Decalogía del Bruxismo : El  Bruxismo como enfermedad – 10 –

Abstract: En este décimo y último capítulo de lo que he dado en llamar “ Decalogía del Bruxismo ”, y a modo de resumen, analizo las diez conclusiones más importantes en relación a lo escrito sobre esta enfermedad en los nueve capítulos anteriores.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

En este libro que nos ha acompañado durante los últimos cuatro capítulos, enumero las diez conclusiones antes mencionadas, así cómo, el antes y el después de un caso clínico en el que me apoyaré para debatir sobre dichas conclusiones.

1- El Bruxismo es una Enfermedad.

El Bruxismo al igual que el Paludismo o el Hipotiroidismo es una Enfermedad, es una patología que afecta al ser humano, provocándole un deterioro de su salud, un deterioro y alteración de la anatomía oclusal, de la función masticatoria y de todo el sistema estomatognático, con un denominador común y patognomónico a todos los casos, como es el Desgaste Dentario que cuando alcanza el grado III, puede terminar en una Rehabilitación Oral Completa que sin lugar a dudas es el tratamiento más difícil y complejo de realizar por el Odontólogo o médico Estomatólogo.

Pero además, es una enfermedad con entidad propia, porque el paciente bruxista posee una historia clínica con antecedentes personales y familiares, con una serie de signos y síntomas clínicos que los diagnosticamos por la exploración, con un diagnóstico diferencial con otros procesos que provocan desgaste dentario, con una serie de pruebas complementarias que confirman dicho diagnóstico y con un tratamiento que dependerá del grado de deterioro en que se encuentre.

Cuando era estudiante de Medicina, hace ya muchos años, mis maestros me enseñaron que a un proceso como el descrito, debemos denominarlo Enfermedad.

En mi opinión, el gran desconocimiento etiopatogénico sobre esta patología, así cómo las distintas maneras de presentarse la enfermedad, ha sido y es, lo que ha hecho que unos hablen de parasomnia, otros de parafunción, otros de bruxismo a secas, sin darle el nombre propio que le corresponde, se merece y que no es otro que el de Enfermedad.

No hay enfermedades sino enfermos……………..Gregorio Marañón .

2- El estrés y la ansiedad suelen ser consustanciales al Bruxismo pero el signo patognomónico es el “Desgaste Dentario”.

Los que nos atrevemos a tratar pacientes bruxistas, y digo atrevemos, porque en su mayoría son casos muy complejos y difíciles de resolver, sabemos que todos ellos en mayor o menor grado presentan un nivel de estrés y ansiedad superior a la norma y aunque nos digan “ doctor si yo soy muy tranquilo “, si sabemos profundizar en la historia clínica, terminaremos encontrando condiciones particulares, personales, familiares, laborales etc.etc. que suelen ser la causa de ese exceso de estrés o ansiedad que padecen y que en muchas ocasiones son precursores de psicopatologías más graves.

“Las oposiciones son el más sangriento espectáculo nacional después de los toros”…………Gregorio Marañón .

CASO CLÍNICO: Este es el momento de comenzar con el caso clínico que presento en este artículo, por tratarse de una paciente bruxista de 62 años de edad, clase II-2, desgaste dentario grado I-II, que desde hace 25 años vengo tratando en revisiones periódicas, tan sólo con medidas preventivas como son la exodoncia de cordales, raspajes y placa de descarga que la paciente, muy disciplinada por cierto, utiliza todas las noches. En mi opinión, dichas medidas han permitido que la señora siga con un grado de desgaste dentario similar al que tenía al principio, que de seguir así, le permitiría terminar su estancia en este mundo, sin tener que someterse a rehabilitación alguna.

En el momento actual, la paciente nos comenta dos problemas: La estética y el aumento durante los últimos años de retención de alimentos sobre todo en zonas posteriores, pese a la higiene excelente que siempre ha tenido.

En cuanto al deterioro estético, no es otro que el propio de la edad que a todos nos ocurre, cambios de color, agrietamiento y desgaste que tan sólo pueden ser corregidos mediante la Rehabilitación Oral de los dientes que nos indique el Encerado Diagnóstico o la exigencia estética que también debemos tener en cuenta.

El aumento de retención de alimentos que suele ser muy molesto para quien lo padece, es consecuencia de la pérdida ósea propia del acúmulo de trienios, así cómo, de ese roce vertical interproximal constante entre los dientes, mayor en bruxistas y al que hice referencia al hablar del desgaste dentario.

Los dos problemas anteriores sólo pueden resolverse mediante un Rehabilitación Oral, por lo que lo primero que hice fue tomar modelos y registros para un Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico que me orientarán sobre el tratamiento de elección.

5- El diagnóstico de confirmación nos lo da el “Estudio Funcional”.

El análisis de los modelos de estudio nos permitirá observar con mayor precisión las facetas de desgaste sobre todo en bruxismos incipientes, y el análisis en articulador nos confirmará el diagnóstico de la alteración funcional que en mi opinión acompaña y es patognomónica de todos los casos de Bruxismo: Contactos en N.T, deslizamientos en céntrica y alteración de las guías canina y anterior.

En nuestro caso en particular, el análisis de los modelos y el estudio funcional confirman un desgaste dentario generalizado en una clase II-2, mas pronunciado en maxilar inferior, sobre todo en molares y en bordes incisales inferiores como es típico en este tipo de oclusión.

El Estudio Funcional da ausencia de guía canina bilateral por contactos en NT que la impiden.

Tras el análisis de modelos y el estudio en articulador llegué a las siguientes conclusiones:

-La anatomía de los molares superiores se podía conservar.
-Era preciso aumentar la Dimensión Vertical para conseguir eliminar contactos en NT y restaurar la G.Canina y Anterior. Dicho aumento sería a base del maxilar inferior, con lo cual se aplanaría la curva de Spee y de Wilson que eran muy pronunciadas, favoreciéndose de este modo las excursiones laterales.
-Si el Encerado Diagnóstico lo confirma, la Rehabilitación sería de 24 piezas.

6- El “Encerado Diagnóstico” es la clave del tratamiento.

En mi opinión tanto el Estudio Funcional como el Encerado Diagnóstico deberían ser realizados por el Rehabilitador Oral que es quien verdaderamente sabe lo que pretende conseguir en cada caso, de no ser así, el Estudio estaría siempre a cargo del clínico y el Encerado a cargo del Técnico que es quien realmente domina mejor la cera, pero entiendo que debería hacerlo en presencia del clínico para obtener lo que éste desea. Todo va a depender de las habilidades personales de cada profesional y lo importante es hacer un buen trabajo coordinado y en equipo.

En el caso que nos ocupa, comencé aumentando el pin incisal 3 m.m. , lo que significa un aumento aproximado en zona de molares de 1,5 m.m. Empecé encerando 47, 46 e incisivos superiores, seguí con 36 y 37, guía canina y anterior y terminé por los premolares. Existen distintas técnicas de encerado, pero yo siempre que puedo, prefiero encerar sobre los dientes del paciente, con ciertos retoques si es necesario en la escayola; consiguiendo así un primer encerado del que obtendremos unos primeros provisionales. Una vez tallados los dientes, podemos hacer un segundo encerado y segundos provisionales más estéticos y ajustados que los primeros, aunque el tema de Prótesis Provisional es algo que por su importancia abordaré en otros capítulos.

7- El tratamiento dependerá del grado de desgaste dentario.

El tratamiento dental del Bruxismo consiste en restaurar la función y reponer el esmalte perdido mediante algún tipo de prótesis, dependiendo del grado de desgaste como he explicado en los cuatro capítulos anteriores.

El encerado diagnóstico nos dará el número de piezas a rehabilitar para conseguir una oclusión y función lo más estable y armoniosa posible, pero el tipo de restauración a utilizar va a depender en gran medida del gusto personal de cada profesional. En este sentido me interesa plasmar mi opinión en cuanto a mis preferencias en la utilización de prótesis de recubrimiento parcial o total.

Aún perteneciendo a la vieja escuela de Rehabilitación Oral en la que se hacían rehabilitaciones oclusales completas con coronas de recubrimiento parcial de metal ( inlays-onlays de oro ), dificilísimas y complejísimas tanto para el técnico como el clínico, siempre he sido partidario y me he sentido mas a gusto, trabajando con coronas de recubrimiento total y apenas he utilizado las de recubrimiento parcial, reconociendo por supuesto que las primeras son más mutilantes para el diente e incluso menos estéticas en ciertos casos que las segundas.

Asumiendo lo anterior y aún a riesgo de equivocarme, he de decir que no me considero dentro de las nuevas escuelas de la llamada Rehabilitación Oral Estética Mínimamente Invasiva, a pesar de que estas tendencias preconizadas por rehabilitadores orales del máximo prestigio y reconocimiento mundial, resulten hoy día de lo más “guay” y espectacular a la hora de hacer una presentación, y probablemente por miedo a poner en práctica esas técnicas que no domino, sigo prefiriendo para mis pacientes aquellas otras, con las que a lo largo de más de 30 años me han demostrado su efectividad así cómo resultados totalmente predecibles y exitosos.

En el caso que nos ocupa, realicé una Rehabilitación Oral de 24 piezas, mediante coronas de recubrimiento total confeccionadas es Disilicato de Litio de canino a canino en ambos maxilares y Circonio Monolítico en el resto.

8- Lo prioritario en el Bruxismo es tratar la Función.

A colación con todo lo anterior, he de decir que el tratamiento del Bruxismo jamás debe ser considerado como un tratamiento superficial o de maquillaje de la sonrisa que entraría en el apartado de la llamada “ Cosmética Dental “, no señores, esto es mucho más serio; nosotros en el Bruxismo en particular y en la Rehabilitación Oral en general vamos a tratar, rehabilitar y controlar una función perdida, alterada y enferma que puede ser complementado con un tratamiento de “ Estética Dental” como es el caso clínico que nos ocupa, en el que lo preocupante y prioritario para la paciente puede ser la Estética, pero para nosotros debería ser la Función, si pretendemos obtener un tratamiento duradero y exitoso que prestigie nuestro nombre y dignifique nuestra profesión.

Nosotros no somos “Maquilladores Dentales” ni “Vendedores de Sonrisas”, no vendemos nada y no nos dedicamos a regalar una cuarta carilla de acrílico si se colocan tres más, como algunos publicitan en internet. Nosotros somos Rehabilitadores Orales, encargados de tratar la función oral y masticatoria de la que se ocupa nuestra especialidad, mejorando en todo lo posible la Estética Dental.

Todo paciente bruxista que sea sometido a un tratamiento cosmético que olvide la función, será un fracaso a futuro. Si olvidamos la función obtendremos el fracaso

P.L.Pérez Castro.

Caso antes del tratamiento.Decalogía del Bruxismo

9-La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo sino un complemento importantísimo.

En mi opinión la Placa de Descarga sólo está indicada después de rehabilitar la función y nunca antes. Tan sólo la colocaremos antes de tratar, en casos de grandes contracturas que impidan la toma de registros o bien en bruxistas que por cualquier motivo no puedan o quieran rehabilitarse, pero si deseen poner medidas para prevenir el desgaste, disminuir contracturas o mitigar procesos dolorosos en relación a las ATM. Todo lo que se salga de dicha norma en el bruxismo, se convertirá en la comercialización y venta de un aparato que no da solución al problema.

“En el leguaje científico “la claridad” es la única estética permitida”……….Otra frase más del gran maestro y humanista Gregorio Marañón .

10- La “ Psicoterapia ” puede ser de gran ayuda en el tratamiento del Bruxismo.

Bienvenido sea todo tipo de tratamiento que contribuya a disminuir la ansiedad, el estrés o mejorar las parasomnias de cualquier paciente afectado de Bruxismo, pero el tratamiento de dichos desordenes consustanciales a la gran mayoría de bruxistas, no va a ser suficiente para acabar con el problema del rechinar de dientes. Más aún, un alto porcentaje de pacientes no son conscientes del perjuicio a largo plazo de este padecimiento, ni aun explicándoselo; otros muchos no se colocarán las placas de descarga que les confeccionamos y a la gran mayoría, en mi experiencia, ni les hables de acudir al psicólogo para tratar el mencionado estrés que les angustia.

Nos acercamos al final de mi Decalogía del Bruxismo, con la que he intentado marcar mi parecer en cuanto al diagnóstico, pronóstico y terapia de una enfermedad que afecta a millones de pacientes, con la ilusión de transmitir a las nuevas generaciones de Odontólogos, la importancia del Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico a la hora de abordar tratamientos complejos de Rehabilitación Oral en general y del Bruxismo en particular.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para después de Agosto, con la ilusión de tener por fin un nuevo gobierno que ayude a nuestra España a alcanzar la estabilidad que se merece.