Ortodoncia versus Rehabilitación Oral en el adulto.

Abstract: En este artículo ” Colapso Posterior de Mordida” trato de analizar y actualizar aspectos generales y conceptos muy actuales y bastante personales, sobre esta enfermedad oclusal y crónica del adulto, cuya prevalencia e incidencia va in crescendo en nuestra sociedad, conforme mejoran los tratamientos periodontales y rehabilitadores que alargan la vida de nuestros dientes. Como en la mayoría de las enfermedades el mejor tratamiento radica en la Prevención, que de no realizarla a tiempo, puede conducir a un deterioro importante de todo el sistema estomatognático, cuya única terapia posible será una Rehabilitación Oral Completa, para restablecer una nueva DVO en armonía con una oclusión estable y funcional correcta.

“Artículo de opinión basado en mi experiencia clínica.”

Blogueros, seguidores, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho:

Este artículo junto al 33, 34 y 35 podríamos enmarcarlo dentro de lo que he dado en llamar “Ortodoncia versus Rehabilitación Oral en el adulto”, apartado en el que iré incluyendo patologías y casos clínicos de pacientes, que podían haberse solucionado con Ortodoncia, no quisieron hacerlo por considerar dichas técnicas demasiado incomodas para su edad, lo cual nos obliga a buscar tratamientos alternativos de Rehabilitación Oral Protética que solucionen el estado lamentable y muchas veces de urgencia que presentan.

Introducción y concepto del Colapso Posterior de Mordida.

Antes de abordar esta enfermedad desde un punto de vista clínico, diagnóstico o terapéutico, sería interesante recordar apartados como el recuerdo histórico y conceptual de esta patología, así como la fisiopatología, o clasificación y diagnóstico clínico y diferencial, que nos ayuden a la hora de abordar su tratamiento dentro de la Rehabilitación Oral.

El diagnóstico precoz y la eliminación de los posibles factores etiológicos al igual que en la mayoría de enfermedades, constituyen la mejor manera de tratarla que es la Prevención, que de no realizarla a tiempo, puede conducir a un deterioro importante de todo el sistema estomatognático, cuya única terapia será una Rehabilitación Oral Completa.

Definición y Recuerdo Histórico

En 1966 Ramfjord y Ash acuñaron el término “ Colapso de Mordida “ al referirse a esta patología. Posteriormente en 1968 Amsterdam y Abrams hacían referencia a este término como “ Colapso Posterior de Mordida “, causado por una disminución de la Dimensión Vertical de Oclusión DVO. Con posterioridad a estos autores, en 1975 Stern y Brayer propusieron el término de “Colapso de la Oclusión “ y la Academia de Prostodoncia en 1994 lo bautizó como “Sobremordida Posterior”.

El colapso posterior de mordida CPM es una enfermedad común en pacientes adultos, que puede acompañarse de enfermedad periodontal que dependiendo del grado de afectación y de la pérdida de soporte óseo, puede asociarse a un volcamiento o mesialización de los dientes posteriores con disminución de la DVO, pudiendo ir asociado o no, con una vestibulización y espaciamiento de los dientes anteriores EDA.

¿ Enfermedad o Síndrome ? Llegado a este punto y dado que en la literatura mundial al referirse a esta patología utiliza ambos términos, considero que sería interesante analizar si estamos ante uno u otro vocablo. Para mí el Colapso Posterior de Mordida es un Síndrome, y me explico ayudado de Wikipedia:

En medicina, un síndrome (del griego συνδρομή syndromé, ‘concurso’)​ es un cuadro clínico o un conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus propias características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos (datos semiológicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiología.

Todo síndrome es una entidad clínica que asigna un significado particular o general a las manifestaciones semiológicas que la componen. El síndrome es plurietiológico porque tales manifestaciones semiológicas pueden ser producidas por diversas causas. De este modo, es común diferenciar entre formas primarias y secundarias de un mismo síndrome. Las formas primarias corresponden a aquellos síndromes no relacionables con una etiología o enfermedad conocida, mientras que las formas secundarias son aquellos síndromes con etiología conocida o al menos vinculados clínicamente con otra enfermedad. Por ejemplo, el síndrome de Raynaud describe un trastorno vasomotor que afecta fundamentalmente a las manos y que puede aparecer como forma primaria/idiopática o asociado a numerosas causas como enfermedades autoinmunes, hematológicas, fármacos, etc.

Si bien por definición, síndrome y enfermedad son entidades clínicas con un marco conceptual diferente, hay situaciones en la patología que dificultan una correcta identificación de ciertos procesos en una categoría o en otra.

Una vez leído a Wikipedia, me reitero en que el CPM es para mí un síndrome, dado que su clínica viene dada por una serie de signos y síntomas que aparecen en distintas enfermedades, como analizaré a continuación.

Los Factores Etiológicos más frecuentes del Colapso Posterior de Mordida son los siguientes:

• Enfermedad periodontal en sus distintos grados, que en casos severos provoca un EDA.

• La no reposición de dientes extraídos que junto con la anterior suelen ser las causas más frecuentes y descritas en la literatura mundial.

-Más frecuente en braquicefalia

-Desgaste por atrición anormal de los dientes en bruxistas

-Alteración oclusal por caries, fractura o mala operatoria dental

-Maloclusiones como clases II-2 o mordidas abiertas anteriores no tratadas, que analizaré más adelante.

Las clases II-2 de Angle y las mordidas abiertas anteriores son los casos en los que he diagnosticado mas CPM de origen dental por bruxismo, relacionado a mi entender, con la alteración o ausencia de las guías anterior y canina respectivamente.

En las clases II-2, si no hay alteración del soporte óseo, existirá desgaste de caras oclusales de molares y premolares, así como caras palatinas de incisivos y caninos superiores y bordes incisales de inferiores. En caso de acompañarse de deterioro del soporte óseo por enfermedad periodontal, puede aparecer un EDA.

Este es otro caso de CPM en un paciente con clase II-2, con pérdida de DVO por ausencia de molares inferiores, desgaste grado II-III por bruxismo, sobre todo en bordes de incisivos, pero con EDA porque hay pérdida de soporte óseo importante por periodontitis grave. Los incisivos y caninos superiores no pueden soportar las fuerzas de los inferiores y se vestibulizan por tener mal soporte óseo.

DIAGNÓSTICO: CPM de origen dental y periodontal, bruxismo, periodontitis con EDA por enfermedad periodontal.

En clase II-1 de Angle , si hay buen soporte óseo, sólo existirá desgaste de bordes incisales pero no de caras palatinas de superiores.

En casos de Mordidas Abiertas Anteriores no tratadas, puede aparecer un CPM con pérdida de la DVO, por el desgaste de molares y premolares, como consecuencia de la ausencia de guía canina y anterior, que no conduce al cierre de la mordida, dado que dicho desgaste suele ser uniforme en ambas arcadas. La falta de función en estos pacientes les suele convertir en Bruxistas de larga evolución que acaban en una Rehabilitación Oral Completa, cuando la atrición se hace insoportable generalmente por hipersensibilidad dental. Dependiendo de la edad del paciente, existirá un mayor o menor desgaste de bordes incisales pero no de caras palatinas de superiores.

Existen otras patologías que suelen ir acompañadas de EDA, sin que exista CPM. Nos referimos a casos de hábitos como incompetencia de la musculatura labial, hábitos de empuje lingual, deglución atípica, bruxismo, onicofagia o morder objetos como lápices por ejemplo. Dicho de otro modo: El espaciamiento de dientes anteriores EDA, no es patognomónico del CPM y tendremos que tener en cuenta dichas patologías a la hora de hacer un Diagnóstico Diferencial en casos de posibles CPM.

La Fisiopatología del Colapso Posterior de Mordida parte de una oclusión inestable provocada por diversos motivos, que conduce a una disminución de la Dimensión Vertical de Oclusión, acompañada o no de periodontitis leve, moderada o severa, que dependiendo de su gravedad, puede provocar EDA, sin querer esto decir que siempre que exista un EDA deba estar acompañado de una CPM y viceversa.

El colapso posterior de mordida es una maloclusion crónica del adulto, en la que la pérdida gradual del soporte dental posterior, originado a su vez por una inadecuada inclinación axial de los dientes posteriores, un desgaste excesivo de los mismos o por una combinación de ambos factores que provocan, en caso de no ser corregidos a tiempo, una transmisión inadecuada de las fuerzas masticatorias, que a futuro producirán un deterioro importante de todo el complejo sistema estomatognático.

El secreto y la clave del éxito en Rehabilitación Oral radica en el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico, o lo que es igual: Sin el Estudio Funcional y el Encerado Diagnóstico jamás podrás obtener buenos resultados en Rehabilitación Oral, sobre todo si estamos hablando de casos complejos de difícil solución “…………….Esto es mío, no lo he copiado de nadie y lamentablemente no lo he visto escrito, reflejado o publicado en otros lugares, foros o escritos dedicados a esta especialidad, o por lo menos, transmitido con el rigor, severidad y disciplina con que yo lo hago.

Para mí dicho axioma es una premisa y una verdad tan irrefutable que debería darse por buena y ser utilizada y enseñada como punto de partida para mejorar el conocimiento científico en la Odontología y Prostodoncia moderna, utilicemos métodos tradicionales o virtuales de última generación.

Este es para mí uno de los lugares más importantes e imprescindibles en una Clínica Dental:

Los que me seguís, sabéis que aunque suelo dar importancia a la teoría, lo más importante para mí es la práctica, por dicho motivo y para terminar este artículo que constituye la primera parte dedicada a esta patología, el próximo artículo 37 será la segunda entrada en la que mostraré un caso completo de CPM, voy a exponer a continuación 4 casos clínicos de CPM que espero te sirvan de ayuda a la hora de encarar el Diagnóstico y Tratamiento de casos similares que se te puedan presentar.

CASO 1

CASO 2

Este es un caso de inicio de un CPM de origen dental, en el que se está produciendo un gran desgaste de molares por bruxismo, con ausencia de guía anterior y canina por la mordida abierta completa anterior que presenta, que nunca llegará a cerrarse, dado que el desgaste es uniforme en ambas arcadas. De no hacerse tratamiento, dada la juventud de la paciente ( 33 años ), en poco tiempo terminará con un deterioro importante de todo su sistema estomatognático, cada vez más difícil de solucionar. Fue tratada con una Rehabilitación Oral Parcial DE 16 piezas con Disilicato de Litio.

Este en mi opinión es un caso muy interesante, que al haber sido diagnosticado y tratado a tiempo, nos permite prevenir que es la mejor herramienta que tenemos los médicos, para tratar correctamente cualquier enfermedad.

Este caso lo puedes ver completo en el artículo 34 de este Blog y en el vídeo de nuestro canal de YouTube.

https://www.youtube.com/watch?v=Y8XLpa1TyQo

CASO 3

Mujer de 48 años de edad, Bruxista consciente día y noche, Clase II-2, con un Síndrome CPM a simple vista, Bruxista consciente día y noche, gran deterioro oclusal y ausencia de 14,15,16,26,36,37,46 y 47, enorme y llamativa extrusión de 17 y 27, con dolor por sobrecarga de toda la musculatura masticatoria y en ambas ATM a la palpación y apertura.

Diagnóstico Clínico: Bruxismo grado II, desgaste por atrición grado II con Síndrome CPM de origen Dental, dado que existe buen soporte óseo, originado por movimientos de dientes posteriores al no haberse reemplazado en su momento las piezas extraídas con ausencia de Esparcimiento de Dientes Anteriores EDA.
Todo esto deberemos confirmarlo en el Estudio Funcional y Encerado Diagnóstico que serán las siguientes pruebas complementarias.

Dejo este caso aquí, ya que será objeto del próximo artículo 37, segunda parte dedicada al CPM, en el que expongo cómo realicé una ROC para obtener una restitución de la funcionalidad y estética severamente deterioradas.

CASO 4

Precisamente el próximo caso que presento, que mantengo actualmente en tratamiento, es de otra paciente de 55 años de edad con mordida abierta anterior, no tratada en su momento, en el que el estudio funcional y encerado oclusal me indican, que el único tratamiento posible estético y funcional es una Rehabilitación Oral Completa………..Ya te lo mostraré cuando lo termine.

Os puedo asegurar a todos los que me leéis, que cuando empecé este encerado, jamás pensé llegar a estos resultados, de descruzar la mordida posterior en ambos lados, sobre todo en el derecho y conseguir algo más de un borde a borde en incisivos, recuperando la guía anterior y canina, con lo cual probablemente había recuperado la DVO del paciente.

“Por esto y nuevamente, aunque pueda resultar pesado, mando mi mensaje de siempre, dirigido especialmente, a todos los que empiezan en este apasionante mundo de la Rehabilitación Oral, os animo a que os llenéis las manos de escayola, cera y os manchéis de papel de articular: Os prometo y garantizo, que dicho trabajo se convertirá con los años en uno de vuestros mejores maestros.

Y un “nuevo consejo Navideño”: Hacer fotos o vídeos de todos vuestros trabajos, siempre os servirán para demostrar vuestra buena praxis, son un testigo vivo del como llegó el caso, lo que hicisteis por él y el resultado final.”

P.L.Pérez Castro

Blogueros, seguidores, amigos y amantes de la excelencia y lo bien hecho: Nos acercamos al final del artículo 36, os adelanto que el próximo versará sobre una de ROC en un caso clínico de CPM que será el primero del año 2020, al que sin remedio caminamos con el deseo de que todos los Españoles de bien, junto a los políticos constitucionalistas honrados, podamos apartar de nuestras vidas a tanto indeseable, ignorante, vago y envidioso que intentan acabar con este maravilloso Pais, con esta sorprendente Tierra, con esta fascinante Patria, con este grandioso Reino, con esta magnífica Nación, con este bello territorio que es MI ESPAÑA.