Abstrac: En esta Segunda Parte de la ” Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical de Oclusión ” , continuación del artículo 30, presento la terminación del caso en el que me he apoyado para describir la primera parte de esta metodología de manejo de la Dimensión Vertical, que he tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa en Zirconio Monolítico y Disilicato de Litio con tecnología Amann&Girrbach

Si deseas obtener información sobre el sistema CAD-CAM de la casa Amann&Girrbach, puedes consultar el artículo 20 de este Blog, en el que resumo la conferencia que di en Linares con motivo de la incorporación de esta tecnología, por el Laboratorio de Prótesis Fernández Arenas.

Técnica PC o del Semáforo — Antes y después

Nota: Al cliquear sobre las imágenes, se expanden para ver mejor los detalles.

Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Continuando con lo publicado en el artículo anterior ( 30 ), lo primero que te recomendaría, es que antes de comenzar con éste, releas algo del anterior, sobre todo para recordar la terminología DV1, DV2 y DV3 que utilizo al referirme a los tres tipos de registros de Dimensión Vertical.

Teníamos al paciente con los segundos provisionales adaptados, con los que deberá estar un mínimo de 1-2 meses, dependiendo de los tratamientos previos realizados ( extracciones, implantes, cirugía periodontal etc ). Dichos provisionales fueron confeccionados en el laboratorio central con la DV3 definitiva.

Recordemos lo escrito sobre la confección y uso de este registro que será el que utilizaremos hasta terminar el caso.

DIMENSIÓN VERTICAL DEFINITIVA. DV3:

Los stop de céntrica en ROJO los obtengo al morder el paciente en ambos lados sobre las tiras rojas con silicona pesada, primero el lado derecho manteniendo primeros provisionales en el izquierdo y viceversa en el lado izquierdo. Con esto consigo registros de céntrica para montar en articulador, en lo que será casi con seguridad la DV3.

Los registros de DV3 nos sirven para:

Montar los modelos en articulador con la DV Definitiva que mandamos al laboratorio para los segundos provisionales.
Adaptar los segundos provisionales con la misma DV3, ya que a veces por no decir casi siempre, hay que hacer pequeños ajustes oclusales en el acrílico, pero no pasa nada, porque para eso tenemos nuestros registros de DV3.

Los modelos obtenidos son enviados al laboratorio central para que confeccionen los Segundos Provisionales.

Transcurrido el tiempo que consideremos necesario para la regeneración de tejidos, pasamos a tomar impresiones definitivas y registros, pudiéndonos servir los de DV3 con los que confeccionamos los segundos provisionales, los probamos en boca y si consideramos que ha habido cambios dimensionales de la silicona por el tiempo transcurrido, podemos tomar otros nuevos, eso sí, primero en un lado con los provisionales sin quitar en el otro lado y viceversa para el contrario.

Modelos montados en articulador, antes de hacer individualización de muñones, gingivectomía y encía blanda.

Modelos con muñones individuales, gingivectomía y encía blanda, confeccionados en nuestro Laboratorio de Preprótesis, listos para ser enviados al Laboratorio Central.

Diseño, escaneado y microfresado de estructuras en Zirconio y Disilicato de Litio, trabajo realizado por mi amigo Isidoro:

Caso terminado magistralmente por mi amigo Torcuato:

Y ahora la pregunta que me podría hacer cualquiera de los que me leéis: ¿ y no pruebas estructuras o bizcocho ?.

Pues NO, no pruebo, debo ser un mal sastre, pero como las cosas me han ido bien sin tanta prueba y he colocado tantos y tantos trajes sin haberlos probado, aunque he de reconocer, que en mis principios como rehabilitador si lo hacía, ahora repito: ” no pruebo”.

Intento hilar muy fino en impresiones, registros, tratamiento de modelos que lo hago yo personalmente……….prefiero repetir algo si es preciso, que probar; probar un caso como este es supercomplicado, alarga los tiempos de espera considerablemente, en pacientes con mucha sensibilidad, que son muchos, hay que anestesiar, despegar provisionales, limpiar muñones, volver a cementar, volver a despegar………Eso sí, si eres principiante en estos temas, prueba, prueba hijo, todo lo que necesites, cuando lleves muchos años probando y adquieras plena confianza en tu trabajo, te acordarás de este viejo lobo de mar y dejarás de probar.

Siento estar en desacuerdo con muchos compañeros que si lo hacen, pero cuando comencé este Blog, me comprometí conmigo mismo, a contar las cosas como yo las hago, y yo las hago así.

Nota interesante sobre este caso:

Pese al grado de desgaste III ( más de 2/3 de esmalte ) que se observa en la mayoría de los dientes, no fue necesario realizar tratamiento de conducto en ninguno de ellos.

La “naturaleza sabia” había retraído tanto las cámaras pulpares, que no tuve que endodonciar ninguna pieza.

Tan sólo me limité a reconstruir con el mismo material dual que utilizo para el cementado definitivo y comprobación de sensibilidad con ausencia de patología pulpar o periapical, durante los 90 días de espera con provisionales.

Sistemática de Cementado

Prótesis terminada y pregunta obligada: ¿Que sistemática utilizas para cementar una Rehabilitación Oral Completa como ésta?, ¿ Por donde empiezas ?, ¿ Por donde acabas ?.

1- Lo primero que hago es dar una mañana completa para cementar y acabar un caso como éste. No pasa nada si te sobra tiempo, siempre hay cosas por hacer en el laboratorio, y si no, dedícate a descansar por el estrés acumulado tras el cementado.

2- Una vez terminado, tomo registros e impresiones para confeccionar Placa de Descarga.

3- Evidentemente, antes de cementar, pruebo y compruebo el ajuste de coronas y puentes, así como eje de inserción de los mismos que pueda condicionar el orden de cementado.

4- En cuanto a la sistemática yo diría que a gusto del consumidor, pero yo te diré como me gusta hacerlo:

Desconozco el porqué, pero probablemente mi condición de ” Conservador ” me ha conducido siempre a comenzar por “la Derecha”, siempre que no exista problema con el eje de inserción de alguna corona o puente que me obligue a comenzar o seguir por otro lado.

Coloco incisivos y caninos inferiores sin cementar y cemento superiores para a continuación cementar los inferiores.

Con la misma sistemática, cemento el cuadrante izquierdo. Limpio, pulo, impresiones y registros para Placa de Descarga tipo Michigan ( Art. 25 de este Blog ).

Por cierto, los registros DV3 te pueden servir para comprobar en el lado contralateral si las cosas se han hecho bien.

Siguiendo a Agatha Mary Clarissa Miller, más conocida como Agatha Christie, “los buenos consejos no son tomados en cuenta generalmente, pero eso no es motivo para no darlos”, te voy a dar un nuevo consejo para cuando termines un caso, sobre todo si afecta a la estética que suele ser lo que más preocupa al paciente.

El último día hazle entrega, junto con la Placa de Descarga, de una foto con el antes y el después; verás la cara de sorpresa que ponen, porque durante esos 2-3 meses de tratamiento, han olvidado el punto de partida y es bueno recordárselo. Como decía Aristóteles, “el agradecimiento envejece rápidamente”.

Por otro lado, algunos le enseñarán la foto a un futuro paciente, porque no olvides que el mejor marketing es el “boca a boca”, mas lento pero muchísimo mejor y efectivo, que las propagandas engañosas y agresivas de las franquicias que bombardean a diario al consumidor en TV.

Sigue mi consejo, porque como dice el refrán……….“Quien no oye consejo, no llega a viejo”.

Mis Conclusiones a modo de Repaso sobre la Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical de Oclusión:

IMPORTANTE

1- La determinación de la DV a día de hoy no es un método exacto.

2- Existen muchos métodos para determinar la DV, en caso de tener que modificarla. En mi opinión, todos ellos se mueven más dentro de lo empírico que lo científico, y suelen ser poco prácticos, difíciles de aplicar en la clínica diaria y no son por lo general reproducibles y transferibles desde la clínica al laboratorio y viceversa.

Métodos para determinar o calcular la DV.

3- El ideal en cuanto a DV se refiere, será conservar la DV de Oclusión del paciente sin modificarla.

4- En caso de tener que aumentar la DV, lo haremos en ”lo mínimo posible” que permita conseguir una oclusión estética y funcionalmente aceptada por el sistema estomatognático del paciente.

5- El mejor aliado del rehabilitador oral a la hora de tener que modificar la DV ( generalmente aumentándola ) es el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico.

Con estas dos pruebas de diagnóstico complementario podremos acercarnos de manera muy fiel, práctica y sencilla a ese mínimo posible necesario para modificar la DV.

6- La Técnica PC nos permite obtener 3 registros de DV, que podemos guardar e intercambiar entre los modelos de escayola, la boca del paciente y los técnicos del laboratorio. Si hemos hecho las cosas bien, lo normal es que la DV 3 Definitiva coincida con la DV 1 Inicial.

7- Nunca llegaremos a saber si la DV3 que hemos dado a nuestra rehabilitación, es la exacta del caso, un mm más o menos, pero sí tenemos un testigo claro, de haber dado una DV3 correcta y asumible por el sistema estomatognático del paciente, que es el haber soportado la rehabilitación provisional durante un mínimo de dos meses con ausencia de patología alguna, antes de realizar la rehabilitación definitiva.

8- Lo más importante de esta técnica para mí, es que con unos mismos registros con silicona pesada, conseguimos la Céntrica y la Dimensión Vertical que podremos modificar hasta que encontremos la mejor para el caso en cuestión, y siempre que existan puntos o dientes de referencia que nos marquen una DV determinada, que queramos mantener, transferir o reproducir, podremos hacerlo de un modo totalmente fácil y predecible.

9- Como muestro en las siguientes imágenes, esta técnica puede ser utilizada en prótesis removible o cualquier trabajo rehabilitador oral, aunque es ideal para casos de cálculo de nueva DV y para transferencia de una determinada dimensión desde boca a articulador y viceversa .

Este es un caso de Clase II Mod. 2 de Kennedy que voy a tratar con una prótesis mixta.

Los provisionales del lado izquierdo dan la DV3 Definitiva que registramos primero con silicona en el lado derecho y posteriormente registramos con cera Moyco en el lado izquierdo para montar en articulador, con lo cual conservamos la DV3 que transferimos desde clínica al laboratorio.

No olvidemos nunca, que los registros clásicos con ceras de mordida, nos dan una relación de posicionamiento en céntrica del maxilar inferior respecto al superior, pero no nos dan información sobre la DV. Por otro lado, dichos registros terminan rompiéndose y sólo nos sirven para montar el modelo inferior en articulador. Igualmente ocurre con las siliconas de adición para registros oclusales, pueden durar mas que las ceras, pero sólo registran la céntrica y no son tan duras como las que utilizo en esta técnica.

Recordemos y resumamos los tres puntos mas importantes de esta Técnica:

1- Los registros de DV1 los tomo en Laboratorio, cerrando el articulador a lo que me marque el pin incisal, en la DV que me permite un encerado funcionalmente estable y correcto. Me sirven para el tallado y adaptación de primeros provisionales.

2- Los registros de DV2 los tomo en el articulador, con los primeros provisionales, antes de adaptarlos y el ideal es que coincida con los de DV1.

3- Los registros de DV3 los tomo en boca, primero en un lado y luego en otro, manteniendo los provisionales en el lado contralateral. Me sirven para montar los modelos definitivos en la DV3Definitiva.

Nos da tranquilidad el saber, que si ha soportado los provisionales dos meses, lo más normal es que pueda soportar la rehabilitación definitiva el resto de sus días, porsupuesto ayudados de una Placa de Descarga que de no colocarla o ponérsela el paciente, probablemente termine con los años peor que empezó el tratamiento, porque no olvides que aunque hayamos rehabilitado la Estética y la Función, incluso utilizando para ello la Técnica PC o del Semáforo, el bruxista abandona esta vida siendo bruxista, y si fue capaz de destruir y destrozar lo que le puso El Creador, también lo será para cargarse lo que tu le hayas puesto, de aquí la importancia de mentalizarle para que duerma con Ella………… Ella es la Placa.

Por cierto, hoy que tanto se habla de Ellas y Ellos, no olvides nunca, que si la paciente es Ella y no es Bruxisto sino Bruxista, también deberás informarle de lo importante que es el que duerma con Ella, que porsupuesto sigue siendo la Placa.

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Espero vuestras opiniones y comentarios a lo escrito en estos dos últimos artículos, os puedo asegurar que lo redactado en ellos, es fruto de muchos años de pensar en cómo hacer fácil lo difícil en este complejo tema de la Dimensión Vertical, el haberlo conseguido con la técnica PC , ha sido mi objetivo al presentarla, describirla y publicarla. Practicarla, difundirla y enseñarla, ese será el mejor pago al esfuerzo realizado.

Para terminar y como siempre, algo de música:

En esta ocasión os invito a ver y escuchar a la mezzosoprano Eithne Ni Bhraonain , más conocida simplemente como Enya; es una cantautora , escritora, compositora, pianista y produtora discográfica irlandesa de música new age, interpretando «Amarantine» que es el primer sencillo extraído de su álbum Amarantine. La palabra amarantine en sí misma es tomada del griego antiguo y significa ‘eterno’ o ‘inmortal’ (lo mismo que el nombre del amaranto, una flor). El sencillo fue publicado en ciertas regiones el 14 de noviembre de 2005.

Relájate y disfruta con la voz angelical de Enya, mientras recapacitas sobre lo leído.

El Amaranto: prodigioso alimento para la longevidad y la vida, también posee los tres colores de mi semáforo.

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

Si deseas conocernos mejor y saber a lo que nos dedicamos, consulta nuestra web https://clinicaodontologicaeltablero.es/

Debido a múltiples confusiones con mis apellidos y marca personal «Pérez Castro», informo de que sólo ejerzo como médico Estomatólogo en nuestra Clínica Odontológica Pérez Castro ® en la zona de El Tablero de Córdoba, no teniendo relación alguna con otras clínicas con apellidos similares.

Pedro Luis Pérez Castro

Técnica PC o del Semáforo ( parte 1 )

Abstrac: La ” Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical de Oclusión ” consiste en una serie de pautas y protocolos a seguir en Rehabilitación Oral, nueva, diferente y distinta a las descritas hasta el momento, que pretende manejar de manera fácil y sencilla la Dimensión Vertical perdida de un paciente, desde el inicio hasta el final del tratamiento, a fin de devolverle una nueva Dimensión que sea compatible con todo el sistema estomatognático del caso a rehabilitar.

En mi opinión, sería recomendable leer los artículos 13 y 14 del Blog, antes de entrar en éste, en los que marco mi filosofía a la hora de manejar el complejo pero importantísimo apartado que denominamos Dimensión Vertical.

Por otro lado, la técnica que presento en este artículo, es sólo una parte del tema general Dimensión Vertical, en referencia a casos en los que tenemos que recuperarla cuando se ha perdido.

Formula clásica que inter-relaciona la Dimensión Vertical de Oclusión, la de Reposo o Inoclusión y el Espacio Libre de Thompson, intercrestal o interoclusal.

Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

El 9 de diciembre de 1868 se instaló el primer semáforo en Londres. Fue diseñado por el ingeniero ferroviario John Peake Knight, quién se basó en las señales ferroviarias de la época y no tiene parecido alguno con los actuales, si bien utilizaba los colores rojo y verde.

Un semáforo es un aparato eléctrico de señales luminosas para regular la circulación, transmitiendo ordenes o indicaciones por medio de tres colores.

El semáforo y sus tres colores han sido utilizados por su similitud a la hora de indicar lo permitido o no, lo bueno y lo malo, lo correcto e incorrecto, en diversas disciplinas:

Técnicas de autocontrol de las emociones y comportamiento en educación infantil.
Técnicas de autoevaluación.
Técnicas de alimentación.
Técnicas de salud bucal.
Y en el tema que nos ocupa,” la Dimensión Vertical de Oclusión”, os voy a presentar una metodología para su manipulación y tratamiento, que he dado en llamar ” Técnica PC o del Semáforo “, cuya principal indicación son aquellos casos en los que se ha perdido la D.V., debemos calcular otra nueva y desconocemos si ésta es la correcta para ese paciente que estamos rehabilitando. El cómo debemos manipular los modelos de estudio, los encerados, los provisionales y los tallados a la hora de rehabilitar para poder duplicar o transferir una determinada D.V. es el propósito que pretendo transmitir y enseñar en este artículo.

Durante mas años de lo que sería mi deseo, dedicados a la Rehabilitación Oral, he visto en la Dimensión Vertical un tema muy empírico, complejo y difícil a la hora de aplicar en la consulta diaria de manera fácil y creíble, tanto en prótesis fija como removible parcial o total.

Siempre que contemos con contactos oclusales estables y poco deteriorados por el paso del tiempo o el desgaste dentario, NO HAY PROBLEMA, ya que contamos con referencias que marcan una DV que nos permitirán reproducirla para conservarla, porque no podemos olvidar nunca que el ideal al tratar la DV de un paciente, es no modificarla.

El PROBLEMA aparece cuando dichos contactos fiables y reproducibles no existen, cuando tenemos que aumentar la Dimensión Vertical, cuando tenemos que buscar una nueva D.V.de Oclusión, sin perjudicar al sistema estomatognático………..Ese ha sido siempre para mí el “gran Problema” en referencia a la D.V.

En lo referente a la búsqueda de una nueva D.V.O. OS DEJO UNA SERIE DE PREMISAS DE LAS QUE EN MI OPINIÓN DEBEMOS PARTIR:

1- En caso de tener que aumentar la D.V., lo haremos en “lo mínimo posible” para conseguir esa oclusión estable y funcionalmente ideal para cada caso en particular. Dicho mínimo aumento sólo nos lo puede dar un Encerado Diagnóstico correcto. A esta D.V.INICIAL le doy el color VERDE porque es una medida que podré modificar según evolucione la rehabilitación provisional y quedará registrada con el pin incisal del articulador.

2-A partir del encerado obtenemos unos provisionales con una POSIBLE D.V. de partida, que podremos modificar, por lo que le doy el color AMARILLO-NARANJA. Esta medida quedará registrada con el pin incisal del articulador y si observamos que el paciente presenta algún tipo de sintomatología tras un período mínimo de 2 meses con la prótesis provisional, podrá ser modificada, pero te aseguro que si partimos de un encerado minucioso, no será preciso modificarla en la gran mayoría de los casos.

3- Una vez corroborada la nueva medida como DIMENSIÓN DEFINITIVA, totalmente aceptada y soportada por el paciente, la registramos con color ROJO para indicar que no se puede modificar. La obtenemos con registros en boca y podemos trasladarla al articulador para confeccionar las segundos provisionales y la prótesis definitiva.

Debido a los tres colores utilizados para protocolizar esta técnica, así como al mayor o menor grado de permisividad para modificar las tres D.V. obtenidas, es el motivo por el que la he bautizado como ” Técnica PC o del Semáforo ( parte 1 ) en Dimensión Vertical”.

En cuanto a la denominación ” Técnica PC “, nada tiene que ver con siglas políticas ni mucho menos, sino con las iniciales de mis apellidos “Pérez Castro”, dado que la sistemática y procedimiento que marco para su ejecución, no la he copiado, estudiado, visto o leído en ningún manuscrito o publicación de la comunidad científica internacional de OdontoEstomatologia, por ese motivo le otorgo los apellidos de su progenitor.

Espero y deseo que esta introducción un poco pausada y lenta sobre un tema un tanto complejo y árido como la D.V., no te resulte pesada, pero como lo que yo he leído hasta el momento en muchos artículos, si me lo ha parecido, intento ir introduciéndote en él, poco a poco, para evitarte dicha pesadez en la lectura, con la intención de que al término del mismo, hayas aprendido algo positivo, práctico y de fácil aplicación en tu quehacer diario en Rehabilitación Oral. Aunque te pueda parecer un tanto compleja, te aseguro que cuando practiques esta técnica, no sólo te va a ser de gran utilidad, sino que además te dará seguridad en el trabajo, por la lógica con que he intentado protocolizarla.

“No temas a ser lento en el apredizaje, teme sólo a detenerte.”
`Proverbio chino.`

Como explico en los artículos 13 y 14 de este Blog, existen otras técnicas, algo parecidas a ésta, descritas por otros autores, que yo he utilizado, a base de resinas o materiales auto o fotopolimerizables cuyo manejo es mucho mas complejo y difícil que el de las siliconas pesadas que te describo a continuación.

Uno de los objetivos que me marqué al comenzar este Blog, fue el no debatir o apenas debatir lo que hacen o cómo lo hacen otros autores, sino enseñar lo que yo hago y cómo lo hago. “Me gustan las técnicas sencillas de fácil aplicación en la clínica diaria”.

“Todo es muy difícil antes de ser sencillo”…………Thomas Fuller 1608-1661

“Y cuanto más sencillas son las cosas, menos errores se cometen”……..Ken Follett

CASO CLÍNICO Técnica PC o del Semáforo ( parte 1 )

Apoyándome en uno de los casos más complejos de Rehabilitación Oral Completa que he tratado en los últimos 38 años, os voy a ir desbrozando y presentando la técnica objeto de este artículo.

Se trata de un paciente que podríamos encuadrar como “Bruxista de nacimiento” ,acabo de inventar este termino, pero creo que lo compartirás conmigo, cuando veas las imágenes y el video, tomadas en la exploración clínica.

Nota: Al cliquear sobre las imágenes, se expanden para ver mejor los detalles.

Estamos ante un caso de Bruxismo grado III, con desgaste grado III por atrición, abrasión, abfracción, erosión, con destrucción de más de 2/3 del tejido adamantino dental.

Toda una vida de rechineo de dientes, me atrevería a decir que este es un caso en que su abuela diría ” este niño tiene lombrices “. Pues bien, este señor a sus 70 años decidió rehabilitar su boca y yo fui el encargado de hacerlo.

https://www.youtube.com/watch?v=pIrihZ1X4Tg

Como siempre, impresiones, vaciado de modelos con split cast, montaje en articulador, Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico.

Independientemente de que Peter Dawson opinara, que en este caso la Dimensión Vertical del paciente no ha cambiado con los años, debido al mecanismo compensatorio, como explico en el artículo 13, lo que yo tenía superclaro, es que era obligatorio buscar una nueva Dimensión Vertical, aumentando la actual.

¿ Cuanto podemos levantar la Dimensión vertical de Rehabilitación Oral ? :

Thompson sostenía que la DV no cambiaba en el individuo durante toda la vida, agregaba igualmente que el desgaste de los dientes aumentaba el espacio libre interoclusal, a no ser que fuera compensado por crecimiento del proceso alveolar.

En mi opinión y como he dicho en repetidas ocasiones, el ideal es no cambiar la DV de Oclusión del paciente, pero en caso de tener que aumentarla, lo haremos en: ” lo menos posible que nos permita obtener una oclusión estable y funcionalmente correcta”.

En este caso aumenté el pin incisal 5m.m. que son aproximadamente 2,5m.m. a nivel de molares.

Dicho aumento lo voy a corroborar y confirmar mediante el Encerado Diagnóstico que en casos como éste lo suelo empezar por los caninos superiores, inferiores e incisivos para ir conformando una guía canina y anterior que permita encerar los molares sin contactos en NT.

Estudio Funcional y aumento mínimo posible de 5m.m. en el pin incisal del articulador.

Encerado Diagnóstico.

Comienzo de la Técnica PC o del Semáforo.

En esta técnica vamos a registrar 3 dimensiones que las he hecho coincidir con los tres colores del semáforo:

1- DIMENSIÓN VERTICAL INICIAL que es la DV de partida, que podremos modificar, dependiendo de la evolución del tratamiento. Nos sirve para tener un primer registro de la DV y para el tallado y adaptación de provisionales.

2- POSIBLE DIMENSIÓN VERTICAL que es la DV con las prótesis provisionales, debería ser igual a la DV Inicial y nos sirve para adaptar y comprobar oclusión en provisionales. Podemos modificarla si es necesario.

3- DIMENSIÓN VERTICAL DEFINITIVA que es la DV con la que vamos a confeccionar la prótesis definitiva, después de haber permanecido el paciente un mínimo de dos meses con provisionales, sin presentar ningún problema, y queda terminantemente prohibida su modificación ni por el clínico ni por el técnico.

La DV1 y la DV2 las utilizo a la hora del tallado y adaptación de los primeros provisionales, permitiéndome controlar los espacios con los que cuento para obtener la DV.INICIAL, al extrapolarla desde el articulador a la boca, como puedes ver en las imágenes siguientes.

Como explico en los artículos 13 y 14 dedicados a DV, los testigos o stop de céntrica que he utilizado han sido de resina Duralay, pero para esta técnica necesitaba un material duro y rígido, a la vez que deformable y elástico y que además no fuera tan engorroso de manejar como las resinas. El único material que tengo con esas características es la silicona pesada que utilizo para confeccionar los distintos tipos de llaves en mi laboratorio de preprótesis.
Dicho y hecho, así lo hice, ayudado por unos strips o tiras de plástico de tres colores ( dos, derecha e izquierda para cada color ), embutidas a modo de sandwich en el interior de la silicona. Se coloca en ambos lados sobre el modelo inferior y cerramos el articulador hasta contactar el pin incisal que está en **DV1** con el platillo incisal, sin forzar, como te muestro en el siguiente vídeo de mi canal en YouTube, si cliqueas en el faldón rojo.

https://www.youtube.com/watch?v=FlM-MdqRaKU

Comienzo el tallado por el lado derecho. La DV1 colocada en el lado izquierdo me permite controlar los espacios para tallado en el lado derecho y adaptar provisionales derechos que me permiten a su vez tallar en el lado izquierdo manteniendo la DV1.

La DV2 me sirve para comprobar la correcta adaptación de los provisionales. Si hemos hecho todo bien, la DV1 deberá coincidir con la DV2.

https://www.youtube.com/watch?v=zgwPblnU3qA

Haciendo clic puedes ver como confecciono la DV2.

PREMISAS SOBRE CONFECCIÓN DE PROVISIONALES:

Aunque tengo la intención de escribir un artículo sobre este tema, creo que es el momento de marcar una serie de puntos sobre este apartado tan importante en Rehabilitación Oral:

– En casos de R.O. Completas en las que el paciente va a permanecer largos períodos con provisionales, coloco dos grupos.

– Los Primeros Provisionales los confecciono a partir del Encerado de Estudio, en el que apenas he retocado la escayola, no son tan finos y estéticos como el segundo grupo, confeccionado por el técnico en el laboratorio central, sobre los modelos con los dientes tallados.

– Una vez confeccionados los primeros provisionales, los remonto en articulador y ajusto la oclusión hasta que el pin incisal contacta pasivamente con el platillo incisal, lo cual nos indica que la DV1 debe ser idéntica a la DV2.

Aumento la DV de Oclusión del paciente en 5 m.m., elevando el pin incisal y comienzo el encerado por la guía canina y guía anterior.

Confecciono los **Primeros Provisionales** con resina termocurada en la Palamat de kulzer a 45º durante 15 minutos. Utilizo resina Ivocrom translúcida, ya que los provisionales los dejo en cascara de huevo que rebaso con la del color del caso en particular, que al ser ROCompleta suele ser el A1.

https://www.youtube.com/watch?v=CWXBCCtz03E

A los 30 días, en este caso, de adaptar los primeros provisionales, retallo en zonas de retracciónes y tomo impresiones y registros para confeccionar segundos provisionales en el laboratorio central.

– Segundos Provisionales: A las dos semanas aproximadamente, dependiendo de cada caso, después de haber adaptado los primeros provisionales, en este caso deje 30 días, debido a que había realizado alargamiento coronario y exodoncia de 31 y 41; tomé impresiones de los dientes tallados para que el laboratorio confeccione unos segundos provisionales que serán lógicamente más estéticos que los primeros, aunque como he dicho, los primeros prefiero confeccionarlos yo, porque los he encerado yo y me cuesta menos trabajo adaptarlos, ya que sobredimensiono algo el encerado a nivel gingival y los adapto mejor que los confeccionados en el laboratorio central……..”Estas son mis manías, pero así es como lo hago”.

Encerado magistral para **segundos provisionales**, realizado por mi buen amigo Juanma Fernández Arenas.

**Segundos provisionales** confeccionados en el laboratorio central.

DIMENSIÓN VERTICAL DEFINITIVA. DV3:

Los stop de céntrica en ROJO los obtengo al morder el paciente en ambos lados sobre las tiras rojas con silicona, primero el lado derecho manteniendo primeros provisionales en el izquierdo y viceversa en el lado izquierdo. Con esto consigo registros de céntrica para montar en articulador, en lo que será casi con seguridad la DV3.

Los registros de DV3 nos sirven para:

Montar los modelos en articulador con la DV Definitiva que mandamos al laboratorio para los segundos provisionales.
Adaptar los segundos provisionales con la misma DV3, ya que a veces por no decir casi siempre, hay que hacer pequeños ajustes oclusales en el acrílico, pero no pasa nada, porque para eso tenemos nuestros registros de DV3.

Los modelos obtenidos son enviados al laboratorio central para que confeccionen los Segundos Provisionales.

En estas imágenes estamos obteniendo registros **DV3**, primero en el lado derecho y luego el del izquierdo, manteniendo los provisionales contralaterales para cada registro, que son los que mantienen en oclusión la **DV3**.

En estas imágenes estamos utilizando los dos registros de **DV3**, conseguidos con los primeros provisionales, para adaptar los segundos en la misma DV. También nos sirven a la hora de montar los modelos definitivos que mandaremos al laboratorio para confeccionar las prótesis definitivas.

**Primeros Provisionales** a los 30 días de haberlos adaptado.

**Segundos provisionales** adaptados a los 45 días del tallado, cirugía mucogingival y extracciones de 31 y 41.

Por no hacer este artículo demasiado extenso o pesado, acabo de decidir, cortarlo en este punto y escribir una Segunda Parte, en la que analizaré la tercera Dimensión Vertical Definitiva que he dado en llamar DV3, a la que no podríamos haber llegado sin pasar antes por las DV1 y DV2.

Desconozco si esta última DV3 conseguida con esta técnica, es la que tenía el paciente antes de perder por desgaste su DV, desconozco si en este caso ha existido mecanismo compensatorio alveolar como defendían Thompson o Dawson, lo dejo para los científicos, no creo que exista método científico alguno que nos permita calcularla con certeza; pero si creo que la DV3 conseguida con esta técnica es una DV. soportable estética y funcionalmente por el paciente, así lo ha demostrado por el tiempo que la ha soportado con provisionales y entiendo que dado el valor de entre 1-11 mm que los científicos atribuyen al Espacio Libre, no va a tener mucha importancia pequeñas variaciones en la misma.

Repito, la DV3 que he conseguido con este método es una DV asumible por el sistema estomatognático del paciente, ha sido conseguida por un método sustentado en un razonamiento clínico práctico totalmente lógico, con unos registros en silicona que nos permiten intercambiar modelos con el laboratorio, sin que se produzcan cambios o errores en la medida, de una manera fácil, sencilla y reproducible, que es lo que más me gusta de este método.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para el próximo artículo, con la segunda entrega de la ” Técnica PC o del Semáforo en Dimensión Vertical “, donde abordaré el desenlace y terminación de este caso, con una Rehabilitación Oral Completa en Disilicato de Litio y Zirconio del sistema Amann&Girrbach.

Como siempre y para terminar, algo de música que nos relaje, evite que acabemos como el caso anterior y nos ayude a meditar sobre lo leído.

En esta ocasión os invito a escuchar “Moment of Peace” en una versión del grupo Gregorian, banda musical alemana liderada por Frank Peterson, quien desarrolla cantos gregorianos inspirados en canciones modernas de pop y rock, destacando conjuntamente el acompañamiento instrumental y la armonía vocal. Cantan junto a Amelia Brightman, hermana de Sarah y mejor conocida como Violet, es una cantante y compositora inglesa. Supe de ella por una de esas agradables casualidades que me ocurren a menudo cuando navego por YouTube.

Impresionante, de lo mas bello que he escuchado, creo sin lugar a dudas, que incorporarla a los sentidos debe ser un buen complemento en la terapia del Bruxismo.

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

Si deseas conocernos mejor y saber a lo que nos dedicamos, consulta nuestra web https://clinicaodontologicaeltablero.es/

Pedro Luis Pérez Castro

Abstract: La exodoncia de un cordal incluido inferior debe ser precedida en casos como el que presento de un TAC , a fin de evitar posibles lesiones del nervio dentario.

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho en Rehabilitación Oral:

Instaurados en las postrimerías y el ocaso de este 2017 complicado y difícil que estamos a punto de finalizar, es mi deseo presentar un caso clínico, en relación a la importancia de solicitar un TAC antes de la exodoncia de un cordal incluido, que podríamos considerar enmarcado dentro de misceláneas de odontología o del diagnóstico en cirugía oral, por supuesto relacionado con la temática de este Blog que no es otra que la Prostodoncia, con el que deseo felicitar las Fiestas a todos los que compartís este vuestro blog.

Reconstrucción en 3D con Nobel Clinician previo a la exodoncia de un cordal. http://www.clinicaodontologicaeltablero.es/

Caso Clínico

Se trata de una paciente de 65 años, con una clase I de Kennedy que rehabilité hace 20 años con un esquelético y que acude a consulta por presentar zona dolorosa de presión en trígono retromolar derecho. A la inspección se observa ulcera indurada blanquecina que parece corresponder con un cordal que estaría incluido y por la presión del removible se está exteriorizando.

El diagnóstico clínico se corrobora con una Rx. Periapical que muestra una superposición del cordal con el nervio dentario ya que estamos ante una imagen en dos dimensiones.

Lesión ulcerosa en trígono retromolar http://www.clinicaodontologicaeltablero.es/

Una posibilidad de tratamiento consistiría en hacer una gingivectomía pericoronaria, sin tener que hacer exodoncia del cordal, así lo pensé, así lo hice, sobre todo porque con la Rx en dos dimensiones desconocemos la inclusión o no del nervio dentario entre las raíces del molar, con la posibilidad de producir un arrancamiento en caso de realizar una exodoncia.

Recorté la mucosa que cubría el cordal y me encontré con una corona casi totalmente hueca, algo en lo que no reparé, ni por la radiografía ni por el poco tiempo transcurrido desde la perforación de la mucosa, según me contaba la paciente.

El hecho era que la corona presentaba una gran destrucción por caries, manteniendo casi intacto el esmalte lo cual me llevaba a que el tratamiento debía ser la exodoncia, pero…..¿ que pasa con el dentario si lo arrancamos y provocamos una parestesia total y probablemente irreversible a la paciente, de la que posiblemente siempre nos culparía ?.

Estaba claro, necesitábamos un TAC con el que poder hacer un estudio en 3D que nos mostrara el recorrido exacto del nervio dentario.

Solicité un TAC y lo estudié con el programa NobelCinician, del que muestro las imágenes, en las que observamos, cómo el nervio se encuentra desplazado por las raíces del cordal, haciendo como un bucle, pero no está incluido entre ellas, lo cual favorece la exodoncia, si bien debemos informar a la paciente, de que tras la extracción pueda quedar alguna parestesia que casi con seguridad será reversible.

Imágenes que muestran al nervio dentario por vestibular y separado de las raíces del cordal 48.

La exodoncia deberá hacerse con sumo cuidado, haciendo una meticulosa osteotomía pericoronaria que permita luxar el cordal para extraerlo lo más a traumáticamente posible.

Resumiendo: Nos encontramos ante otra exodoncia de cordal semiincluido, algo mas compleja y delicada por la proximidad del dentario, en la que hemos precisado de una prueba complementaria como es un TAC, lo cual no quiere decir en mi opinión, que ante toda exodoncia de un cordal incluido debamos solicitar esta prueba.

La exodoncia un cordal es a veces sumamente compleja y difícil, como ocurrió en este caso.

En este momento me acuerdo de algo de lo aprendido hace muchos años, cuando cursaba mis estudios en la Escuela de Estomatología de la Complutense, en un curso sobre exodoncia de dientes incluidos, dictado por el doctor Victor Sada Tejero q.e.p.d., que podemos considerar como el padre de la Cirugía Maxilofacial Española, celebrado en la sede del Colegio de Estomatólogos cuando se encontraba en la calle Fernanflor, junto a las Cortes, fijaros si hace tiempo.

Pues bien, el doctor Sada nos exponía en múltiples diapositivas, escritas en muchos idiomas, cual era el secreto para la exodoncia de cordales inferiores incluidos, que a pesar de los años transcurridos sigue siendo el mismo:

“ Rotura u Osteotomía del trígono retromolar y apoyarse en cara distal del segundo molar “

Este consejo me ha sido de gran utilidad en cientos de cordales extraídos y deseo que lo sea para quien lo lea y no lo conozca.

En nuestro caso, procedí a la exodoncia del cordal y sutura de los bordes del lecho alveolar, no quedando ningún tipo de secuela a posteriori.

Feliz 2018

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Pedro Luis Pérez Castro

Nos acercados al final de este último artículo de 2017 y en esta ocasión es mi deseo, dedicarlo a todos aquellos grandes estomatólogos nacionales de apellidos ilustres, que al igual que Victor Sada, o como López Álvarez,Tomé, Casado, Berna, Badanelli, Radigales, Bascones, Mallat, Barreiros, Fernández, Jerez, Gasca, Donado, Miñana, Echevarria y tantos otros de la década de los ochenta, con cuyas enseñanzas siempre estaremos en deuda, los que nos formamos en aquella brillante y maravillosa época de la Odonto – Estomatología Española.

Para terminar y como siempre algo de música, en esta ocasión algo de mi tierra, Córdoba, un villancico precioso que al escucharlo no solo te emociona, sino que además estimula las más profundas raíces flamencas que todos los andaluces llevamos en nuestra sangre y en nuestros corazones.

Lo grabé en una reunión de amigos, en casa de Miguel Cruz que nos agasajó con un rato navideño inolvidable. Escúchalo y disfruta mientras meditas sobre lo leído.

” Artículo de opinión basado en mi experiencia “

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Tras un período de inactividad en lo referente a la edición de nuevos artículos, debido fundamentalmente a haber destinado todo mi tiempo libre a la terminación y publicación de mi ebook ” Decalogía del Bruxismo “, paso a dedicar unas palabras de agradecimiento a quienes han contribuido a que lo que era para mí un sueño, escribirlo, se haya convertido en una realidad, publicarlo.

Agradecimientos por mi Decalogía del Bruxismo.

Llega el momento dulce, grato, delicado, placentero y obligado de agradecer el apoyo, las palabras bellas, los gestos generosos de amistad, los comentarios anónimos, las anónimas reseñas que dicen todo, el todo y tanto escrito por mis seguidores y amigos que me transmiten la fuerza suficiente y necesaria para seguir redactando y lanzando mi palabra narrada a través de este medio; mi Blog que con su espíritu docente y discente me hace sentirme más bloguero cada día, que me estimula a diario para seguir ilusionado y apasionado en su desarrollo, con ganas de seguir manifestando mis ideas, pensamientos, opiniones, reflexiones y veteranía a través de las redes, al pensar que los conocimientos adquiridos con los años, el estudio continuo y la experiencia, puedan servir de ayuda a los enfermos, al aprender sobre sus padecimientos y a los clínicos, protésicos y estudiantes, al ver la manera en que otro compañero abordó el tratamiento de casos complejos en el apasionante mundo de la Rehabilitación Oral.

Mi primer agradecimiento va dirigido a mis pacientes, por prestarme sus bocas y su confianza en mi hacer médico para ser rehabilitadas. A través de ellas y gracias a ellas de manera muy autodidacta me he embrutecido aprendiendo de mi propia experiencia que junto al estudio continuado, mis aciertos y mis errores, me han permitido obtener un sentimiento de seguridad en mi trabajo difícil de superar. Ellos sin saberlo han sido para mí la mejor fuente de aprendizaje y mis mejores maestros; todos los datos, fotos y vídeos recopilados han sido fundamentales en la redacción y confección de esta Decalogía del Bruxismo, a quienes debe su nacimiento. Espero y deseo que su puesta en escena sirva y contribuya a la formación de nuevas generaciones de Odontólogos, el conseguirlo es para mí la mayor recompensa por mi trabajo al redactar y confeccionar este libro.

Mi segundo agradecimiento lo transmito a los prologantes del libro. El prologo de cualquier texto o manuscrito es la antesala en la que se prepara al lector para introducirlo en el contenido de la obra y suele estar a cargo de alguien docto en la materia y conocedor de la trayectoria del autor, para realizar un análisis del contenido, entremezclado con comentarios generosos y agradables dirigidos al autor de la obra. En esta ocasión tuve el acierto de escoger a dos de los, para mí , mas prestigiosos rehabilitadores orales de nuestro País: Vicente Jiménez López y Jaime Gil Lozano.

Es un fenómeno y además es del Real Madrid.

Por último y no por ello menos importante, mi agradecimiento a todos los medios que se han hecho eco del lanzamiento de mi Decalogía del Bruxismo, al hacerlo, ayudan a que mi filosofía de trabajo y mi experiencia pueda llegar a lugares insospechados para mí, desde donde recibo gratos mensajes que me animan a seguir escribiendo. Gracias a todos ellos por su ayuda, gracias a todos los que escribieron lo escrito, gracias a internet, buscadores, redes sociales que permiten la expansión publicitaria de mi ebook. En reconocimiento a su trabajo, expongo a continuación algunas de las reseñas y noticias, aparecidas en dichos medios.

En momentos y días entrañables como es la Navidad, a la vez que complicados y difíciles por los que está pasando nuestra Patria, es mi deseo terminar este 2017, con unas palabras de agradecimiento a todas aquellas personas que han contribuido con eficacia, decisión y rotundidad, a pararle los pies a quienes de manera insolidaria y mezquina han intentado sin conseguirlo, desmembrar y destruir a esta maravillosa Nación, amada, querida y respetada, en y fuera de su territorio por millones de personas. Una muestra de ese cariño incondicional que nos profesan millones de ciudadanos en todo el mundo, la podemos observar en las caras de alegría de miles de holandeses, mientras bailan y cantan al son inigualable del gran maestro Andre Rieu ( Con The Johann Strauss Orchestra en la Arena Of Amsterdam, 2010 ) pasodoble que en España se ha convertido en un cuasi-himno nacional.

Este pasodoble cuyo título original era ” Eviva España ” probablemente por error de los compositores belgas Leo Caerts y Leo Rozenstraten que la compusieron en 1972, cuya letra original estaba escrita en idioma flamenco, pero no flamenco de mi Andalucía sino de Bruselas, si…….del mismo país que acoge y donde se esconden los prófugos que tanto daño están ocasionando a mi España, cuando se estaba recuperando de la enorme crisis que hemos padecido y sufrido tantos millones de Españoles y Europeos…………Incongruencias de la vida.

Fue popularizado en España por el inolvidable Manolo Escobar en el verano de 1973, del que se han vendido más de 40 millones de copias, pese a quien le pese, se sigue y seguirá cantando y bailando en todo el mundo, porque en todo el mundo hay millones de personas que como yo y vosotros que me leéis, amamos a este maravilloso país que es nuestra España…………….FELÍZ NAVIDAD.

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Pedro Luis Pérez Castro

Rehabilitación Oral : Caso Clínico

Abstract: Debatimos un caso de Rehabilitación Oral de una paciente bruxista de 30 años de edad, con desgaste grado I-II, ausencia de caninos inferiores y por lo tanto de guía canina bilateral con importantes contactos en no trabajo en ambos lados.

“ Debate de Rehabilitación Oral en la red “

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Comenzamos hoy con una primicia, inaugurando una parcela nueva dentro del blog, que he dado en llamar “ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “ de la que paso a comentaros sus orígenes y pretensiones.

Origen y nacimiento de mi Escuela de Debate en Rehabilitación Oral

Primeros de Agosto-2016, inicio de vacaciones, seis de la mañana de un día que promete ser caluroso en demasía, acompañado de esa calima casi insoportable que durante muchos días es consustancial al estío malagueño. Con apenas ganas de leer pero con muchas de escribir, el mar de fondo y el arrullo de la tórtola madrugadora mientras alguna mirla busca en los arriates su sustento, acompañado de un inicio de aburrimiento que me estimula para hacer algo, sin saber qué, mi inquietud me lleva a la idea de crear una Escuela de Debate en Rehabilitación Oral, conformada por una serie de casos clínicos interesantes, publicados en mi canal de YouTube, que probablemente no haya explicado lo suficientemente bien, o que podrían ser explicados y desbrozados con mayor profundidad, de modo que pudieran convertirse al ser publicados en este blog, en un foro de debate del que sin lugar a dudas el que más aprendería sería yo mismo. Yo los solucioné de una manera, pero tu probablemente lo hubieras hecho de otra, cuéntame cómo lo hubieras hecho tu, cuéntame el porqué consideras que no estuvo bien hecho o porqué debía haberse resuelto de otra forma, cuéntame cual fue mi error en el diagnóstico o el tratamiento, cuéntame si vistes algún fallo en el trabajo del laboratorio, cuéntame lo que quieras y te aseguro que del debate aprenderemos los dos, pero sobre todo el que nos lea, a ese compañero, a ese joven Odontólogo que entre en esta escuela con deseo de aprender desde el máximo respeto a quien sólo pretende enseñar; a ese estudiante del saber, dirijo y dedico esta incipiente Escuela de Debate en Rehabilitación Oral, con el deseo de dejar en la red algo que trascienda mas allá del atardecer o anochecer de mis días.

Y sin más preámbulo o filosofeo que pueda resultar pesado y aburrido para el lector, comencemos con un caso relativamente fácil de Rehabilitación Oral, fácil porque desde el inicio y en mi opinión se hicieron las cosas bien, y hacer las cosas bien en Rehabilitación Oral es sinónimo de hacer un diagnóstico correcto que sólo es posible si para hacerlo nos apoyamos en un Estudio Funcional y un Encerado Diagnóstico. De no haber empezado por ambas pruebas diagnósticas, jamás habríamos llegado a conocer el problema oclusal de la paciente, que en mi opinión es la única manera de llegar a un tratamiento correcto, más aún si nos encontramos ante un caso de bruxismo.

Puedes ver o leer el artículo como mejor consideres, pero en mi opinión, el mejor y más didáctico protocolo a seguir en esta escuela que inauguramos hoy, sería el visionado del video y posterior lectura del análisis que hago, fijándome sobre todo, en aquellos puntos más controvertidos o poco aclarados en la presentación de YouTube.

Análisis de modelos:El análisis estático de los modelos nos dice que estamos ante una clase II-2 de Angle con desgaste dentario grado I generalizado, más intenso a nivel de molares con ausencia de caninos inferiores que probablemente sufrieron exodoncia por falta de espacio, que era el tratamiento que se realizaba hace años para solucionar los problemas de apiñamiento.

El análisis dinámico en articulador nos daba ausencia de guía canina bilateral con importantes contactos y desgaste en NT a nivel de los cuatro sietes.

Previsión de tratamiento: Este es un caso en el que debemos intentar rehabilitar las guías caninas y el gran desgaste de los segundos molares, para lo cual nos asaltan las siguientes preguntas que sólo encontrarán respuestas si hacemos un Encerado Oclusal.

¿ Que dientes tenemos que rehabilitar para recuperar la función perdida ?

¿ Tendremos que aumentar la Dimensión Vertical ?

Mirando o articulando los modelos en la mano, es totalmente imposible, encontrar respuesta a las preguntas anteriores, por mucha experiencia que tengamos. Dicho de otra manera: Sin un Encerado Diagnóstico, en mi opinión, nadie es capaz de saber que piezas hay que rehabilitar para conseguir recuperar la función perdida y el desgaste de molares ¿ Será necesario rehabilitar toda la guía anterior ?

P.L.Pérez Castro.

“ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “ .Encerado Diagnóstico.

Las respuestas vienen dadas por el Encerado Diagnóstico que nos conducirá al Tratamiento de Elección que a su vez estará condicionado por la valoración clínica de los factores personales y particulares de cada paciente, que aún teniéndolos en cuenta, no son óbice o impedimento para que el enfermo en cuestión, conozca y se informe sobre, cual es el mejor tratamiento para su boca.

Aunque estuve tentado por hacerlo, pero no lo hice, rehabilité los premolares con su forma de premolares, aunque los enceré como caninos, ya que el darle anatomía de caninos, suponía un tallado excesivo y debilitamiento de dichos dientes que eran los que soportarían todas la fuerzas en la disclusión.

En mi opinión y teniendo en cuenta todos los fundamentos estéticos y funcionales sobre los que se sustenta la Rehabilitación Oral, el ideal a la hora de rehabilitar una boca, estaría en hacerlo sobre el menor número de piezas posible que nos permita recuperar la función perdida. En el caso que nos ocupa, el encerado nos dice, que cambiando las formas de los dientes 34 y 44 así como los 4 últimos molares ( 17,27,37 y 47 ) es suficiente para rehabilitar dicha función, recuperando el desgaste adamantino en molares.

En cuanto a la Dimensión Vertical y como he comentado en los artículos dedicados a este tema, el ideal está en no cambiarla nunca, y en caso de tener que aumentarla, hacerlo lo menos posible para recuperar o mejorar la función. Y si me preguntas ¿ cuanto es lo menos posible ?, te respondo que eso también te lo dará el Encerado Diagnóstico, y si no lo haces nunca lo sabrás.

En referencia a este tema, has de tener en cuenta que aumentar la DV supone cómo mínimo el cambio anatómico de una arcada completa, suponiendo, que la antagonista tuviera una anatomía correcta y conservada.

En nuestro caso, el encerado nos dijo, que no hacía falta cambiar la DV y que re modelando las formas de los 6 dientes mencionados, era suficiente para tratarlo. Dicha rehabilitación fue realizada con coronas de recubrimiento total de circonio y colocación de una placa de descarga tipo Michigan.

Diente 34 después y antes de ser restaurado.

Diente 44 antes y después de ser restaurado.

Como puedes observar en las imágenes anteriores y en las siguientes, la GC la conseguimos aumentando el grosor de los premolares por vestibular para conseguir discluir con los caninos superiores.

“ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “.Rehabilitación Oral con 6 coronas de circonio.

“ Escuela de Debate en Rehabilitación Oral “. Caso terminado con D C sobre premolares .

Elucubrando un poco y haciendo de Sherlock Holmes en Odontología Legal y Forense, investigando en el pasado para buscar la causa o el causante de lo ocurrido a esta paciente, podríamos concluir diciendo:

Paciente que a los 11-12 años y debido al apiñamiento de los dos caninos inferiores, acudió a su dentista quien le recomendó la exodoncia de los mismos, pensando más en la estética que en la función, pese a que hace 20 años ya existían los articuladores y la Ortodoncia. Los padres de la paciente que también eran médicos, aceptaron y le exodonciaron los caninos inferiores. La paciente mejoró su estética, pero con el paso de los años, estudió medicina y empezó a bruxar en época de oposiciones al MIR, provocandose un gran desgaste en últimos molares al discluir, lo cual explica el que apenas existiera desgaste en dientes anteriores, o sea todo al revés de la normooclusión funcional. Contracturas musculares dolorosas, cefaleas, hipersensibilidades y vuelta a otro dentista que en este caso era yo mismo. Estudio, Encerado y ya sabes lo que pasó.

“ La Estética es importante pero nunca olvides la Función “……….. P.L.Pérez Castro.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, así solucioné este caso. Cuéntame cómo lo hubieras hecho tu, cuéntame si crees que algo no se hizo bien, consúltame tus dudas e intentaré despejarlas lo antes posible, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para Septiembre, con la ilusión de ver acabado el obstruccionismo existente en nuestro pais, a fin de conseguir un nuevo gobierno que ayude a nuestra España a alcanzar el clima de estabilidad, bienestar y progreso que se merece y que todos merecemos.

Terminamos como siempre, con algo de música para meditar sobre lo leído en este primer artículo de esta vuestra Escuela de Debate en Rehabilitación Oral.

Hoy os invito a ver y escuchar a la simpatiquísima cantante, compositora y productora estadounidense de 23 años, cantante desde los 6 y compositora desde los 11 Meghan Trainor, interpretando su éxito mundial “ All about that bass “ que sin lugar a dudas te arrancará una sonrisa, mientras bailando te cuenta como su mamá le decía que no se preocupara por su talla, lo cual nos puede estimular para no preocuparnos por ese aumento corporal propio de las vacaciones y el chiringuito, que intentaremos ir disminuyendo a lo largo del próximo otoño, hasta que aparezcan los mantecados, torrijas y alfajores de Navidad y vuelta a empezar .

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Pedro Luis Pérez Castro

Decalogía del Bruxismo : El Bruxismo como enfermedad – 10 –

Abstract: En este décimo y último capítulo de lo que he dado en llamar “ Decalogía del Bruxismo ”, y a modo de resumen, analizo las diez conclusiones más importantes en relación a lo escrito sobre esta enfermedad en los nueve capítulos anteriores.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

He querido dejar este último capítulo de la “Decalogía del Bruxismo”, para analizar y reafirmarme en los diez puntos que considero más importantes en relación a esta enfermedad, apoyándome en mi experiencia y filosofía de trabajo, tanto a la hora de diagnosticarla cómo de tratarla, respetando siempre las opiniones de la comunidad científica internacional, pero intentando aportar mi versión y visión particular al respecto, por entender que a pesar de ser una auténtica pandemia odontológica que puede estar afectandoen el momento actual a más de un 30% de los pacientes que acuden a nuestras consultas, considero que no está siendo bien tratada o diagnosticada por muchos profesionales que la ven más como un desgaste de dientes en pacientes estresados con parasomnias o parafunciones cuyo tratamiento es la colocación de una placa de descarga, y no como una autentica enfermedad que es como yo la considero y debe ser considerada.

En este libro que nos ha acompañado durante los últimos cuatro capítulos, enumero las diez conclusiones antes mencionadas, así cómo, el antes y el después de un caso clínico en el que me apoyaré para debatir sobre dichas conclusiones.

1- El Bruxismo es una Enfermedad.

El Bruxismo al igual que el Paludismo o el Hipotiroidismo es una Enfermedad, es una patología que afecta al ser humano, provocándole un deterioro de su salud, un deterioro y alteración de la anatomía oclusal, de la función masticatoria y de todo el sistema estomatognático, con un denominador común y patognomónico a todos los casos, como es el Desgaste Dentario que cuando alcanza el grado III, puede terminar en una Rehabilitación Oral Completa que sin lugar a dudas es el tratamiento más difícil y complejo de realizar por el Odontólogo o médico Estomatólogo.

Pero además, es una enfermedad con entidad propia, porque el paciente bruxista posee una historia clínica con antecedentes personales y familiares, con una serie de signos y síntomas clínicos que los diagnosticamos por la exploración, con un diagnóstico diferencial con otros procesos que provocan desgaste dentario, con una serie de pruebas complementarias que confirman dicho diagnóstico y con un tratamiento que dependerá del grado de deterioro en que se encuentre.

Cuando era estudiante de Medicina, hace ya muchos años, mis maestros me enseñaron que a un proceso como el descrito, debemos denominarlo Enfermedad.

En mi opinión, el gran desconocimiento etiopatogénico sobre esta patología, así cómo las distintas maneras de presentarse la enfermedad, ha sido y es, lo que ha hecho que unos hablen de parasomnia, otros de parafunción, otros de bruxismo a secas, sin darle el nombre propio que le corresponde, se merece y que no es otro que el de Enfermedad.

No hay enfermedades sino enfermos……………..Gregorio Marañón .

2- El estrés y la ansiedad suelen ser consustanciales al Bruxismo pero el signo patognomónico es el “Desgaste Dentario”.

Los que nos atrevemos a tratar pacientes bruxistas, y digo atrevemos, porque en su mayoría son casos muy complejos y difíciles de resolver, sabemos que todos ellos en mayor o menor grado presentan un nivel de estrés y ansiedad superior a la norma y aunque nos digan “ doctor si yo soy muy tranquilo “, si sabemos profundizar en la historia clínica, terminaremos encontrando condiciones particulares, personales, familiares, laborales etc.etc. que suelen ser la causa de ese exceso de estrés o ansiedad que padecen y que en muchas ocasiones son precursores de psicopatologías más graves.

“Las oposiciones son el más sangriento espectáculo nacional después de los toros”…………Gregorio Marañón .

3- La “Historia Clínica” es el mejor diagnóstico para el Bruxismo.

La realización de una anamnesis e H.C. minuciosa y con rigor, tanto al paciente como a padres, cónyuge o pareja, es más que suficiente para diagnosticar el Bruxismo en la mayoría de los casos, incluso sin haber hecho la exploración clínica correspondiente que en muchas situaciones nos servirá para confirmar la sospecha tras la anamnesis inicial.

Don Gregorio Marañón solía decir que con solo una historia clínica bien hecha se lograba el correcto diagnóstico en una mayoría de ocasiones sin recurrir a exploraciones complejas. En la imagen podemos ver a un joven Gregorio Marañón estudiante de medicina, recogiendo la anamnesis de un posible enfermo.

EL estudiante Gregorio Marañón realizándole la anamnesis a un posible enfermo.

4- El “Diagnóstico Precoz” es el mejor tratamiento del Bruxismo.

La profilaxis y prevención de cualquier enfermedad son sin lugar a dudas su mejor tratamiento. El Bruxismo no escapa a dicho axioma médico y el diagnosticarlo en épocas tempranas de la vida, entre los 16-26 años de edad, épocas de estudios u oposiciones en las que suele comenzar su proceso destructivo, es el momento ideal para tratarlo y prevenir el desgaste dentario, pero no es menos cierto que dicho desgaste al inicio de la enfermedad es mínimo y en muchos casos el paciente no suele ser consciente de su rechinar o apretar de dientes, lo cual dificulta en muchas ocasiones el diagnóstico.

Si sabemos hacer una historia clínica minuciosa, realizando estudios y análisis oclusales que detecten a tiempo la alteración funcional existente, podremos indicar tratamientos preventivos sencillos que a largo plazo eviten destrucciones importantes del esmalte, síndromes dolorosos o hipersensibilidades dentinarias a futuro. Dichos tratamientos pueden ser tan simples cómo la exodoncia de cordales, un pequeño ajuste oclusal, la remisión para un tratamiento ortodóncico o la simple colocación de una placa de descarga, encaminados todos ellos a mejorar la función y prevenir el desgaste dentario.

Los dos problemas anteriores sólo pueden resolverse mediante un Rehabilitación Oral, por lo que lo primero que hice fue tomar modelos y registros para un Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico que me orientarán sobre el tratamiento de elección.

“Sólo tienes que hacer bien muy pocas cosas en tu vida, siempre y cuando no hagas demasiadas cosas mal”
Warren Buffett.

Una mujer no comienza a mostrar su edad hasta que comienza a ocultarla
André Gide ( nobel de literatura 1947)

CASO CLÍNICO: Este es el momento de comenzar con el caso clínico que presento en este artículo, por tratarse de una paciente bruxista de 62 años de edad, clase II-2, desgaste dentario grado I-II, que desde hace 25 años vengo tratando en revisiones periódicas, tan sólo con medidas preventivas como son la exodoncia de cordales, raspajes y placa de descarga que la paciente, muy disciplinada por cierto, utiliza todas las noches. En mi opinión, dichas medidas han permitido que la señora siga con un grado de desgaste dentario similar al que tenía al principio, que de seguir así, le permitiría terminar su estancia en este mundo, sin tener que someterse a rehabilitación alguna.

En el momento actual, la paciente nos comenta dos problemas: La estética y el aumento durante los últimos años de retención de alimentos sobre todo en zonas posteriores, pese a la higiene excelente que siempre ha tenido.

En cuanto al deterioro estético, no es otro que el propio de la edad que a todos nos ocurre, cambios de color, agrietamiento y desgaste que tan sólo pueden ser corregidos mediante la Rehabilitación Oral de los dientes que nos indique el Encerado Diagnóstico o la exigencia estética que también debemos tener en cuenta.

El aumento de retención de alimentos que suele ser muy molesto para quien lo padece, es consecuencia de la pérdida ósea propia del acúmulo de trienios, así cómo, de ese roce vertical interproximal constante entre los dientes, mayor en bruxistas y al que hice referencia al hablar del desgaste dentario.

5- El diagnóstico de confirmación nos lo da el “Estudio Funcional”.

El análisis de los modelos de estudio nos permitirá observar con mayor precisión las facetas de desgaste sobre todo en bruxismos incipientes, y el análisis en articulador nos confirmará el diagnóstico de la alteración funcional que en mi opinión acompaña y es patognomónica de todos los casos de Bruxismo: Contactos en N.T, deslizamientos en céntrica y alteración de las guías canina y anterior.

En nuestro caso en particular, el análisis de los modelos y el estudio funcional confirman un desgaste dentario generalizado en una clase II-2, mas pronunciado en maxilar inferior, sobre todo en molares y en bordes incisales inferiores como es típico en este tipo de oclusión.

El Estudio Funcional da ausencia de guía canina bilateral por contactos en NT que la impiden.

Tras el análisis de modelos y el estudio en articulador llegué a las siguientes conclusiones:

-La anatomía de los molares superiores se podía conservar.
-Era preciso aumentar la Dimensión Vertical para conseguir eliminar contactos en NT y restaurar la G.Canina y Anterior. Dicho aumento sería a base del maxilar inferior, con lo cual se aplanaría la curva de Spee y de Wilson que eran muy pronunciadas, favoreciéndose de este modo las excursiones laterales.
-Si el Encerado Diagnóstico lo confirma, la Rehabilitación sería de 24 piezas.

6- El “Encerado Diagnóstico” es la clave del tratamiento.

En mi opinión tanto el Estudio Funcional como el Encerado Diagnóstico deberían ser realizados por el Rehabilitador Oral que es quien verdaderamente sabe lo que pretende conseguir en cada caso, de no ser así, el Estudio estaría siempre a cargo del clínico y el Encerado a cargo del Técnico que es quien realmente domina mejor la cera, pero entiendo que debería hacerlo en presencia del clínico para obtener lo que éste desea. Todo va a depender de las habilidades personales de cada profesional y lo importante es hacer un buen trabajo coordinado y en equipo.

En el caso que nos ocupa, comencé aumentando el pin incisal 3 m.m. , lo que significa un aumento aproximado en zona de molares de 1,5 m.m. Empecé encerando 47, 46 e incisivos superiores, seguí con 36 y 37, guía canina y anterior y terminé por los premolares. Existen distintas técnicas de encerado, pero yo siempre que puedo, prefiero encerar sobre los dientes del paciente, con ciertos retoques si es necesario en la escayola; consiguiendo así un primer encerado del que obtendremos unos primeros provisionales. Una vez tallados los dientes, podemos hacer un segundo encerado y segundos provisionales más estéticos y ajustados que los primeros, aunque el tema de Prótesis Provisional es algo que por su importancia abordaré en otros capítulos.

El lema de este Blog es, “ El Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico son la clave de la Rehabilitación Oral “, y en mi opinión, de no utilizar ambos medios de análisis, será imposible llegar al tratamiento de elección correcto
P.L.Pérez Castro.

7- El tratamiento dependerá del grado de desgaste dentario.

El tratamiento dental del Bruxismo consiste en restaurar la función y reponer el esmalte perdido mediante algún tipo de prótesis, dependiendo del grado de desgaste como he explicado en los cuatro capítulos anteriores.

El encerado diagnóstico nos dará el número de piezas a rehabilitar para conseguir una oclusión y función lo más estable y armoniosa posible, pero el tipo de restauración a utilizar va a depender en gran medida del gusto personal de cada profesional. En este sentido me interesa plasmar mi opinión en cuanto a mis preferencias en la utilización de prótesis de recubrimiento parcial o total.

Aún perteneciendo a la vieja escuela de Rehabilitación Oral en la que se hacían rehabilitaciones oclusales completas con coronas de recubrimiento parcial de metal ( inlays-onlays de oro ), dificilísimas y complejísimas tanto para el técnico como el clínico, siempre he sido partidario y me he sentido mas a gusto, trabajando con coronas de recubrimiento total y apenas he utilizado las de recubrimiento parcial, reconociendo por supuesto que las primeras son más mutilantes para el diente e incluso menos estéticas en ciertos casos que las segundas.

Asumiendo lo anterior y aún a riesgo de equivocarme, he de decir que no me considero dentro de las nuevas escuelas de la llamada Rehabilitación Oral Estética Mínimamente Invasiva, a pesar de que estas tendencias preconizadas por rehabilitadores orales del máximo prestigio y reconocimiento mundial, resulten hoy día de lo más “guay” y espectacular a la hora de hacer una presentación, y probablemente por miedo a poner en práctica esas técnicas que no domino, sigo prefiriendo para mis pacientes aquellas otras, con las que a lo largo de más de 30 años me han demostrado su efectividad así cómo resultados totalmente predecibles y exitosos.

En el caso que nos ocupa, realicé una Rehabilitación Oral de 24 piezas, mediante coronas de recubrimiento total confeccionadas es Disilicato de Litio de canino a canino en ambos maxilares y Circonio Monolítico en el resto.

Modelos preparados para enviar al Laboratorio. Decalogía del Bruxismo .

Prótesis terminada. Decalogía del Bruxismo .

Repito, todo dependerá de los gustos personales de cada profesional, siempre y cuando supongan un tratamiento duradero, predecible y exitoso a futuro.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”…………… Aristóteles.

8- Lo prioritario en el Bruxismo es tratar la Función.

A colación con todo lo anterior, he de decir que el tratamiento del Bruxismo jamás debe ser considerado como un tratamiento superficial o de maquillaje de la sonrisa que entraría en el apartado de la llamada “ Cosmética Dental “, no señores, esto es mucho más serio; nosotros en el Bruxismo en particular y en la Rehabilitación Oral en general vamos a tratar, rehabilitar y controlar una función perdida, alterada y enferma que puede ser complementado con un tratamiento de “ Estética Dental” como es el caso clínico que nos ocupa, en el que lo preocupante y prioritario para la paciente puede ser la Estética, pero para nosotros debería ser la Función, si pretendemos obtener un tratamiento duradero y exitoso que prestigie nuestro nombre y dignifique nuestra profesión.

Nosotros no somos “Maquilladores Dentales” ni “Vendedores de Sonrisas”, no vendemos nada y no nos dedicamos a regalar una cuarta carilla de acrílico si se colocan tres más, como algunos publicitan en internet. Nosotros somos Rehabilitadores Orales, encargados de tratar la función oral y masticatoria de la que se ocupa nuestra especialidad, mejorando en todo lo posible la Estética Dental.

Todo paciente bruxista que sea sometido a un tratamiento cosmético que olvide la función, será un fracaso a futuro. Si olvidamos la función obtendremos el fracaso
P.L.Pérez Castro.

Caso antes del tratamiento.Decalogía del Bruxismo

Rehabilitación Oral de 24 piezas en Disilicato de Litio y Circonio Monolítico. Decalogía del Bruxismo

9-La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo sino un complemento importantísimo.

En mi opinión la Placa de Descarga sólo está indicada después de rehabilitar la función y nunca antes. Tan sólo la colocaremos antes de tratar, en casos de grandes contracturas que impidan la toma de registros o bien en bruxistas que por cualquier motivo no puedan o quieran rehabilitarse, pero si deseen poner medidas para prevenir el desgaste, disminuir contracturas o mitigar procesos dolorosos en relación a las ATM. Todo lo que se salga de dicha norma en el bruxismo, se convertirá en la comercialización y venta de un aparato que no da solución al problema.

“En el leguaje científico “la claridad” es la única estética permitida”……….Otra frase más del gran maestro y humanista Gregorio Marañón .

10- La “ Psicoterapia ” puede ser de gran ayuda en el tratamiento del Bruxismo.

Bienvenido sea todo tipo de tratamiento que contribuya a disminuir la ansiedad, el estrés o mejorar las parasomnias de cualquier paciente afectado de Bruxismo, pero el tratamiento de dichos desordenes consustanciales a la gran mayoría de bruxistas, no va a ser suficiente para acabar con el problema del rechinar de dientes. Más aún, un alto porcentaje de pacientes no son conscientes del perjuicio a largo plazo de este padecimiento, ni aun explicándoselo; otros muchos no se colocarán las placas de descarga que les confeccionamos y a la gran mayoría, en mi experiencia, ni les hables de acudir al psicólogo para tratar el mencionado estrés que les angustia.

En mi opinión la psicoterapia será de gran ayuda en pacientes bruxistas disciplinados y concienciados de lo perjudicial que es para su salud el estrés o la ansiedad que padecen, pero comprobarás que estos pacientes ya están siendo tratados de dichos procesos con anterioridad a acudir a tu consulta y difícilmente conseguirás concienciar a los no concienciados para que acudan a dichas terapias pese a lo beneficiosas que le podrían resultar.

Gregorio Marañón gran médico y humanista.
“En este siglo acabaremos con las enfermedades pero nos mataran las prisas.”

Gregorio Marañón 1887-1960

Estos diez mandamientos de la Decalogía del Bruxismo se cierran en dos: Diagnóstico correcto que conducirá a un Tratamiento igualmente correcto, o lo que es igual, Estudio Funcional para detectar la alteración y Encerado Diagnóstico que te conducirá al Tratamiento de Elección, como en cualquier otra enfermedad, porque no lo olvides, el Bruxismo es una Enfermedad
P.L.Pérez Castro.

Nos acercamos al final de mi Decalogía del Bruxismo, con la que he intentado marcar mi parecer en cuanto al diagnóstico, pronóstico y terapia de una enfermedad que afecta a millones de pacientes, con la ilusión de transmitir a las nuevas generaciones de Odontólogos, la importancia del Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico a la hora de abordar tratamientos complejos de Rehabilitación Oral en general y del Bruxismo en particular.

Son muchas las horas prestadas a plasmar en los diez capítulos escritos sobre el bruxismo, mi experiencia sobre este tema, pudiendo asegurar a quien me lea que me ha supuesto un gran esfuerzo y dedicación que nuevamente me han convertido en un ladrón de horas a mis seres mas queridos, a mis hijos, a mi familia. Por ese robo consentido, es mi deseo dedicar este capítulo a ellos, Emilias madre e hija y a mi hijo Pedro, por permitirme sin reproche alguno, disfrutar con mi trabajo, al dedicar y no dedicarles tanto tiempo dedicado a esa otra gran pasión de mi vida que es la Rehabilitación Oral. A ellos, orgulloso cada día más por su trabajo y esfuerzo continuo para salir adelante y por hacerme sentirlos a mi lado, les dedico esta para mí, apasionante Decalogía del Bruxismo.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias y os emplazo para después de Agosto, con la ilusión de tener por fin un nuevo gobierno que ayude a nuestra España a alcanzar la estabilidad que se merece.

Terminamos como siempre, con algo de música para meditar sobre lo leído en la Decalogía del Bruxismo.

En esta ocasión os animo a que escuchéis a la genial y encantadora Katy Perry mientras nos muestra su particular aventura en la selva, en la que es capaz de pintarle las uñas a una elefanta o limpiarle los dientes a un cocodrilo, a la vez que entre rugidos nos estimula para comenzar un día alegre en este mundo convulso que nos ha tocado vivir, relajándonos del estrés que hemos de soportar y dominar para evitar que el Bruxismo aparezca en nuestras vidas.

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

Si deseas conocernos mejor y saber a lo que nos dedicamos, consulta nuestra web https://clinicaodontologicaeltablero.es/. o este Blog

Pedro Luis Pérez Castro

Abstract: La Placa de Descarga es una prótesis removible de acrílico transparente termocurado cuyo uso está indicado para disminuir el dolor en los Sindromes dolorosos por contracturas musculares de las ATM, para desprogramar la oclusión a la hora de tomar registros de Relación Céntrica y como complemento en la Prevención y Tratamiento del Bruxismo. Este artículo trata del análisis de estas tres indicaciones, así cómo, del diseño, encerado y confección que es lo verdaderamente difícil a la hora de abordar este tema.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Nos acercamos al final de lo que he dado en llamar “Decalogía del Bruxismo”, con un tema que aún a riesgo de parecer sencillo y simple, os aseguro que es muy complejo en referencia a la indicación y confección de la Placa de Descarga, Férula Oclusal, Plano de Mordida o Guarda Nocturno como diversos autores han denominado a un tratamiento maravilloso y superefectivo que de no estar correctamente indicado o lo que es peor, mal confeccionado, puede conducir al agravamiento de las disfunciones temporomandibulares, así cómo, del Bruxismo.

Si realizáramos una encuesta a la población en general y a los profesionales relacionados con la Odontología en particular con la pregunta ¿ Cual es el tratamiento del Bruxismo ?……..la respuesta con amplísima mayoría entre la población podría ser ………….” Un aparato para dormir que evita el desgaste de los dientes “, y para los profesionales de la Odontología ……….” la Placa de Descarga “.

“Respuesta incorrecta” desde mi punto de vista, y me explico mediante las siguientes premisas:

El Bruxismo es en el momento actual una enfermedad que constituye una pandemia odontológica que puede estar afectando en mayor o menor grado a un tercio de los pacientes que acuden a una clínica dental .

Me consta, porque es así, y quien me lea lo sabe, que en gran parte de los establecimientos dedicados al ejercicio de la Odontología, ante un paciente con desgaste dentario, el primer tratamiento que se le ofrece es una Placa de Descarga.

Totalmente en desacuerdo con quien piense y actúe de dicha forma, volviéndome a reiterar en el lema de este blog: “ El secreto del éxito en Rehabilitación Oral está en el Estudio funcional en Articulador y en el Encerado Diagnostico”.

Dicho de otro modo: Los clínicos que no tengan articuladores o aún teniéndolos no los utilicen, jamás podrán llegar a un diagnóstico correcto en Rehabilitación Oral, menos aún, a una previsión correcta de tratamiento y aún menos si estamos hablando de casos complejos de bruxismo.

Ante un paciente bruxista o sospechoso de serlo, lo primero es hacerle un estudio en articulador que confirme el diagnóstico y detecte la patología funcional. Una vez corregida dicha patología es cuando podremos valorar la indicación o no, de colocar una Placa de Descarga.

Llegados a este punto, me gustaría dejar bien claro una afirmación que en mi opinión, es la clave en lo referente al buen uso de la Placa de Descarga:

“La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo sino un complemento muy importante en dicha terapia.”……………………P.L.Pérez Castro

“Espero que nos divirtamos aprendiendo juntos.”

En los casos de Bruxismo Grado I donde el desgaste dentario es menor y a veces imperceptible, la Placa de Descarga puede ser a veces el único tratamiento, si bien es cierto, que en muchos casos deberá ser precedida de otros tratamientos como ajuste oclusal, exodoncia de cordales u ortodoncias que mejoren y corrijan la función del sistema estomatognático. Tan sólo después de haber tratado dichas alteraciones oclusales y funcionales, podremos entrar a valorar si estaría indicada o no la colocación de una Placa de Descarga.

Igualmente, en los casos de Bruxismo grado II-III tan sólo después de haber corregido y rehabilitado la oclusión, será el momento de valorar el uso de la Placa de Descarga.

En mi opinión, la colocación de una placa sin rehabilitar la oclusión, sólo estaría indicada en dos casos:

Aquellos pacientes bruxistas o con síndromes dolorosos temporomandibulares que por motivos económicos no puedan en ese momento rehabilitarse proteticamentee, lo cual no quiere decir, que no tratemos el dolor o prevengamos el desgaste mediante una Placa de Descarga.

Aquellos pacientes bruxistas o con síndromes dolorosos temporomandibulares en los que la contractura muscular o el dolor impidan el poder tomarles registros de céntrica. En estos casos, habrá que confeccionarles una primera Placa de Descarga para relajar la contractura, lo cual nos permitirá tomar registros y estudiar el caso en articulador.

La Placa de Descarga se utiliza antes del ajuste oclusal o la RO, cuando nos es imposible registrar la RC del paciente. El que ajustemos la oclusión mediante ajuste oclusal o rehabilitación, no quiere decir, que el paciente deje de utilizar la Placa .

En todos los demás casos, repito: Primero rehabilitamos o ajustamos y después colocamos Placa de Descarga, en caso de estar indicada.

Confección de la Placa de Descarga: La confección de este tipo de prótesis no entraña ninguna dificultad, lo verdaderamente difícil es confeccionarla correctamente, de lo que va a depender que ésta se convierta en un tratamiento efectivo, beneficioso, soportable y llevadero para el paciente o en una carga o servidumbre molesta e incómoda; o lo que es peor, en un tratamiento iatrogénico que empeore el estado inicial de la enfermedad.

El tipo de Placa de Descarga que llevo utilizando en mis pacientes durante más de 30 años y que voy a describir a continuación, es el de la Placa Miorrelajante de la Escuela de Michigan (M.M.Ash y S.P.Ramfjord ) que probablemente sea el tipo mas utilizado a nivel mundial, aunque la experiencia me ha llevado a hacerle algunas modificaciones a la hora de confeccionarla, como podrá comprobar todo aquel que la conozca y utilice.

La placa de Michigan se confecciona sobre la arcada superior y en contadas ocasiones como que el paciente sea portador de un removible superior, en algún caso de clase III u otra causa que lo justifique, se confeccionará en el maxilar inferior.

Partiendo de que los modelos ( confeccionados en yeso duro tipo IV Velmix Stone ) están montados en articulador con split cast en el superior, voy a dividir este apartado en 8 puntos a cual más importante.

“ Un pequeño error no corregido al inicio de cualquier técnica de prótesis dental, se irá incrementando a cada paso de la misma, acabando en un fallo técnico, cada vez más difícil de corregir “……………..La experiencia te lo demostrará.

1.Paralelización y Aliviado del modelo maestro.

Con la ayuda de un paralelómetro marcaremos los máximos contornos de los dientes, buscando una vía de inserción de la placa lo más favorable posible. Dichos contornos nos marcarán las zonas más retentivas que deberemos aliviar o bloquear con cera.

La retención en una placa viene dada sobre todo por los espacios interdentales por vestibular sin sobrepasar el máximo contorno dental, debiendo aliviar dichos espacios por encima del mismo.

En la zona palatina hay que aliviar todos los espacios interdentales, así como las zonas retentivas por encima del máximo contorno, papila palatina y la unión encía diente para evitar presiones a dicho nivel. También es necesario aliviar los surcos oclusales pronunciados y los lóbulos de desarrollo muy profundos.

Personalmente prefiero trabajar con modelo maestro aliviado y modelo secundario duplicado, aunque ello, alargue el proceso de fabricación. Por dicho motivo me gusta utilizar como material de aliviado la cera que es más fácil de trabajar y permite un mejor acabado de la placa.

En caso de querer trabajar con un sólo modelo maestro, deberemos utilizar como material de bloqueo y alivio la escayola, aunque yo prefiero la cera sobre el primer modelo.

2.Duplicado del modelo maestro.

El modelo aliviado con cera no puede ser introducido en mufla a la hora del polimerizado de la placa ya que la cera se derretiría y mezclaría con la resina, por lo que debemos duplicar con silicona el modelo maestro en uno secundario, sobre el que realizaremos el encerado y posteriormente el termopolimerizado de la resina.

3.Montaje del modelo duplicado en articulador.

El siguiente paso será montar el modelo secundario con split cast en articulador con respecto al inferior ya montado, para lo que utilizamos unas nuevas ceras de oclusión entre el modelo maestro y el inferior ya que las primeras céntricas no valen por estar el modelo aliviado.

4.Encerado de la Placa.

Lo primero es diseñar y marcar con lápiz la extensión de la placa y a continuación comenzar el encerado con un grosor mínimo de tres placas de cera dependiendo del tipo de oclusión. Un método bastante acertado y útil para determinar el grosor de la placa de descarga consiste en colocar una cartulina en el modelo inferior y cerrar el articulador hasta que el modelo superior contacte con la cartulina, bajamos el pin incisal hasta que roce con la platina incisal y apretamos el pin, lo cual nos dará el espacio a aumentar para el grosor de placa. El grosor del acrílico no debe ser menor de 1 mm en zonas de contacto activo.

Cuanto más grande sea la sobremordida vertical y pronunciada la curva de Spee, mayor tendrá que ser la DV y la elevación canina, debiendo jugar con ambas para no terminar con una Placa de Descarga demasiado gruesa. Según esto la mas favorable será la clase I de Angle y la más compleja de encerar la clase II-2.

En casos de Disfunción dolorosa de la ATM y músculos temporomandibulares …….aumentar el grosor de la Placa de Descarga en lugar de la Guía Canina.

En casos de Bruxismo………. aumentar la Guía Canina y disminuir el grosor de la férula.

La Guía Canina se utiliza en la PD para evitar la Guía Incisal así cómo los contactos en NT y Protrusiva.

El encerado de la placa lo realizamos con cera Moyco extradura que es una cera hidrocarbonada de elevado peso molecular y estabilizada con acetato de polivinilo, que una vez enfriada no se deforma y se mantiene en el tiempo. Es la misma que utilizo en registros intra y extraorales.

En cuanto al Esquema Oclusal que pretendemos obtener en este tipo de placa, deberá asentar sobre una superficie totalmente lisa y plana, los puntos de contacto serán las cúspides activas inferiores, generalmente las vestibulares si la mordida no es cruzada y linguales si lo es, junto a las cúspides de los caninos inferiores. Estos puntos de contacto han de ser sobre una superficie lo mas plana posible sin producir identación profunda, y si la produce, rebajaremos el sobrante de cera hasta que el contacto sea sólo puntual ya que los contactos profundos pueden estimular al paciente para jugar con la lengua.

Los movimientos de lateralidad ( disclusión canina ) y protrusiva (guía incisal anterior ) vienen dados por las cúspides y vertientes de los caninos inferiores, evitando contactos entre bordes incisales de inferiores con la placa, es decir, a la placa no le damos guía anterior con los incisivos sino con las cúspides y vertientes mesiales de caninos inferiores, aunque a veces en dicho movimiento se puedan ver implicados los primeros premolares o incisivos laterales inferiores que no es lo deseable, pero todo esto dependerá del tipo de oclusión en cada caso.

Como muestro en la imagen al margen, los movimientos de lateralidad y protrusiva serán algo parecidos a los dos lados de una V, sin contactos de incisivos inferiores. La elevación de la GC en el encerado debe ser algo mayor pues luego perderá grosor al repasar y pulir.

Con este esquema oclusal pretendemos conseguir con los caninos inferiores, que se produzca el Fenómeno de Christensen en protrusiva y el Fenómeno de Christensen Lateral Coronario en lateralidades o dicho de otro modo: ausencia de contactos posteriores en protrusiva y en No Trabajo.

Con la idea de evitar el que la placa pueda trabarse y hacer que el paciente bruxista juegue con ella en la boca, es recomendable dar cierta libertad en céntrica de aproximadamente 0,5 mm a dicho nivel, como nos enseñaron los maestros de la “Long Centric “ o Céntrica Larga, M.M.Ash y S.P.Ramfjord.

La guía anterior que implique a incisivos sería más difícil de ajustar que una guía canina y sólo la utilizaremos en casos de borde a borde, gran sobremordida o curva de spee muy pronunciada, para no tener que aumentar mucho la guía canina y por tanto la DV, pero siempre lo menos posible.

Consejo gratuito para jóvenes y no tan jóvenes: Uno de esos domingos que no tengas nada que hacer, metete en tu laboratorio de preprotesis y enfrentate a tu articulador con los modelos de un paciente bruxista y manchate de cera y escayola, encera una Placa de Descarga siguiendo la filosofía oclusal que he descrito anteriormente y te aseguro, que te supondrá una de las fuentes de aprendizaje de Oclusión Clínica Práctica mejores en tu formación de postgrado.

En un domingo cualquiera cuando nadie te moleste.

5.Enmuflado, Prensado y Polimerizado.

A lo largo de la historia se han utilizado dos productos para confeccionar las Placas de Descarga: Metal y Resinas.

Los colados de metal se han utilizado poco, no sólo por ser mas costoso, sino porque es mucho más difícil de ajustar y amortigua menos que el acrílico. Yo personalmente nunca lo he utilizado.

En cuanto a las resinas, las hay fotopolimerizables, autopolimerizables y termopolimerizables. Yo las he utilizado todas, por lo que te puedo decir que sin lugar a dudas, las mejores en todos los aspectos como acabado, pulido, menor porosidad, resistencia a las fracturas, durabilidad, ajuste etc etc, son las termopolimerizables en mufla que si algo pueden tener en contra, es el coste o mayor complejidad de elaboración, pero merece la pena su utilización………..utilizalas si no lo haces y te alegrarás.

Ultimamente se están utilizando las confeccionadas a través de bloques de polímeros microfresados con tecnología CAD-CAM, aunque en mi experiencia no están totalmente conseguidas, si bien a futuro serán sin lugar a dudas las de mejor técnica de fabricación, al conseguir menor porosidad, mejor ajuste y menores grosores.

Encerado, enmuflado , polimerizado en el modelo secundario y colocación en el modelo maestro.

6.Remontaje y Ajuste Oclusal.

Una vez sacada de mufla y gracias al split-cast, podemos volver a remontarla en articulador para hacerle un ajuste oclusal, ya que siempre se producen cambios dimensionales en la polimerización que deberán ajustarse.

La Placa de Descarga no puede tener ondulaciones o contactos muy amplios. Las disfunciones de ATM o el bruxismo pueden agravarse si existen irregularidades en la Placa por pequeñas que sean.

Si no hay dolor, los contactos deben ser de igual intensidad en ambos lados.

Si hay dolor los contactos serán menos intensos en el lado doloroso, y no deberemos intentar que sean iguales hasta que no desaparezca el dolor.

7.Adaptación de la Placa al modelo maestro.

El paso siguiente es separar la placa del modelo secundario, hacer un primer repasado de la resina, adaptación al modelo maestro y nueva comprobación en articulador. Si todos los pasos han sido ejecutados correctamente, la placa deberá tener un ajuste perfecto sobre el modelo primario.

8.Repasado y pulido.

Por ser el último paso, no es menos importante ya que en muchos casos, si no se realiza correctamente, va a ser la causa de que el paciente no utilice la placa.

Con el repasado de resina y el pulido se debe conseguir una superficie supertersa, libre de cualquier irregularidad, aspereza o contornos agudos y molestos que harán que el paciente deje de utilizarla.

Hace muchos años me decía un paciente………….. “Doctor la lengua es muy chivata “ , motivo también, por el que no recomiendo hacer la placa en maxilar inferior ya que es allí donde reposa la lengua.

La prueba del algodón que nos confirma que la Placa de Descarga está correctamente confeccionada, es cuando el paciente te dice: “Doctor no puedo dormir sin ella “. Evidentemente ” ella” es la placa.

Placa de Descarga adaptada sobre el modelo maestro en protrusiva y lateralidades.

Mantenimiento del paciente con Placa de Descarga: Dos apartados

1-Mantenimiento de la Placa.

A mis pacientes les recomiendo limpiar la placa a diario con gel de baño y cepillo, mantenerla en agua el tiempo que no esté en boca y sumergirla una vez al mes durante 30 minutos en un producto antical.

2-Revisiones periódicas.

En principio y en mi opinión la Placa de Descarga es para utilizarla de por vida, con ello evitaremos desgastes y fracturas dentarias o de la cerámica. Si el paciente está un tiempo sin colocarla, lo más normal es que cuando decida ponerla, no le esté bien, debido a los micromovimientos que se producen en todas las denticiones. En revisiones periódicas cada 3-6-12 meses y dependiendo de cada caso, valoraremos la conveniencia o no de seguir utilizándola, pero no olvides que el paciente bruxista, lo más probable es que termine sus días siendo bruxista.

Nos acercamos al final del capítulo y no deseo hacerlo sin mostrar un caso clínico que en esta ocasión va a ser el de la paciente a la que le coloque la Placa de Descarga cuya confección acabo de mostrar.

Se trata de una paciente de 68 años, Bruxista Grado II que durante más de quince años he mantenido con Placa de Descarga y en la actualidad, preocupada por el desgaste sobre todo a nivel de incisivos inferiores, así como la estética del grupo anterior y la pérdida de algunas piezas en maxilar superior, nos consulta para ver las posibilidades de tratamiento.

El Estudio Funcional nos da ausencia de guía anterior y canina de ambos lados que el Encerado nos lleva al posible tratamiento que consistiría en Rehabilitación Oral de 22 piezas como mínimo para corregir la función, la estética y la reposición de las ausencias dentales existentes.

La rehabilitación la hice en Disilicato de Litio de tres a tres en ambos maxilares y el resto en circonio monolítico, así cómo colocación de la Placa de Descarga mostrada anteriormente.

Rehabilitación Oral de 22 piezas en Disilicato de Litio y Circonio monolítico.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones, sugerencias y os emplazo para la décima y última entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que a modo de resumen abordaré el tema ” Conclusiones de la Decalogía del Bruxismo “.

Terminmos como siempre, con algo de música para meditar sobre lo leído.

En esta ocasión y con la intención de ayudarte a regularizar la secreción adrenalínica de tus suprarrenales para que no necesites de una placa de descarga, te voy a poner un videoclip que acumula más de 350 millones de reproducciones, es un temazo hispano-cubano ideal para el verano que se acerca, en el que rebosa la juventud y la profesionalidad de una joven Ana Karla Suárez de 19 años, bailarina del Ballet Lizt Alfonso de la Habana y profesora de la Escuela Nacional de Cuba que con su sensualidad es capaz de eclipsar al propio Enrique Iglesias mientras le canta “Bailando” .

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

Si deseas conocernos mejor y saber a lo que nos dedicamos, consulta nuestra web https://clinicaodontologicaeltablero.es/ o nuestro Blog

Pedro Luis Pérez Castro

Tratamiento del Bruxismo Grado III

Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado III corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y estéticamente a los pacientes bruxistas con Desgaste Dentario tipo III que es aquel que afecta de modo desigual a toda la dentición, con una destrucción anatómica dental superior a 1/3 del volumen de las coronas clínicas, compromiso funcional y estético extremo, con una oclusión que nos recuerda al bibalanceo de la prótesis total, con pérdida de ambas guías caninas y anterior, en los que el estudio funcional en articulador nos conduce al tratamiento de elección que no es otro que una Rehabilitación Oral Completa que en mi opinión es el trabajo mas difícil y complejo de realizar en una clínica dental. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

logueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

El desgaste dentario grado III va a darse por lo general en pacientes bruxistas de larga evolución que en muchos casos, por no decir la gran mayoría, presentan un compromiso periodontal propio de la edad u originado por la periodontitis crónica del adulto que en mayor o menor grado les afecta. En este sentido, creo obligado hacer una introducción a la relación entre enfermedad periodontal y bruxismo ya que el tratamiento rehabilitador va a depender en gran medida del tipo y grado de afectación periodontal de dichos pacientes.

Consideraciones en relación a Periodontitis y Bruxismo:
1- Para que se pueda producir un desgaste importante ( principio mecánico ) por atrición entre dos superficies duras, ambas deberán de estar muy firmes al rozar una contra la otra. Dicho principio nos lleva a la conclusión lógica, de que si dichas superficies presentan cierto movimiento, el desgaste va a ser menor en proporción al grado de movilidad de las mismas.

Principio mecánico para conseguir desgaste.

2- En el artículo 17 de este blog, definíamos la Atrición como el mecanismo causante de Desgaste Dental a consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo. Provoca desgaste en las caras oclusales por los movimientos laterales y en las superficies proximales de los dientes por el roce vertical en relación a la resilencia periodontal. Si dicha resilencia vertical está aumentada por la periodontitis, mayor será el roce vertical y mayor el desgaste a dicho nivel que unido a la perdida vertical ósea, son motivo de ese acumulo aumentado de restos alimenticios que nos refieren los pacientes y que han visto incrementar en los últimos años.

3- Extrapolando dicho principio mecánico al desgaste producido por atrición en el bruxismo, en lo que se refiere a los movimientos laterales provocados por el rechinar de dientes, podríamos llegar a la conclusión falsa de que la enfermedad periodontal es un “amortiguador del desgaste” que aún pudiendo ser una realidad al principio, conforme avanza el proceso periodontal, termina convirtiéndose a futuro, en una autentica bomba retardada de relojería destructiva de todo el sistema estomatognático.

De lo dicho anteriormente se deriva la importancia del diagnóstico precoz del bruxismo, y más aún si el paciente cuenta con antecedentes familiares de enfermedad periodontal. Así por ejemplo, en casos agresivos de enfermedad periodontal juvenil , independientemente de que el paciente sea, no sea o pueda ser bruxista, el posible tratamiento rehabilitador puede pasar por ferulizaciones parciales por grupos para conseguir estabilidad oclusal y disminución de los movimientos laterales que son los más nocivos, sobre todo en enfermos periodontales. Ni que decir tiene que previo a dichos tratamientos rehabilitadores, será necesario realizar los tratamientos desinflamatorios o quirúrgicos periodontales que estén indicados.

Nota aclaratoria sobre herencia y periodontitis: Aunque aún no esté clara la relación entre factores genéticos y periodontitis, los últimos estudios parecen apuntar a que exista una relación entre dichos factores y la aparición de periodontitis agresivas prepuberal o juvenil, aunque parece de menor relevancia dicha relación en las periodontitis crónicas del adulto, si bien en estas últimas se apunta cierta conexión entre la herencia y la aparición temprana de la enfermedad, en muchos casos achacable a la transmisión bacteriana de Actinomyces actinomicetencomitans.

Dicho lo anterior, en mi opinión y por pura experiencia clínica, no olvides al hacer la historia, el preguntar sobre los antecedentes familiares de esta enfermedad, aunque sea por puro “ curarnos en salud”, hasta que se aclaren los científicos, sobre la herencia o la transmisión bacteriana en la génesis y aparición de los distintos tipos de periodontitis.

Un consejo sobre Ferulizaciones: Este es un tema muy interesante al que pienso dedicar un capítulo; aunque creo que este puede ser un buen momento para hacer algunas consideraciones, debido a que observo cierto confusionismo en cuanto a su indicación y a la manera de realizarlas.

1- El Creador nos puso los dientes independientes uno de otro y no ferulizados, lo cual quiere decir que sin lugar a dudas deberá ser lo ideal. Trasladando esto a nuestra profesión, lo mejor será hacer el menor número de ferulizaciones posibles.

2- Con todo lo que está de moda la exodoncia y colocación de implantes, en mi opinión y como he comentado en otros capítulos, el mal y excesivo uso de dichas terapias, nos puede llevar a un aumento no deseado de fracasos en los mencionados tratamientos.

3- En relación a lo dicho anteriormente, en nuestro quehacer diario, nos vamos a encontrar con múltiples casos de pacientes periodontales, muchos de ellos bruxistas, relativamente jóvenes para ser desdentados, con bastantes dientes con movilidad grado II e incluso acercándonos al grado III que después de haber sido sometidos a los tratamientos periodontales correctores, nos vamos a ver obligados a ferulizar si queremos mantenerlos durante muchos años en boca. Nos llevaremos grandes sorpresas al ver que dicha movilidad desaparece al tallarlos y ferulizarlos con prótesis fijas provisionales, comprobando que dichos tratamientos son superefectivos y duraderos en el tiempo.

Si eres partidario de estos tratamientos conservadores, mi consejo es que a todos los dientes ferulizados les realices tratamiento de conductos, con lo que en mi opinión disminuye la posibilidad de aparición del síndrome endo-periodontal, alargando la vida útil de dichos pilares.

Con todo lo dicho anteriormente, no es que me esté alejando del tema de este capítulo, ya que en el bruxismo grado III o de larga evolución, nos vamos a encontrar con dos tipos de pacientes, atendiendo al grado de afectación periodontal, cuyos tratamientos serán muy diferentes:

1-Bruxistas grado III con buen soporte periodontal, que aún pudiendo presentar cierto deterioro por edad o por periodontitis crónica del adulto, apenas poseen movilidad dentaria con desgaste tipo III que afecta a gran parte de la dentición, con un deterioro funcional y estético importante.

El Tratamiento del Bruxismo Grado III va a consistir en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial mediante prótesis fija sobre dientes. En caso de existir brechas edéntulas, en mi opinión, si los extremos de las mismas deben tallarse, no estarían indicados los implantes ya que de usarlos estaríamos ante un sobretratamiento no indicado. Por el contrario, si dichas brechas fueran demasiado amplias para ser tratadas con prótesis dentosoportadas, sí estaría indicada la colocación de implantes a dicho nivel.

A continuación te muestro seis composiciones de uno de los últimos casos que he tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa sobre dientes, con disilicato de litio en frentes anteriores y circonio monolítico Amman Girbach de premolares para atrás, en paciente bruxista, con desgaste tipo III sobre todo en caras palatinas de incisivos superiores y bordes incisales de inferiores, como es propio de un bruxista con clase II división 2 de Angle.

Estructuras de Disilicato de Litio y Circonio Monolítico

Cerámica cargada en maxilar superior, pudiendo observar los contactos oclusales con circonio o disilicato monolítico interior.

Rehabilitación Oral Completa en Disilicato de Litio-Circonio

2-Bruxistas grado III con enfermedad periodontal avanzada, con perdidas dentales que les hacen portadores de prótesis removibles y dientes con distintos grados de movilidad cuyo desgaste no es tan severo como los del grupo (1).

El Tratamiento del Bruxismo Grado III en estos casos consistirá en una Rehabilitación Oral Completa o Parcial sobre dientes, implantes o mixta, con exodoncia de los de peor pronóstico, así cómo, endodoncias y ferulizaciones de los sectores que se deseen conservar.

A continuación voy a presentaros tres casos complejos de pacientes bruxistas de larga evolución con enfermedad periodontal crónica de aparición temprana, en los que el desgaste dentario sería de grado III si se lo hubiera permitido la enfermedad periodontal que como podréis comprobar, jamás fue diagnosticada ni tratada, pese a que como me comentan los pacientes, asistían periódicamente a sus dentistas. No es lógico ni tiene sentido, que estos tres casos que presento, pese a tener posibilidades económicas y asistir periódicamente a diversas clínicas dentales, no fueran bien informados de que sus casos, aunque complejos, podrían tener solución en manos de otros profesionales.

“Todos tenemos nuestras limitaciones y el ser conocedor de las mismas, es uno de los principios fundamentales que deberían regir la buena praxis médica”……………….P.L.Pérez Castro

A continuación y en formato video de nuestra cuenta en YouTube te dejo los tres casos mencionados, sobre los cuales y debido a su complejidad, me puedes consultar las dudas que tengas, porque todos los casos por muy complejos que sean, tienen una o varias soluciones, pero hay que solucionarlos o derivarlos……..y no pasa absolutamente nada por hacerlo.

En esta ocasión y tras haber hecho referencia a dos maestros de la Escuela Oclusiva Argentina, nada mejor que relajarnos o estimularnos con la interpretación que hacen Jennifer Lopez y Richard Gere en la película, ¿ Bailamos ? ,

dirigida por Peter Chelsom en 2004, mientras bailan sensualmente al compás de “la Cumparsita” ( traducido como el pequeño desfile ) que es uno de los tangos más famosos de todos los tiempos, escrito por Gerardo Matos Rodriguez y bailado por todos los amantes de la música. Mis padres la bailaban magistralmente y espero, que al oírla desde el cielo, reciban el mensaje de que su hijo les lleva y seguirá llevando siempre en su corazón y en sus recuerdos.

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

Si deseas conocernos mejor y saber a lo que nos dedicamos, consulta nuestra web https://clinicaodontologicaeltablero.es/ o nuestro Blog

Pedro Luis Pérez Castro

Tratamiento del Bruxismo Grado II Dr. Pedro Luis Pérez Castro

Abstract: El tratamiento del Bruxismo Grado II corresponde a la terapia encaminada a remediar funcional y en muchos casos estéticamente, a los pacientes con Desgaste Dentario tipo II que es aquel que afecta de modo desigual a varios dientes, sin llegar a un deterioro excesivo que sobrepase 1/3 de la corona clínica, con una alteración funcional relevante, con pérdida de una o ambas guías caninas e importantes contactos en no trabajo, sólo diagnosticables mediante un Estudio Funcional. Este artículo muestra cómo encaro el tratamiento de estos casos.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Andamos en el 20 de abril del año de gracia 2016 de una de las muchas primaveras que acompañan y adornan mi vida y mientras contemplo cómo las gárgolas de cobre que rodean mi despacho, exprimen el agua deseada de mis terruños andaluces y al sentirme arropado por un día revuelto de arco iris, truenos y relámpagos que excitan la creatividad en mi mente para aflorar los sentimientos y recuerdos profesionales más recónditos, a fin de exteriorizarlos y transmitirlos a todo aquel que se sienta motivado e interesado por conocerlos, con la única intención y deseo de poder ser de utilidad a todo aquel que se desviva por aprender y dignificar a esta maravillosa profesión que es la Odontología, doy comienzo a este nuevo artículo, séptimo de lo que he dado en llamar Decalogía del Bruxismo.

Aclaraciones sobre el Grado de Bruxismo, Grado de Desgaste Dentario y Tratamiento del mismo.

Con el ánimo de que no te sientas confundido o defraudado al leerme, al ver decisiones terapéuticas que puedan parecer contradictorias con lo escrito, he de decirte, que las cosas no son tan fáciles como parecen, ni en esta, ni en cualquier otra profesión, y menos aún si hablamos de sanidad, donde dos y dos no suelen ser cuatro, son cinco o seis, pero casi nunca cuatro.

Me estoy refiriendo, a que te vas a encontrar en esta decalogía con casos de desgaste dentario tipo I que van a ser tratados con una Rehabilitacion Oral Completa, y casos con grados de desgaste dentario tipo III cuyo tratamiento de elección será una simple placa de descarga. Dicha disparidad de criterio no corresponde al gusto personal o arbitrario del clínico, sino a que coexisten muchísimos factores condicionantes como la edad o la propia situación económica del paciente que van a ser cruciales a la hora de indicar y realizar uno u otro tipo de tratamiento; lo cual no quiere decir, que el paciente en cuestión, no sea tratado con el mismo esmero y rigor científico, clínico y profesional que todo caso merece.

Dicho lo anterior y entrando en materia, he hecho corresponder los tres grados de bruxismo con otros tantos de desgaste dentario, y aunque sea obvio que no existe una varita mágica para medir el grado de desgaste adamantino, voy a intentar presentar un modelo didáctico escalonado de menor a mayor dificultad terapéutica, a la hora de encarar el tratamiento de diferentes casos clínicos, dividiendo el deterioro dental producido por el rechinar de dientes en tres grados que de manera creciente serian los siguientes:

Desgaste Grado I : Leve y a veces imperceptible desgaste, dado sobre todo en pacientes jóvenes o no tan jóvenes, con poco tiempo de evolución en la bruxomanía, que en muchos casos no son conscientes del problema que padecen.
Desgaste Grado II : Desgaste dentario no superior a 1/3 de la corona clínica, que puede afectar a varios dientes o a toda la dentición, sin llegar a cámara pulpar en ninguno de ellos.
Desgaste Grado III : Se presenta en bruxistas de larga evolución, con desgaste generalizado que afecta a más de 1/3 de la corona clínica, llegando en muchos casos a translucir la cámara pulpar, con pulpitis o necrosis a veces asintomática, acompañadas o no de la fístula correspondiente.

Desgaste dentario tipo I en Bruxismo tipo I.

Desgaste dentario tipo II en Bruxismo tipo II.

Desgaste dentario tipo III en Bruxismo tipo III.

Exceptuando los casos de Grado I en los que el desgaste dentario es mínimo e imperceptible en muchas ocasiones, en los Grados II y III no suele haber una uniformidad en el desgaste, existiendo los tres tipos en la mayoría de los casos. El grado de bruxismo vendrá determinado por el grado de desgaste de mayor intensidad, es decir: Si existe desgaste Grado I y II será Bruxismo Grado II y si se dan los tres tipos de desgaste, estaremos ante un caso de Bruxismo Grado III.

De lo dicho anteriormente es fácil deducir que el tratamiento dental del Bruxismo Grados II y III va a consistir en la rehabilitación oral de los dientes cuyo deterioro anatómico, estético o funcional precise ser rehabilitado, pudiendo ir dicha rehabilitación desde una a 28 piezas.

Clase dental y Bruxismo:

Llegado a este punto y en relación al desgaste dentario, me gustaría comentar algo que debí hacer en el capítulo dedicado a este tema ( Art. 17 del Blog ), pero como no lo hice, lo hago ahora porque creo que quizás sea el momento adecuado para hacerlo, y es, la relación entre la clase dental y oclusal con el tipo de desgaste en el bruxismo, que puede ser útil a la hora de encarar el tratamiento del mismo.

En los bruxistas con Clase I de Angle vamos a encontrar en general un desgaste similar y uniforme en todos los dientes, bordes incisales y caras oclusales de premolares y molares. El desgaste en este tipo de oclusión comienza generalmente en cúspides de caninos y en molares a nivel de contactos en NT, generalizándose con los años a todos los dientes

En Clases II-1 de Angle suele haber un desgaste uniforme desde premolares hacia atrás en ambos maxilares, conservándose los bordes incisales y caras palatinas de incisivos superiores. El desgaste de las cúspides caninas va a depender del contacto que tengan con los antagonistas y del tipo de disclusión que hagan. Si el resalte es muy grande y el paciente no se quiere someter a tratamiento de ortodoncia, nos puede obligar a la exodoncia de dos o cuatro incisivos para rehabilitar la guía anterior con prótesis fija sobre dientes o implantes dependiendo del caso, pero no será necesario aumentar la dimensión verical.

Bruxismo en clase II-1 de Angle antes y después del tratamiento.

En Clases II-2 de Angle va a existir un desgaste mas acusado en bordes incisales y caras palatinas de superiores y algo menos en bordes incisales inferiores. El desgaste en dientes posteriores va a depender de la guía canina que posea, aunque suele ser mas acusado a nivel de los últimos molares. La Rehabilitación en estos casos nos puede obligar a tener que aumentar un poco más la dimensión vertical y a realizar alargamiento coronario en incisivos superiores para conseguir una guía anterior correcta, así como un margen gingival uniforme y estético.

En las Clases III de Angle a tope suele haber un desgaste uniforme, pudiendo ser mayor en molares ya que nunca existió guía anterior o canina. En estos casos a veces podemos hacer una rehabilitación oral completa con disclusión canina o de grupo.
El caso clínico al margen fue tratado mediante una Rehabilitación Oral Completa en circonio con disclusión de grupo bilateral y microabrasión gingival de la hipercoloración melánica que presentaba.

Ver en Youtube

En Clase III de Angle cruzada o invertida anterior suelen estar respetados los bordes incisales cuyo entrecruzamiento será mayor conforme lo sea el desgaste de los dientes posteriores que son los que presentan mayor destrucción. Aunque el tratamiento rehabilitador debe pasar por cirugía ortognática, en ciertos casos podemos llegar a conseguir un borde a borde mediante una rehabilitación oral completa sobre dientes o sobre implantes. A continuación te presento dos casos de Bruxismo en Clase III.

Youtube

Youtube

Rehabilitación Oral Completa en dos casos de Bruxismo en clase III cruzada de Angle.

Si clickeas encima del botón rojo, puedes ver cada uno de los tres casos completos en video de nuestra cuenta en YouTube.

Con todo lo dicho hasta el momento y aún a riesgo de equivocarme, he querido hacer esta clasificación del bruxismo en tres grados, relacionados con la intensidad del desgaste dentario, porque lo que yo voy a tratar, puedo y sé tratar, es eso, el desgaste dentario, que a su vez es el signo más patognomónico de esta patología. El dentista no va a tratar ni el estrés, ni la ansiedad, ni la parasomnia, ya que aunque sea médico, dichas patologías corresponden a otros especialistas.

“Podemos aprender sólo si estamos dispuestos a equivocarnos ” ……………….. Jorge González Moore

Otros autores o especialistas en otras materias, clasifican al bruxismo en tres grados, hablando de hábito incipiente, establecido o poderoso, en referencia a la evolución, presencia o no de ansiedad y concienciación o no del problema por parte del paciente. Sin ir mas lejos, la propia Wikipedia, en el artículo que dedica al bruxismo, menciona dicha clasificación.

En el mencionado artículo, se encara el tratamiento del bruxismo desde un punto de vista más psicológico que dental, haciendo referencia tan sólo a placas de descarga y a técnicas de relajación.

Con el máximo respeto hacia dichas filosofías y a los autores que las preconizan y defienden, es mi deseo mostrar mi más profundo desacuerdo, ya que en mi opinión el tratamiento del bruxismo es algo más complejo que relajar al paciente y colocarle una placa de descarga que suele ser la opinión más generalizada, no sólo en los pacientes que lo padecen, sino además, entre los especialistas que lo tratan.
Y para explicar el mencionado desacuerdo, voy a intentar exponer mediante tres premisas, cuales son los pasos a seguir a la hora de tratar a un paciente enfermo de Bruxismo.
1- Realización de un Estudio Funcional en articulador que confirme el diagnóstico y grado de afectación anatómica y funcional.
2- Realización de un Encerado Diagnostico que nos acerque de un modo un tanto virtual al posible tratamiento de la función oclusal alterada.
3- Tratamiento mediante Rehabilitación Oral Protética, Ortodóncica, Quirúrgica o combinada, de la alteración anatómica o funcional diagnosticada.
4- Y por último, repito, por último…….colocación de una Placa de Descarga.
En relación a la Placa de Descarga, a la que pienso dedicar el noveno capítulo de esta decalogía, adelanto que debe ser recomendada a todo paciente tratado de bruxismo, entendiendo que la Férula de Descarga es un complemento al tratamiento, pero no el tratamiento en sí, y en mi opinión, como explicaré en su momento, deberá ser confeccionada en resina dura y nunca blanda.
Resumiendo: el Tratamiento del Bruxismo debe consistir en tratar la función alterada y una vez corregida, vendrá la colocación de una Placa de Descarga que evite daños a futuro.
P.L.Pérez Castro

Evidentemente los cuatro puntos anteriores corresponden al tratamiento de las alteraciones dentales provocadas por el bruxismo y dada la enorme implicación en esta enfermedad de factores psicológicos como el estrés, ansiedad o alteraciones del sueño, el tratamiento integral de esta patología deberá incluir un tratamiento psiquiátrico o psicológico en caso de ser necesario.

A continuación y para que te entretengas un poco, te presento en formato de video, el modo en que abordé el tratamiento rehabilitador en tres casos de Bruxismo Grado II

Tratamiento del Bruxismo Grado II en Rehabilitación Oral.

Caso 1

Caso 2

Caso 3

El Caso 1 se trata de un paciente periodontal en grado terminal, que ha sido para mí uno de los tratamientos más complejos y difíciles a los que me he enfrentado en mi carrera profesional. Los tres tienen en común el ser bruxistas, haber sido tratados con una Rehabilitación Oral Completa y el dedicarse a la enseñanza.

Pero la cosa se complica al encontrarnos bocas con los tres tipos de desgaste dentario, y no digamos nada si entremezclamos ese otro factor que es la “estética dental”, implicada en muchos casos de bruxismo en los que existe desgaste del frente anterior. Esto nos va a llevar a tratar casos con poco desgaste dentario mediante rehabilitaciones orales completas o casi totales, que podían haber sido tratadas con terapias menos agresivas, pero al verse afectada la estética, nos obliga a realizar terapias mas complejas si deseamos mejorar la cosmética de los grupos anteriores, generalmente de premolares a premolares.

Uno de esos casos es el de una paciente muy disciplinada que desde hace más de treinta años he mantenido sólo con placa de descarga, pero las huellas del tiempo nos provocan a todos un deterioro que también afecta a los dientes. La paciente que os comento podía haber seguido hasta el fin de sus días sin tener que rehabilitar su boca, pero ciertos retoques estéticos, sin pasarse, pueden ser muy útiles para ayudar a eliminar, esconder o disimular el efecto de dichas huellas sobre nuestro rostro.

Acercándonos al final de este capítulo, os dejo el antes y el después de este caso que pienso desarrollar y utilizar en la décima entrega de esta decalogía para ilustrar su contenido que versará sobre un resumen de lo escrito en los nueve anteriores.

Dedicatoria a Don Mariano Rajoy Brey

Siendo las cinco de la mañana de un día primaveral, húmedo y lluvioso, acompañado por un café cortado recien hecho que ayuda a despertar a mis neuronas, despejando mi mente para poder concluir este séptimo artículo de lo que he dado en llamar “decalogía del Bruxismo”, dados los tiempos convulsos de incertidumbre, de crisis y hartazgo electoral que nos rodean, he despertado con la idea y el deseo de dedicar este capítulo a una persona muy especial, a una persona que habitando en el corazón de un político, ha trabajado, luchado y sufrido durante la X Legislatura como el que más, para sacar a nuestro país de tan difícil situación heredada con que se encontró hace cuatro años. Y lo quiero dedicar a la persona, porque independientemente del impresionante curriculum profesional y político que posee y que nadie puede negarle, es ante todo un español, amante de su país, de quien mi ojo clínico me dice, al observarlo en sus comparecencias, que estamos ante un gran hombre de estado y una buena persona que aún no habiendo sabido transmitir adecuadamente su trabajo bien hecho al conjunto de la sociedad, no deja de ser en mi opinión, el único político actual que con un gran amor a España, inmejorable formación y experiencia más que sobrada, será capaz de remontar la crisis económica, política y moral que padecemos, si con nuestro voto le permitimos terminar la tarea que comenzó y continuó tras sus dos últimas victorias electorales

Al observarle, aprecio en la humanidad y generosidad de su rostro, un sufrimiento interior por ese cáncer de avaricia y codicia desmedida, de nombre corrupción, que con sus metástasis invade el cuerpo, la mente y el espíritu de todos los españoles, que nos afecta a todos, que no respeta ideologías y que lamentablemente es consustancial a esta sociedad globalizada en la que nos ha tocado vivir . Dicha neoplasia, es señor Presidente, el único apoyo de terceras personas apátridas, revolucionarias, mediocres y malintencionadas, para intentar desprestigiarle y desvirtuar su trabajo bien hecho, pero como bien sabe, el esfuerzo, la constancia y la buena praxis que a usted le sobran, son en su conjunto el único remedio para las malas intenciones y la mejor terapia para toda enfermedad.
Poniendo las manos en el fuego, yo si las pongo, por su honestidad y honradez en la que confiamos y creemos millones de Españoles, desde este humilde rincón de mi ciencia, le transmito mi amistad, afecto, respeto y reconocimiento por las muchas horas dedicadas a intentar solucionar los problemas de nuestro país, animándole a que siga haciéndolo y a ganar estos nuevos comicios para terminar exitosamente la tarea que comenzó hace cuatro años………..fin de la cita.

Sr. Presidente: ánimo y un fuerte abrazo de un Español nacido en Andalucía.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la octava entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado III como grado máximo de desgaste dentario, que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.

Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches en esta ocasión “La Paloma” interpretada magistralmente por el genial violinista, director de orquesta y compositor André Rieu, mientras te relajas y recapacitas sobre lo leído.

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

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Pedro Luis Pérez Castro

Artículo 22 -El Bruxismo como enfermedad – 6 – : Tratamiento del Bruxismo Grado I.

Posted on 24/03/2016 por Pedro Pérez Castro

Responder

Tratamiento del Bruxismo Grado I Dr. Pedro Luis Pérez Castro

Abstract: Con el “Tratamiento del Bruxismo Grado I” es mi deseo presentar los protocolos terapéuticos menos agresivos a seguir, a la hora de tratar a un paciente bruxista con un grado I de desgaste dentario, que nos permitirán hacer un tratamiento rehabilitador mínimamente invasivo y a su vez preventivo de un mayor deterioro dental funcional y estético a futuro. Estamos hablando del grado de bruxismo más incipiente, con desgaste a veces imperceptible y difícil de diagnosticar,
ya que en muchos casos el paciente no es consciente de padecerlo, siendo el Estudio Funcional en articulador quien corrobore la sospecha derivada de la historia y exploración clínica.

El tratamiento del Bruxismo grado I se fundamenta en un diagnóstico precoz que como todos sabemos, es la mejor manera de tratar una enfermedad.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Antes de comenzar con el tratamiento del Bruxismo que pienso dividir en 4 artículos, permitidme un pequeño prólogo para explicaros la tardanza en la publicación del mismo.

PRÓLOGO

Antes de comenzar con la sexta entrega de la decalogía “ El Bruxismo como enfermedad “, he de transmitiros mediante este prólogo, a todos los que me leéis, que aunque una de las premisas que me planteé al comenzar este blog, era la publicación de un artículo mensual; con el paso del tiempo, me he convencido de que en mi caso, debido en gran parte a la extensión de los mismos y aún habiéndolo intentado, resulta imposible de ser cumplida. Por otro lado, me he dado cuenta de que el “parir un artículo” no es tan fácil como yo pensaba, dado que el estado de ánimo, la tan cacareada crisis o la propia vida en sí, constituyen un freno a la concentración y el estímulo necesario para poder plasmar en lo escrito todo lo almacenado en tu parte cognitiva, aunando tu memoria, la percepción de lo real y el aprendizaje recibido para que te conduzcan a conceptos y razonamientos lógicos, fáciles de asimilar y entender por aquel que lea tu palabra escrita.

Todo lo anterior mas el ansia que me invade y estimula para transmitir artículos fundamentados en mi experiencia y en la verdad clínico-científica no maquillada, junto con la complejidad del tema a tratar, son los motivos que argumentan este prólogo, a fin de explicar la tardanza en la publicación de los cuatro artículos que restan de mi “Decalogía del Bruxismo” que espero y deseo ver pronto terminada.

Generalidades sobre el tratamiento del Bruxismo.

En mi opinión, el bruxismo es una enfermedad crónica, causada por una serie de factores psíquicos y dentales que han dado lugar a dos teorías que intentan explicar la fisiopatología del mismo, sin que a día de hoy hayan podido llegar a un acuerdo los defensores de una y otra, a cerca de quien fue primero “ el huevo o la gallina “, osea, el estrés, la ansiedad y el desequilibrio sicológico o las discrepancias oclusales como contactos en NT, deslizamientos en céntrica o afectación de la guía canina o anterior.

Dos premisas a tener en cuenta en referencia a dichas teorías, sicológica y dental, causantes del bruxismo:

1- El 41 – 58% de los deficientes mentales padece bruxismo, lo cual nos dice que más de la mitad de un grupo de población cuyo común denominador es el padecer un desorden psíquico a nivel del SNC, tienen otro algo en común que es el ser bruxista.

2- El 100% de los pacientes bruxistas que he tratado a lo largo de 36 años de profesión, presentaban al hacerle un estudio funcional en articulador, alguna o todas las discrepancias oclusales antes mencionadas.

Dichas premisas nos conducen a dos conclusiones lógicas:

A- Debemos entender que los psicólogos o siquiatras, al ver que existe una íntima relación entre bruxismo y desequilibrios psíquicos de estrés, ansiedad o parasomnias, culpen a estos de ser los causantes del mismo.

B- Igualmente, la comunidad científica internacional deberá entendernos a los médicos estomatólogos y odontólogos, por considerar que son las patologías oclusales, las culpables del rechinar de dientes de los bruxistas. En este sentido, yo soy más partidario de la teoría dental en relación a la fisiopatología del bruxismo, aún sabiendo que está muy discutida; ya que me he formado en ella y me siento seguidor a ultranza de autores como Sigurd P. Ramfjord o Mayor M. Ash quienes con sus estudios y filosofía han marcado un antes y un después en el campo de la investigación en periodoncia y oclusión dental, contribuyendo junto a otros muchos seguidores de la “ long centric “ a la creación de la teoría dental del Bruxismo, al considerar a éste “el instrumento por el cual el organismo intentaba defenderse del mismo, eliminando las interferencias oclusales”.

Y entre unos y otros, como diría mi abuela Pascualina, “ la casa sin barrer “, y los científicos preocupados y discutiendo por encontrar la causa del bruxismo y nosotros los clínicos esperando para actuar……….y mientras tanto qué………tranquilos, que aún a riesgo de equivocarme, os pienso marcar en cuatro artículos, los protocolos a seguir, o mejor dicho, que yo sigo, así cómo, las medidas a tomar para tratar lo que verdaderamente nos interesa a los dentistas en relación al bruxismo, que no es otra cosa, que el corregir la función alterada, rehabilitando el desgaste oclusal, atendiendo al grado I, II o III del mismo, haciendo un tratamiento preventivo como explicaré mas adelante y terminando con la colocación de algo francamente difícil de confeccionar como es la “Placa de Descarga”, eso sí, intentando en lo posible, convencer al paciente de lo interesante y conveniente que resultaría la intervención de un sicólogo o siquiatra para que le ayudara a corregir el estrés, ansiedad o cualquier otro desequilibrio sicológico que padezca, a sabiendas de que lo más seguro es que no nos haga caso.

Pues bien, ni unos ni otros a pesar de nuestros estudios, dedicación y buen hacer médico vamos a poder tratar el bruxismo en el sentido de curación plena.

Y…..¿ cual es el Porqué de lo anterior ?…………pues muy sencillo:

Porque lamentablemente y en el momento actual el paciente diabético va a abandonar este mundo siendo diabético, al igual que el bruxista terminará sus días siendo bruxista, aunque creo que el enfermo diabético debe tener mas esperanzas en la curación del mal que le afecta, si lo comparamos con el bruxista que en el 100% de los casos se encuentra afectado por un cáncer sociopolíticoeconomico que afecta de manera inevitable a la sociedad moderna en la que vivimos y que lleva por nombre “Estrés”, que mina nuestras vidas y nuestra salud, sin poder erradicarlo, y que en mi opinión, irá in crescendo con el paso de los años y aunque los especialistas en tratarlo, consigan domesticarlo disminuyendo su intensidad , cada vez habrá más personas que lo padezcan, sin que las connotaciones sociales, familiares o laborales que lo provocan, puedan ser eliminadas ya que son innatas y consustanciales al ser humano.

Dr. Sigurd P. Ramfjord.
Universidad de Michigan

“En este siglo acabaremos con las enfermedades, pero nos matarán las prisas” Gregorio Marañón. 1887-1960

Tratamiento del desgaste dentario

Aunque en el bruxismo existen otros síntomas como las cefaleas, contracturas musculares dolorosas y afectaciones de la ATM, lo más relevante a tratar por los dentistas, es el desgaste dentario, así cómo, la alteración funcional y estética producida por el mismo que al ser corregidas, van a solucionar en gran medida los síntomas mencionados.

En mi opinión, podíamos clasificar el tratamiento del desgaste dentario del bruxista en dos apartados: Tratamiento Preventivo y Curativo.

1- Tratamiento Preventivo consistente en una serie de terapias y medidas a nivel (a) sicológico y (b) dental, encaminadas a tratar el desequilibrio psíquico implicado en cada caso, así como la mejora de hábitos dentales y eliminación de interferencias oclusales, posibles causas del mencionado desgaste.

(a)– En cuanto al tratamiento sicológico, entiendo que es de suma importancia, dado que la disminución del estrés o la ansiedad van a ser cruciales a la hora de disminuir las crisis y la intensidad de las fases de apretamiento y rechinamiento dental. En este sentido, muchos de los pacientes bruxistas que acuden a consulta, ya están siendo tratados por las crisis de ansiedad, de pánico o depresiones que padecen, aunque los que las padecen y no están siendo tratados, al menos en mi experiencia, son dificilísimos de convencer para que acudan a sicoterapia.

A modo de información y para quien le interese, la sicoterapia moderna distingue entre el tratamiento del bruxismo del sueño y el diurno, a la hora de tratarlos, utilizando distintas técnicas a saber:

Bruxismo del sueño:

1.Técnicas de relajación neuromuscular progresiva de Jacobson.

2.La práctica masiva, basada en la teoría del aprendizaje de Hull.

3.El biofeedback asociado con relajación facial.

4.El feedback electromiográfico con alarma.

Bruxismo diurno:

La reversión del hábito.

2.El uso de procedimientos de condicionamiento aversivo.

A pesar de mi condición de médico, desconozco dichas técnicas, pero las enumero para aquel que desee documentarse en dicho tema y entiendo que son tratamientos encaminados a conseguir la relajación y concienciación del problema.

Dado que un elevado nivel de estrés o ansiedad durante el día puede provocar o incrementar las crisis de bruxismo durante la noche e incluso durante la vigilia, existen una serie de medidas higiénicas que nos podríamos aplicar todos y por ende recomendar a nuestros pacientes, como son:

Practicar algún deporte que sirva de relax y ayuda para liberar parte del estrés acumulado, pero que no sea en horas previas a dormir ya que éste estimula el insomnio.

No tomar cafeína, alcohol o cualquier otro excitante en horas previas a dormir.

Buscar, informarse y probar con las técnicas de relajación que nos recomiende nuestro mejor médico de cabecera Dr. Google, poniendo en práctica, aquellas que se adapten mejor a nuestras necesidades y condiciones de vida.

(b)– El tratamiento preventivo dental va encaminado a concienciar al paciente, acerca del origen de los síntomas que padece, debidos al rechinar de dientes, a fin de evitar daños a futuro por el desgaste dentario que le puede conducir a tener que realizarse un tratamiento rehabilitador, si no toma las medidas oportunas.

En mi opinión, una de las medida preventivas mas importantes para evitar el desgaste dentario, de la que apenas he encontrado referencias en la literatura mundial, sería la exodoncia de los cordales que al realizarla en gran número de mis pacientes bruxistas, me comentan como han mejorado su sensación de apretar al levantarse por las mañanas.

Los cordales son en muchas ocasiones el origen de contactos en NT, que por su malposición provocan la desaparición de la guía canina y anterior en muchos casos. Esos contactos anómalos son para mí extremadamente nocivos para la perpetuación del bruxismo y como medida preventiva se la recomiendo a todos los bruxistas que acuden a mi consulta. No olvides este consejo y te alegrarás………….y cuando recomiendes esta terapia preventiva, hazla sobre los 4 cordales pues de lo contrario, los no extraídos se extruirán y acabarán dando problemas cariógenos en distal de los sietes por acumulo de alimento a dicho nivel.

Todo lo anterior, y el ver como los pacientes me comentan su mejoría tras la exodoncia de los cordales, es algo que me convence cada día más, acerca de la importancia de la teoría dental en el origen y fisiopatología del bruxismo.

2- Tratamiento Curativo encaminado fundamentalmente a la rehabilitación del desgaste dental producido por atrición que recordando lo dicho en el artículo 3 de esta decalogía ( art. 17 de este blog ), es el mecanismo principal causante de este deterioro, como consecuencia del roce por apretamiento o frotamiento entre los dientes, principal protagonista y causante del desgaste en el bruxismo.

Dependiendo del tiempo de evolución e intensidad de esta enfermedad, podemos distinguir tres grados de D. D. que por motivos didácticos los he hecho corresponder con otros tres grados de bruxismo de los que dependerá, el tipo de tratamiento a realizar.

Recordemos con un corta y pega, lo escrito en el mencionado artículo 17:

Grado I : Es el tipo de desgaste que observamos en casos de bruxismo incipiente, aparecen facetas de desgaste que afectan fundamentalmente a bordes de incisivos inferiores, cúspides de caninos, caras palatinas de incisivos superiores, vertientes mesiales internas de cúspides vestibulares de molares inferiores (VMICVI) y vertientes distales internas de cúspides palatinas de molares superiores (VDICPS), que dicho de otro modo son aquellos puntos que deberemos retocar en un ajuste oclusal, a la hora de realizarlo, para eliminar los contactos en no trabajo, como magistralmente nos enseñó el Dr. Arne G. Lauritzen en su libro de “Análisis Oclusal “. Fin de la cita, como diría Don Mariano Rajoy Brey, Presidente del Gobierno de España.

Este tipo de desgaste es el mas difícil de detectar, aparece en el inicio del bruxismo, el paciente no suele ser consciente del problema, para mi es el signo patognomónico de esta enfermedad, como expliqué en el capítulo dedicado al “Estudio Funcional” que en mi opinión es la prueba complementaria imprescindible, para diagnosticar dicha patología.

El caso que muestro al margen, es un claro ejemplo de la importancia de la detección precoz de contactos en NT mediante un estudio en articulador en un Bruxista Grado I, que explica el desgaste de la cúspide del 13, al intentar eliminar dichos contactos durante el sueño.

Paciente de 21 año,contactos en NT, desgaste cúspide del 13, Bruxismo Grado I.

Lo verdaderamente difícil es saber diagnosticar el bruxismo cuando el enfermo tiene 16-20 años, desconoce que puede estar rechinando los dientes y apenas presenta signos o síntomas de hacerlo.

Detectar el bruxismo en estas primeras fases de desgaste, es la mejor forma de tratarlo y prevenir los grados II y III, en los que la destrucción dental puede ser tan severa, que el único tratamiento posible será una rehabilitación oral parcial o completa .

Mi secreto para descubrir y hacer un diagnóstico precoz en esos jóvenes bruxistas o prebruxistas, apoyándome en 36 años de experiencia, consiste en realizarle un estudio funcional a todo paciente sospechoso de padecer esta enfermedad.

Una vez diagnosticado a un paciente como Bruxismo Grado I, los protocolos y técnicas de tratamiento van a ser muy variadas, en relación al tipo de oclusión, al número de dientes afectados e incluso a condiciones particulares y sociales del paciente, pero podríamos resumirlas en tres:

1- Técnicas de ajuste oclusal.

2- Técnicas de rehabilitación protética de algunas piezas para restaurar la guía canina o anterior.

3- Técnicas de ortodoncia o cirugía ortognática para mejorar la oclusión.

Estos tres grupos de tratamientos pueden hacerse individuales o entremezclados, y persiguen conseguir una oclusión orgánica estable y funcionalmente correcta.

El estudio funcional aparte de darnos el diagnóstico, nos es de gran utilidad a la hora de realizar un ajuste oclusal que consiste como todos sabemos, en eliminar mediante tallado selectivo aquellas interferencias detectadas en dicho estudio.

No es mi intención analizar dichas técnicas ya que están explicadas y superclaras en múltiples tratados de oclusión, de los que os nombro y muestro dos libros que aún perteneciendo a distintas escuelas, han sido, son y siguen siendo para mi, libros de cabecera para todo aquel interesado en estos temas.

Si lo que deseáis es conocer lo último sobre esta parcela de la Oclusión, os recomiendo el libro de mi buen amigo y primer maestro, Vicente Jimenez López, titulado “Ajuste Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”.

Atlas de Análisis Oclusal Dr. Arne G. Lauritzen.

Dr. Vicente Jiménez López. “Análisis Oclusal en Implantes y Dientes Naturales”

En cuanto al encerado diagnóstico nos va a ser de gran utilidad, para indicarnos si es posible cambiar o suplementar las formas de algunos dientes a fin de restituir una función correcta.

A veces el desorden oclusal es tan grande que deberemos recomendar un tratamiento de ortodoncia o cirugía para conseguir una oclusión estable y correcta.

Una vez corregida la oclusión, procederemos a la confección y colocación de una placa de descarga, ya que en mi opinión el paciente puede mejorar sus síntomas, pero como casi con seguridad no habrá eliminado el estrés o la ansiedad que padece, podrá seguir bruxando y en este sentido la placa es el mejor tratamiento profiláctico que le podamos realizar. En revisiones periódicas valoraremos, dependiendo de la evolución del bruxismo, si el paciente puede o no dejar de utilizar dicho aditamento.

El artículo 9 de esta decalogía versara sobre la placa de descarga pero os adelanto algo con lo que no estoy nada de acuerdo en relación al tratamiento del bruxismo, que me consta se hace en muchas clínicas dentales y es que, ante un paciente bruxa, lo primero es colocarle una placa de descarga, que en mi opinión es la última terapia a realizar en un bruxista, siempre después de corregir y tratar la oclusión, nunca antes. En este sentido os digo:“ La Placa de Descarga no es el tratamiento del Bruxismo “, aunque ante algunas connotaciones sociales como explicaré en su momento, sí lo sea.

A continuación y para terminar este artículo, voy a mostrar una serie de casos clínicos que corroboren que todo lo escrito hasta aquí no sólo es filosofía, sino que es y constituye mi filosofía práctica, a la hora de encarar el tratamiento del Bruxismo Grado I.

Caso 1: Varón de 18 años, estudiante muy estresado, desgaste dental grado I generalizado, oclusión borde a borde, ausencia completa de guía canina y anterior, desconocedor de ser bruxista, con desgaste mas pronunciado en 36 con necrosis pulpar por trauma oclusal que endodoncié y rehabilité con corona de circonio monolítico y exodoncia de los 4 cordales, diagnóstico Bruxismo Grado I. Remitido a tratamiento de ortodoncia, donde se encuentra actualmente. Una vez terminado, precisará estudio funcional para comprobar la oclusión que de ser estable y funcionalmente correcta, terminará con colocación de placa de descarga tipo Michigan a modo de retenedor de ortodoncia en maxilar superior.

**Caso 1:** Varón 18 años Bruxismo Grado I.

Caso 2: Mujer de 24 años, opositora de profesión, estrés muy acusado, motivo de consulta un dolor que achacaba al diente 27 en el que le habían realizado diversas obturaciones, endodoncia y por último tallado de toda la cara oclusal, sin encontrar alivio.

A la exploración como más destacable, una falta de erupción en general pero sobre todo en sectores anteriores, agenesia de 45 y 25 (temporales 65 y 85 mantenidos) con alteración de la anatomía dental sobre todo en laterales y premolares superiores, dolor y contractura en todos los músculos implicados en la masticación y dolor en el 27 a la percusión.

El estudio en articulador muestra una boca totalmente afuncional, tanto en céntrica como excursiones laterales y protrusivas con desgastes dentales que corresponden a un caso de Bruxismo Grado I.

Todo lo anterior condujo a exodoncia de 38 incluido y tratamiento de ortodoncia durante 2 años, tras el cual volví a realizar estudio funcional que confirmó oclusión estable y correcta funcionalmente hablando. Como tratamiento periodontal y rehabilitador le realicé alargamiento coronario en sectores anteriores, corona de circonio monolítico en 27, coronas de disilicato de litio en 12 y 22 y para terminar placa de descarga tipo Michigan.

Caso 2 : Mujer 24 años Bruxismo GradoI, Exploración Clínica y Estudio Funcional.

Tratamiento de Ortodoncia, Dr. García Espejo.

Caso 2 terminado, dos coronas de disilicato de litio en 12 y 22.

Caso 3: Varón de 32 años, médico estresado de profesión, con oclusión aparentemente normal a la exploración pero consciente de apretar los dientes por la noche, y si lo dice es que lo es. Grado I de desgaste a la inspección que corroboro y diagnostico por el estudio funcional como Bruxismo Grado I. Este es un caso sencillo y difícil a la vez, que puede pasar desapercibido si no le realizamos un estudio en articulador que es totalmente imprescindible si queremos tratarle correctamente.

El estudio funcional nos da falta de guía canina y anterior bilateral con múltiples contactos en NT y desgastes importantes en caras oclusales de 16,17,26,27,37 y 47. El encerado diagnóstico de dichos dientes después de tallar la escayola, permite recuperar la guía canina y anterior, así cómo, eliminar los contactos en NT.

El tratamiento de elección consistió en rehabilitación de los 6 dientes mencionados con coronas de circonio monolítico y colocación de placa de descarga tipo Michigan.

Caso 3: Varón 32 años, Bruxismo Grado I.

Caso 4: Varón de 16 años, estudiante superestresado de profesión, motivo de consulta la colocación de un implante a nivel del 11 ( recomendado en varias clínicas ), perdido por traumatismo hace años, a fin de dejar el removible de acrílico que llevaba.

A la exploración, junto a una mala higiene, presentaba mordida abierta anterior, en mi opinión producida o agravada por el removible que provocaba presión lingual para mantenerlo en su sitio, fractura borde incisal del 12 y grandes torus linguales para la edad del paciente,así cómo, facetas de desgaste en premolares y molares.

Dado que a simple vista el espacio a cubrir por la falta del 11 era mayor que la anchura del 21, tuve siempre claro, que un implante no era el tratamiento de elección y correcto para este caso. Aunque pensé primero en tratamiento ortodóncico seguido de rehabilitación protética y dado que el paciente no quería ortodoncia, fue nuevamente el estudio funcional y el encerado quienes me condujeron al diagnóstico de Bruxismo Grado I y al tratamiento de elección.

El estudio funcional da la ausencia de guía canina y anterior bilateral e importantes contactos en NT en ambos lados.

El tratamiento consistió en exodoncia de los cuatro cordales, rehabilitación de la guía anterior y canina con prótesis fija de 7 piezas en circonio monolítico y placa de descarga tipo Michigan. Con este tratamiento conseguimos dar disclusión canina en lado izquierdo y de grupo en lado derecho, así cómo, cerrar la mordida abierta anterior, reponiendo con prótesis fija el 11, sin necesidad de poner un implante que en mi opinión no era lo indicado.

Caso 4 : Varón 16 años Bruxismo Grado I, Exploración Clínica y Estudio Funcional.

” No olvides nunca que nosotros no somos vendedores de tornillos, somos rehabilitadores o sanadores de dientes, que cuando está indicado, utilizamos unos tornillos llamados implantes dentales”.

De no entenderlo así, cosecharemos muchos casos de malpraxis como este, en el que a la hora de tratarlo, no se han tenido en cuenta los más mínimos principios de Rehabilitación Oral, Periodoncia u oclusión. Todos cometemos errores pero convendremos en que este no es el tratamiento del Bruxismo………..nadie merece esto.

Fin de la cita ……..P.L.Pérez Castro.

Consciente, conocedor y con la seguridad plena de que nuevamente me he vuelto a extender en este artículo más de la cuenta, aún con el propósito de intentarlo, me resulta totalmente imposible el hacerlo, porque son tantos los casos clínicos que podría mostrar y tantas las cosas que podría contar, anécdotas, recuerdos o detalles interesantes que asaltan mi mente, intentando fluir hasta las últimas falanges de mis dedos para plasmar en lo escrito mi filosofía, obtenida tras muchos años de profesión; os aseguro que me resulta casi imposible frenar dicho flujo de ideas que intentaré acumular en la carpeta de los recuerdos, a fin de no olvidarlas y poderlas contar en futuros artículos.

Para terminar este primer artículo del “ Tratamiento del Bruxismo “ y debido a que gran parte del mismo ha sido escrito en Málaga, mi segunda ciudad adoptiva, donde paso gran parte de mi vida y donde últimamente he permanecido más tiempo, debido a que mi hija Mili ha sido intervenida por el Dr. Manuel Díaz Samada por artroscopia de rodilla, es mi deseo dedicar este artículo al Hospital Vithas Parque San Antonio por su profesionalidad en atendernos, a la Dra. Macarena Mayorga, fisioterapeuta, por el cariño que presta a mi hija en la rehabilitación postoperatoria y por último al equipo de Imatde, con especial mención a los doctores Sebastián Bueno y Díaz Samada, por su buen quehacer médico y en reconocimiento a su esfuerzo por prestigiar la Traumatología Andaluza.

Reconocimiento y agradecimiento a la Medicina Andaluza.

Visitantes, blogueros y amantes de la Rehabilitación Oral, espero vuestros comentarios, opiniones y sugerencias, y os emplazo para la séptima entrega de la Decalogía “El Bruxismo como Enfermedad “, en la que abordaré el Tratamiento del Bruxismo Grado II como grado medio del desgaste dentario que dependiendo del número de dientes afectados, nos llevará a una rehabilitación oral parcial o completa.

Si has sido capaz de llegar hasta aquí y no te has aburrido, te propongo que escuches ” Reality ” del Dj belga Felix de Laet, Lost Frequencies, que con un gusto extraordinario acompañado de las voces de la belga Emma Lauwers y el cantautor holandés Janiek Devy, interpretan una canción que te puede estimular al comenzar el día o al terminar la jornada, mientras te relajas y recapacitas sobre lo leído.

No olvides nunca que: ” la mejor manera de aprender es enseñar “. Déjame un comentario sobre este artículo y aprenderemos juntos.

Si deseas conocernos mejor y saber a lo que nos dedicamos, consulta nuestra web https://clinicaodontologicaeltablero.es/ o nuestro Blog

Pedro Luis Pérez Castro

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