en 36 con necrosis pulpar por trauma oclusal que endodoncié y rehabilité con corona de circonio monolítico y exodoncia de los 4 cordales, diagnóstico Bruxismo Grado I. Remitido a tratamiento de ortodoncia, donde se encuentra actualmente. Una vez terminado, precisará estudio funcional para comprobar la oclusión que de ser estable y funcionalmente correcta, terminará con colocación de placa de descarga tipo Michigan a modo de retenedor de ortodoncia en maxilar superior.

Caso 2: Mujer de 24 años, opositora de profesión, estrés muy acusado, motivo de consulta un dolor que achacaba al diente 27 en el que le habían realizado diversas obturaciones, endodoncia y por último tallado de toda la cara oclusal, sin encontrar alivio.

A la exploración como más destacable, una falta de erupción en general pero sobre todo en sectores anteriores, agenesia de 45 y 25 (temporales 65 y 85 mantenidos) con alteración de la anatomía dental sobre todo en laterales y premolares superiores, dolor y contractura en todos los músculos implicados en la masticación y dolor en el 27 a la percusión.

El estudio en articulador muestra una boca totalmente afuncional, tanto en céntrica como excursiones laterales y protrusivas con desgastes dentales que corresponden a un caso de Bruxismo Grado I.

Todo lo anterior condujo a exodoncia de 38 incluido y tratamiento de ortodoncia durante 2 años, tras el cual volví a realizar estudio funcional que confirmó oclusión estable y correcta funcionalmente hablando. Como tratamiento periodontal y rehabilitador le realicé alargamiento coronario en sectores anteriores, corona de circonio monolítico en 27, coronas de disilicato de litio en 12 y 22 y para terminar placa de descarga tipo Michigan.

Caso 3: Varón de 32 años, médico estresado de profesión, con oclusión aparentemente normal a la exploración pero consciente de apretar los dientes por la noche, y si lo dice es que lo es. Grado I de desgaste a la inspección que corroboro y diagnostico por el estudio funcional como Bruxismo Grado I. Este es un caso sencillo y difícil a la vez, que puede pasar desapercibido si no le realizamos un estudio en articulador que es totalmente imprescindible si queremos tratarle correctamente.

El estudio funcional nos da falta de guía canina y anterior bilateral con múltiples contactos en NT y desgastes importantes en caras oclusales de 16,17,26,27,37 y 47. El encerado diagnóstico de dichos dientes después de tallar la escayola, permite recuperar la guía canina y anterior, así cómo, eliminar los contactos en NT.

El tratamiento de elección consistió en rehabilitación de los 6 dientes mencionados con coronas de circonio monolítico y colocación de placa de descarga tipo Michigan.

Caso 4: Varón de 16 años, estudiante superestresado de profesión, motivo de consulta la colocación de un implante a nivel del 11 ( recomendado en varias clínicas ), perdido por traumatismo hace años, a fin de dejar el removible de acrílico que llevaba.

A la exploración, junto a una mala higiene, presentaba mordida abierta anterior, en mi opinión producida o agravada por el removible que provocaba presión lingual para mantenerlo en su sitio, fractura borde incisal del 12 y grandes torus linguales para la edad del paciente,así cómo, facetas de desgaste en premolares y molares.

Dado que a simple vista el espacio a cubrir por la falta del 11 era mayor que la anchura del 21, tuve siempre claro, que un implante no era el tratamiento de elección y correcto para este caso. Aunque pensé primero en tratamiento ortodóncico seguido de rehabilitación protética y dado que el paciente no quería ortodoncia, fue nuevamente el estudio funcional y el encerado quienes me condujeron al diagnóstico de Bruxismo Grado I y al tratamiento de elección.

El estudio funcional da la ausencia de guía canina y anterior bilateral e importantes contactos en NT en ambos lados.

El tratamiento consistió en exodoncia de los cuatro cordales, rehabilitación de la guía anterior y canina con prótesis fija de 7 piezas en circonio monolítico y placa de descarga tipo Michigan. Con este tratamiento conseguimos dar disclusión canina en lado izquierdo y de grupo en lado derecho, así cómo, cerrar la mordida abierta anterior, reponiendo con prótesis fija el 11, sin necesidad de poner un implante que en mi opinión no era lo indicado.

” No olvides nunca que nosotros no somos vendedores de tornillos, somos rehabilitadores o sanadores de dientes, que cuando está indicado, utilizamos unos tornillos llamados implantes dentales”.

De no entenderlo así, cosecharemos muchos casos de malpraxis como este, en el que a la hora de tratarlo, no se han tenido en cuenta los más mínimos principios de Rehabilitación Oral, Periodoncia u oclusión. Todos cometemos errores pero convendremos en que este no es el tratamiento del Bruxismo………..nadie merece esto.

Fin de la cita ……..P.L.Pérez Castro.

Consciente, conocedor y con la seguridad plena de que nuevamente me he vuelto a extender en este artículo más de la cuenta, aún con el propósito de intentarlo, me resulta totalmente imposible el hacerlo, porque son tantos los casos clínicos que podría mostrar y tantas las cosas que podría contar, anécdotas, recuerdos o detalles interesantes que asaltan mi mente, intentando fluir hasta las últimas falanges de mis dedos para plasmar en lo escrito mi filosofía, obtenida tras muchos años de profesión; os aseguro que me resulta casi imposible frenar dicho flujo de ideas que intentaré acumular en la carpeta de los recuerdos, a fin de no olvidarlas y poderlas contar en futuros artículos.

Para terminar este primer artículo del “ Tratamiento del Bruxismo “ y debido a que gran parte del mismo ha sido escrito en Málaga, mi segunda ciudad adoptiva, donde paso gran parte de mi vida y donde últimamente he permanecido más tiempo, debido a que mi hija Mili ha sido intervenida por el Dr. Manuel Díaz Samada por artroscopia de rodilla, es mi deseo dedicar este artículo al Hospital Vithas Parque San Antonio por su profesionalidad en atendernos, a la Dra. Macarena Mayorga, fisioterapeuta, por el cariño que presta a mi hija en la rehabilitación postoperatoria y por último al equipo de Imatde, con especial mención a los doctores Sebastián Bueno y Díaz Samada, por su buen quehacer médico y en reconocimiento a su esfuerzo por prestigiar la Traumatología Andaluza.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la séptima entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado II como grado medio del desgaste dentario que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.